A MOLDOVAI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI Minisztériuma - PDF Ingyenes letöltés
A MOLDOVAI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA ORVOSI ÉS GYÓGYSZERÉSZETI EGYETEM Nicolae Testemitanu Mint kézirat UDC: 616.853-053.2-07-08 kalcium-CORNELIA A DIAGNOSZTIKAI ÉS TERAPEUTIKAI JELLEMZŐK Klinikai diagnosztika. tudományos koordinátor: Tudományos tanácsadó: Szerző: Iliciuc Ion, az orvosi tudományok doktora, Revenco Ninel egyetemi tanár, az orvosi tudományok doktora, egyetemi tanár Calcîi Cornelia CHIȘINĂU, 2015
4. EPIDEMIOLÓGIA ÉS MÓDSZEREK A BETEGSÉG FEJLŐDÉSÉNEK ÉS AZ EPILEPSZIA FARMAKOSZTISTÁNAK ELŐREJELZÉSÉNEK GYERMEKEKBEN. 77 4.1. A gyermekek epilepsziájának előfordulása és prevalenciájának értékelésének eredményei a Moldovai Köztársaságban77 4.2. A kisgyermekek epilepsziájának kialakulásában szerepet játszó előfeltételek és tényezők mintázata. 86 4.3. Módszerek az epilepszia kialakulásának kockázatának előrejelzésére gyermekeknél. 97 4.4. Prediktív tényezők a gyógyszerrezisztens epilepszia korai felismerésére kisgyermekeknél. 100 4.5. Következtetések a 4. fejezetben. 106 ÁLTALÁNOS KÖVETKEZTETÉSEK ÉS AJÁNLÁSOK. 108 BIBLIOGRAPHY. 110 1. függelék A gyermek neurológiai vizsgálata Amiel Tison és Gosselin. 125 2. Függelék A neurológiai vizsgálat eredményei Amiel-Tison után. 133 3. melléklet. Ac apl értékek a vizsgálati és kontroll tételekben. 135 4. melléklet. NSE értékek a vizsgálati és kontroll csoportokban. 137 5. függelék. Denveri személyes engedély a teszt használatára. 139 6. függelék Gyermekek tesztelése Denver után II. 140 7. melléklet Az innovációk tudományos-didaktikai folyamatban történő megvalósításának aktusai. 142 8. függelék: Innovátor tanúsítványok. 145 9. melléklet. A gyakorlati tevékenység végrehajtási aktusai. 148 A FELELŐSSÉG FELTÉTELEZÉSÉNEK NYILATKOZATA. 155 A SZERZŐ önéletrajza. 156 4
A RÖVIDÍTÉSEK FELSOROLÁSA γ-amino-vajsav GluR- glutamát receptor Ig - immunglobulin II - konfidencia intervallum ILAE - Az Epilepszia elleni Nemzetközi Liga IMSP IMC - Közegészségügyi Intézet Anya és Gyermek Intézete CSF - cerebrospinalis folyadék szisztémás lupus erythematosus LTG nyelv (Denver) PS- szociális személyes szféra (Denver) PCI- infantiilis agyi bénulás MRI- mágneses rezonancia képalkotás ROT- osteotendinous reflexek RP jelentés l CT-komputertomográfia TORCH- intrauterin fertőzések (mások toxoplazmózis (szifilisz, bárányhimlő, mumpsz, parvovírus, HIV), rubeola, citomegalovírus, herpes simplex) 8
előrejelző a betegség kialakulására konkrét példák alapján. A gyógyszerrezisztenciát elemzik, és néhány prediktív tényezőt vezetnek a fejlődéséhez, amelyek közül a legfontosabbat a logisztikai regressziós módszer választja ki. A vizsgálati eredmények gyakorlati alkalmazhatósága a kifejlesztett prediktív modellben rejlik, amely lehetővé teszi a betegség kialakulásának valószínűségének és a gyógyszerrezisztenciára való hajlam felmérését. Kulcsszavak: epilepszia, antifoszfolipid antitestek, specifikus neuronális enoláz, prediktív tényezők. 16.
Ábra. 1. 1. A szuppressziós robbanások EEG-specifikus mintázata Az infantilis görcsök (West-szindróma) a csecsemőre jellemző, a West által leírt rohamok, amelyek mentális retardációval és paroxizmális EEG-rendellenességekkel társulnak, és amelyek legfeljebb egy jellegzetes képet eredményeznek, az úgynevezett hypsarhythmia-t. az irodalomban különböző neveken ismerik: EMIH (infantilis myoclonic encephalopathia hypsarhythmia); West-szindróma (a betegséget 1891-ben leíró angol orvos neve után); hajlítógörcsök; Blitz-Nick-Salaam-Krampfe szindróma). a legtöbb esetben a mögöttes agyi elváltozások kifejezése, akár diffúz encephalopathiában, akár progresszív vagy nem progresszív fokális agyi elváltozásokban. A betegség egy másik formája a kriptogén infantiilis görcs. Ebben az esetben a betegek nyilvánvaló kezdeti fejlődést mutatnak. nincs kimutatható ok, nincs CT-vizsgálat és MRI-rendellenesség, de az evolúció kedvezőtlen. amelyet az idiopátiás West-szindróma (SWI) képvisel: a csecsemőknél infantilis görcsök vannak, a mentális és motoros evolúció kedvező [192, 162, 135]. Ábra. 1. 2. hypsarhythmia esetén specifikus EEG-minta 27
ehhez a tanulmányhoz aláírták a hozzájárulás nyilatkozatát a kutatásban való önkéntes részvételről, azzal a lehetőséggel, hogy feltétel nélkül bármikor elhagyják azt. Gyermekek (n = 216) Alapcsoport: (n = 108) epilepsziában szenvedő gyermekek Kérdező kontrollcsoport: (n = 108) gyermekek egészséges EEG-t kondicionáltak (n = 108) (n = 82) CT és agyi MRI = 98) Denver II teszt, Amiel-Tison neurológiai vizsgálat Neusonography NSE és Ac apl értékelés (n = 108) Statisztikai adatok elemzése A klinikai megnyilvánulásban szerepet játszó előfeltételek és tényezők értékelése, a klinikai-evolúciós jellemzők és a paraclinical vizsgálatok eredményeinek értékelése Epilepsziás gyermekek gyógyszerrezisztencia (n = 34) II. szakasz Gyógyszeres kontrollált epilepsziában szenvedő gyermekek (n = 74) Az antiepileptikumokkal szembeni gyógyszerrezisztencia kialakulásának prediktív tényezőinek kiemelése és a statisztikai adatfeldolgozás. 2. 1. Tanulmányterv 45
Ábra. 3. 3. A parciális rohamok klinikai megnyilvánulásainak gyakorisága (%). A tapasztalt motoros jelenségek közül az egyik (az egyik végtag (11,3%), a két végtag (7,5%), a test egy része (16,9%) arc (9,4%)) dominált. A vegetatív jelenségek közül említést tettek: mydriasis (1,8%), sápadtság (1,8%), apnoe (3,7%), tachypnea (3,7%). Az automatizmusokat szívási jelenségek (5,6%), nyelés (3,7%), rágás (5,6%) jellemezték (3.3. Táblázat). 3. táblázat: 3. Az I. csoportba tartozó gyermekek részleges hozzáférésének klinikai megnyilvánulásai (absz.,%) Klinikai megnyilvánulások Abs. P ± ES% 1. Motoros jelenségek (tónusos vagy klónikus) Arc Egyik kar mindkét kar A test része 24 5 6 4 9 45,3 9,4 ± 4,02 11,3 ± 4,35 7,5 ± 3, 63 17,0 ± 5,16 2. Dekoratív jelenségek 15 28,3 ± 6,19 3. Vegetatív jelenségek Mydriasis Pallor Apnoe Tachypnea 4.Automatikus javaslat Fecskefalórágás 6 1 1 2 2 8 3 2 3 11,3 1,9 ± 1,87 1,9 ± 1,87 3,8 ± 2,62 3,8 ± 2,62 15,1 5,7 ± 3,17 3,8 ± 2,62 5,7 ± 3,17 Gyermekeknél tanulmányunkból a görcsök gyakoriságának elemzését végeztük. A gyakoriság szerint a rohamokat havi, heti, napi és görcsrohamokra osztották, amelyeket a vizsgálat során nem ismételtek meg. Meg kell jegyezni, hogy a leggyakoribbak voltak a heti rohamok (hetente többször megismételve), amelyeket 41 gyermeknél 58 határoztak meg
életkor (a szökőkutak átmenete, átmeneti reflexek, a koponya kerületének méretei, habarcs és bizonyos korosztályokra jellemző verbális szerzések). A 3.4. csak a gyermekek neurológiai vizsgálatának legfontosabb tereptárgyait foglalják össze. 3.4. Táblázat Az objektív neurológiai vizsgálat eredményei I. tétel II. Tétel absz. P ± ES% absz. P ± ES% RS 95% CI A koponyaidegek változásai Igen 38 35,2 ± 4,6 5 4,6 ± 2,02 11,2 7,280–15,120 Nem 70 64,8 ± 4,6 103 95,4 ± 2,02 Normotonus izomtónus 56 51,8 ± 4,8 98 90,7 ± 2,78 0,11 0,071-0,1485 Hypertonus 38 35,1 ± 4,5-0,0 Hipotonus 14 12,9 ± 3, 2 10 9,3 ± 2,79 1,5 0,949-2,025 Osteotendinos reflexek Normoreflexió 63 58,3 ± 4,7 100 92,6 ± 2,62 0,11 0,073-0,1444 Hyperreflexió 29 26,8 ± 4 .26 3 2,8 ± 1,59 12,8 8,497–17,408 Hyporeflexió 16 14,8 ± 3,4 5 4,6 ± 2,02 3,6 2,3645–4,824 A kisagyi jelek jelen vannak 7 6,4 ± 2 .3-0,0 Nincs 101 93,5 ± 2,3 108 100,0 ± 0,0 - Verbális kognitív deficit (L + PS) jelenléte 46 42,6 ± 4,8 2 1,9 ± 1,31 39 .3 25 952-52 662 Motoros hiány jelenléte (GM + MFA) 40 37 ± 4,6 1 0,9 ± 0,91 62,9 41 541-84 286 Kombinált hiány jelenléte 31 28,7 ± 4,3 1 0,9 ± 0, 91 43,1 28 431-57 745 A vizsgálatba bevont gyermekek közül 38-nál (35,2 4,6%) meghatározták az agyidegek változását. A kontroll csoportban csak 5 gyermeknél (4,6 2,2), p 0,05) találtak változásokat (3.5. Táblázat). 66
A fent bemutatott adatok elemzésével megemlíthetjük az Ac apl prevalenciáját és a rohamok gyakoriságát (3.11. Ábra). ábra közötti kölcsönös függőség. 3. 11. A válságok gyakorisága és az Ac apl megnövekedett titerei közötti összefüggés. Egy másik szempont, amely érdekelt minket, a görcsrohamok megjelenési kora és az Ac apl jelenléte közötti összefüggés elemzése volt (3.7. Táblázat). 3.7. Táblázat Összefüggés a rohamok megjelenési kora és az Ac apl kritériumának megnövekedett titere között A rohamok megjelenésének kora Abs. P ES% Ac apl + absz., (%) Coef. r xy korrelációjának alakulása Konvulziók kezdete 12 hónap 5 (4,6 1,82) ** átlagos korreláció *** gyenge korreláció 10 (26,3) + 0,6 ** 2 (15,3) + 0,32 ** 3 (13,0) +0,45 ** 2 (6,8) + 0,59 ** 0 (0,0) +0,18 *** A fenti adatok elemzésével meghatároztuk az átlagos összefüggést (r xy = + 0,6) az újszülöttkori rohamok megjelenése között (38 gyermek) valamint az Ac apl megnövekedett részesedésének kimutatása (26,3%). 2 gyermeknél (15,3%), akiknél a rohamok 1-3 hónap között jelentkeztek, meghatározták az Ac apl szérumban megnövekedett titerét, amelyek átlagos korrelációt mutatnak e jelenségek között (r xy = + 0,32). 68
A 3-6 hónapos rohamok kezdetét mutató gyermekek csoportjában (23 gyermek) 3 esetben találtak megnövekedett Ac apl értékeket (13%), a korrelációs együttható: r xy = + 0,45, ami átlagos jelenséget mutat e jelenségek között. Azoknál a gyermekeknél, akiknek rohama 6-12 hónap között jelentkezik (29 gyermek), 2 esetben határozták meg az Ac apl megnövekedett titerét (6,8%), ami arra utal, hogy átlagos összefüggés van a jelenségek között (r xy = + 0,59). A 12 hónapos rohamokkal kezdődő gyermekek csoportjában (5 gyermek) nem számoltak be az Ac apl emelkedett értékéről (3.12. Ábra). Ábra. 3. 12. A hozzáférések megjelenési kora és az Ac apl jelenléte közötti összefüggés. A vizsgálat egy másik aspektusa az ezen antitestek jelenléte és a hiány neuropszichés és motoros fejlődésben való összefüggése közötti kapcsolatot szolgálta (3.8. Táblázat). 3.8. Táblázat Az összefüggés az epilepsziához társuló pszichomotoros hiány és az Ac apl Deficit Abs megnövekedett titerei között. P ES% Ac apl + (%) Coef. kombinált korreláció 31 (28,7 ± 4,3) r xy 14 (45,1) + 0,76 * Kognitív és verbális 46 (42,6 ± 4,8) Motor 40 (37 ± 4,6) * erős korreláció 9 (19,5) + 0,54 ** 5 (12,5) + 0,48 ** ** átlagos korreláció 5 esetben az epilepsziához társuló motorhiány (40 gyermek) magas Ac apiter titerrel járt (35,7%), korrelációs együtthatóval: r xy +0,48, ami a jelenségek közötti átlagos korrelációra utal (3.13. ábra). 69
némi változást tapasztalhat a rohamokban a gyermekeknél. Ennek az enzimnek a normális értéke 0-12 ng/ml között mozog. A vizsgált csoportban 35 esetben (32,4 4,50%), a kontrollcsoportban csak 6 esetben (5,6 2,21%) emelkedett NSE koncentráció (több mint 12 ng/ml) (p 0,05 χ 2) = 10,9; gl = 2; p> 0,01 12-20 ng/ml közötti (kissé megnövekedett) NSE értékeket 7 gyermeknél (13,2 4,65%) észleltek, 5 gyermeknél részleges rohamok voltak (11,6 4, 88%) generalizált rohamokkal és 6 gyermeknél (50,0 14,43%) polimorf rohamokkal (χ 2 = 0,217; gl = 2; p> 0,05) NSE értékek 20-30 ng/ml közötti határokkal (mérsékelten emelkedtek) ) 5 parciális rohamban szenvedő gyermeknél (9,4 4,02%), 10 generalizált rohamban szenvedő gyermeknél (23,3 6,45%) és 6 gyermeknél (50,0 14,43%) polimorf rohamot észleltek (χ 2 = 10,9; gl = 2; p> 0,01) (3.9. táblázat) 71.
(3.10. Táblázat). Az egyik cél a rohamok gyakorisága és az NSE szint közötti kapcsolat felmérése volt. 3.10. Táblázat. Korreláció a rohamok gyakorisága és a megnövekedett NSE szint Abs gyakorisága között. P ES% naponta 30 (27,7 4,31) hetente 41 (37,9 4,67) havonta 16 (14,8 3,42) Nem ismétlődik 21 (19,4 3,81) ** átlagos korreláció Cím arány Coef. NSE emelkedett, absz. Korreláció, (%) r xy 15 (50,0) + 0,43 ** 13 (31,7) + 0,49 ** 4 (25,0) +0,29 *** 3 (14,2) +0,31 *** * ** a napi gyakoriságú rohamot szenvedő 30 gyermek rossz korrelációja miatt 15 esetben emeltek megnövekedett NSE titereket (50%), ezek átlagos korrelációját (r xy +0,43) figyelték meg. A heti hozzáférés 41 esetben 13 gyermeknél emelkedett az NSE értéke (31,7%), ami egy átlagos közvetlen összefüggés volt (r xy +0,49). Havi gyakoriságú rohammal küzdő 16 gyermeknél 4 esetben (25%) határozták meg a megnövekedett NSE-titereket, és gyenge korrelációt figyeltek meg e jelenségek között (r xy +0,29). A 21 gyermek közül, akiknél a rohamok nem ismétlődtek, 3 esetben határozták meg a megnövekedett titereket (14,2%), közöttük gyenge korreláció mellett (r xy +0,31) (3.14. Ábra). Ábra. 3. 14. Összefüggés az NSE-értékek és a rohamok gyakorisága között. 72
3.11). A vizsgálat egyik célja a megjelenés kora és az NSE jelenléte közötti kapcsolat volt (3.11. Táblázat. Az epilepsziás rohamok megjelenési kora és a titerek közötti összefüggés NSE-vel nőtt) A rohamok kezdetének életkora p ± es% korreláció r xy 12 hónap 5 (4,6 ± 1,82) 1 (25) +0,12 *** ** átlagos korreláció, *** gyenge korreláció Újszülöttkori rohamok megjelenése, 38 gyermeknél (35 2 ± 4,59%) 14 esetben az NSE titer növekedésével járt (36,8%), meghatározva az átlagos korrelációt (r xy +0,44) az újszülöttkori életkor és az emelkedett NSE titer között A rohamok 1-3 hónapos korban történő megjelenése (13 gyermek) esetében 4 esetben (30,7%) figyeltek meg megnövekedett NSE titereket, gyenge korrelációs index mellett: r xy +0,18 (3.15. Ábra) 3. ábra. 15. Az összefüggés az epilepsziás rohamok megjelenési kora és az NSE megemelkedett szintje között A rohamok 3-6 hónapos (23 gyermek) megjelenését 8 esetben emelkedett NSE-szint kísérte (34,7% ) gyenge korrelációt mutatva e jelenségek között (r xy +0,28). 73.
Nincsenek előfeltételek és tényezők 17. Születési súly 2501-3500 18. Apgar-pontszám 6 7p 19. A terhesség alakulása más patológiákkal 20. 2. terhességből született gyermekek 21. 3. terhességből született gyermekek és> 22. születési súly 3501- 4000 L 1 n 1 = 108 L 0 n 0 = 108 RP 95% IÎ RA% 68 63 1,20 0,7029 2,0977 17,4 38 37 1,04 0,5949 1,8242 22 23 0,95 0,4902 1,8235 38 40 0,92 0,5296 1,6083 11 19 0,53 0,2396 1,1779 23 38 0,49 0,2717 0,9144 Jelentéktelen A fentieket lezárva azt tapasztaljuk, hogy az epilepszia kisgyermekekben betöltött szerepének tényezői és előfeltételei a következők: II. Fokozatú EHIP, posztnatális CNS fertőzések, a terhesség fejlődése HA-val, lázas rohamok, alacsony születési súly (1501 2500 gr.), a görcsök örökletes kollaterális anamnézise (2.12. ábra). Ábra. 4.12. A legfontosabb anamnéziás tényezők rangsorolása (PR szerint) 96
gyermekek (29,4 ± 7,81%). A kábítószer-kontrollált epilepszia csoportjában részleges rohamokat figyeltek meg a gyermekek 45,9 ± 5,79% -ában (p> 0,05), generalizált rohamokat - 33 (44,6 ± 5,78%) esetben (p 0,05). Tehát feltételezhetjük, hogy az örökletes hajlam növeli a betegség kialakulásának valószínűségét, a gyógyszerrezisztencia azonban nem [189]. A kezeléssel szemben rezisztens epilepsziában szenvedő gyermekek csoportjában 10 gyermeknél (29,4 ± 7,81%) észleltek lázgörcsöt. A gyógyszer által kontrollált epilepsziában szenvedő gyermekek csoportjában 12,2 ± 3,80% -os gyakoriságot figyeltek meg (p 0,05 1,7 0,74-3,82 Polimorf rohamok 3,06-10 29,4 ± 7,81 % 2 2,7 ± 1,89% p 0,05 3,0 23 67,6 ± 8,02% 12 16,2 ± 4,28% p 0,05 lázgörcs az anamnézisben 0,006 0,0489 0,008 0, 0698 0,127 p> 0,05 status epilepticus kezdetekor -0,022 0,0479-0,030 0,0662-0,466 p> 0,05 generalizált rohamok -0,030 0,0588-0,029 0,0576-0,518 p> 0,05 parciális rohamok - 0,016 0,0639-0,014 0,0593-0,251 p> 0,05 polimorf görcsök 0,027 0,0620 0,040 0,0916 0,441 p> 0,05 strukturális-metabolikus etilológia 0,317 0,0608 0,303 0,0582 5,221 p 0,05 NSE 0,073 0,0556 0,072 0,0552 1,312 p> 0,05 Ac apl 0,263 0,0527 0,042 0,0375 0,526 p> 0,05 * statisztikai szignifikancia prediktív tényezők tp 105
Sál D 2 vagy 3 0 2 vagy 3 0 2 vagy 3 2 vagy 3 1 2 1 2 1 2 NR * X NR * X NR * 2 S 2 vagy 3 0 2 vagy 3 0 2 vagy 3 2 vagy 3 1 2 1 2 1 2 NR * x NR * X NR * 2 alsó végtagok S +> 110 0> 110 0> 110 0 D 80-1 80-1 80-1 100 100 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90- 1 90-1 100 110 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90-1 90-1 110 110 100 110 2> 110 2> 110 2 S 110 2> 110 2> 110 2 D azonos 0 azonos 0 azonos 0 Phase Str 1 Phase Str 1 Phase Str 1 Tonic Str 2 Tonic Str 2 Tonic Str 2 S Identical 0 Identical 0 Identical 0 Phasic Str 1 Phasic Str 1 Phasic Str 1 Tonic Str 2 2 Tonic Str 2 Tonic Str 2 A jobb vagy bal oldali test összehasonlítása, normál tartományon belül is Összehasonlítható 0 0 0 Jobb tónusú 1 1 1 Bal tónusú 1 1 1 NR nem áll ellen Passzív izomtónus (folytatás) Testtengely IV. vizsga (10-12 hónap) 130 V vizsga (13-18 hónap) ) VI. Vizsga (18–24 hónap) 1 1 1 Korlátlan (rongybaba) 2 2 2 A Flexia görbék összehasonlítása> hosszabbítás 0 0 0