A műtéti kezelés nem javallt a váll északi német ragasztó kapszulitiszénél
Szőrszálhasogatás
Egy 50 éves beteg egy klinikán mutatkozott be, és a jobb vállízületének hat-nyolc hete tartó fájdalmára panaszkodott. A vizsgálat során korlátozott mozgást mutattak be, legfeljebb 60 fokos elrablási képességgel. A kötény és a nyak fogása nem volt kimutatható. A jobb vállízület röntgensugarai két síkon felvetették a szubrakromális tér szűkülésének gyanúját. A jobb karot kötésben rögzítették, fájdalomcsillapító gyógyszert írtak fel és MRI vizsgálatot rendeztek.
Ez néhány nappal később megtörtént. Az eredmények azt mutatták, hogy a burbritis a subracromialis térben, valamint tendencia a supraspinatus és subscapularis inak inszerciós területén. Az infraglenoid ízületi kapszula jelének növekedése miatt felmerült a tapadó capsulitis gyanúja. A szubkromiális tér szűkülését nem említették, az akromiont 1. típusnak írták le.
Az MRI-vizsgálat után egy héttel tartott újrabemutatón jelentős fájdalmat korlátozó mozgást panaszkodott, folyamatos korlátozott, legfeljebb 60 fokos elrablással, valamint egy kötény és nyak markolattal, amely nem volt kimutatható. Mivel a helyi infiltrációs terápia sikertelen volt, és a beteg meglehetősen vonakodott a konzervatív terápiától, artroszkópos műtétet javasoltak a szubkromiális tér átdolgozásával.
Az egy héttel későbbi műtét során feltűnő intraartikuláris leletet találtak. A szubrakromiás teret burseektomizálták és kibővítették akromoplasztikával és a coracoacromialis szalag elvágásával.
A további folyamat során azonban a fájdalom továbbra is fennállt, és a jobb vállízület mobilitása korlátozott volt. A tartós fájdalom és a mozgáskorlátozottság miatt a beteget ismét kórházba vitték, és újabb artroszkópos műtéten esett át, a jobb oldali posztoperatív fagyott váll diagnózisával. Ezt ismét burzektomizálták, és az akromoplasztikát átdolgozták.
A tünetek nem javultak a további folyamat során. Két és fél hónappal a műtét után a beteg vállközpontba került. A kezelőorvos megállapította, hogy a jobb vállízület mobilitása korlátozott, és elsődleges merev vállát feltételezte a tapadó capsulitis miatt. Helyi érzéstelenítővel és kortikoszteroiddal végzett intraartikuláris injekció után a fájdalom azonnal csökkent. A pácienst egy-két évig tartó betegség időtartamával tanácsolták ellátni, és a további kezeléshez fájdalomterapeuta konzultációját javasolták. A testedzést két-három hónap múlva kell elkezdeni.
Panasz az orvosi intézkedésekről
Az első műtét után még mindig súlyos fájdalom volt a jobb vállízületben. Hat hét elteltével egy második műtétet hajtottak végre ugyanazon a vállízületen. Ez a művelet sem vezetett javuláshoz. A fizioterápiát tizenkét kezelés után abba kellett volna hagyni a súlyos fájdalom miatt.
Véleménykórház
A jogsértés vádjára válaszolva azt válaszolták, hogy az impingens szindróma klasszikus képe akkor volt jelen, amikor a beteget bemutatták a műtéti konzultáció során. Ezért megbeszélték a műtétet, és elvégeztek egy akromoplasztikát és bursectomia lege artis-t. Ezenkívül súlyos fájdalom, néha nyugalmi állapotban is jelentkezett volna, a mozgás további kifejezett korlátozásával. A második műtét után is panaszok jelentkeztek a fájdalom és a mozgáskorlátozás miatt. Kialakult a capsulitis klinikai képe.
Értékelés
A választottbírói testület által megbízott szakértő azon a véleményen volt, hogy jelen esetben az elsődleges diagnózisban megállapított mobilitás korlátozása inkább a primer tapadó capsulitis jelenlétét jelezte volna. Az MRI vizsgálat során azonban kimutatták a subacromialis bursitis jeleit, amely subacromialis impingement szindrómát okoz. Az ütközés diagnózisa nem volt száz százalékig biztos, de nagyon valószínű. Bár a szakértő rámutat, hogy nem végeztek speciális klinikai vizsgálatokat, amelyek impingement szindrómára utalhatnak, ezt nem szabad hibának értékelni.
Ha a mozgás még mindig korlátozott volt, további hat hét múlva indokolt volt az újbóli működésre utaló jelzés. Ezt a műveletet már elvégezték a jobb váll tapadó capsulitisének diagnosztizálása alatt. Az egyik pillanatban sem sikerült megbízhatóan bizonyítani a tapadó kapszulitist.
A választottbírói testület határozata
A választottbírói testület nem tudta jóváhagyni a véleményt a tévedés kérdésében, mivel a vélemény ellentmondó érveket tartalmazott ezzel kapcsolatban.
Jelen esetben az első vizsgálat során nem dokumentáltak teljes mozgástartományt, azonban akár 60 fokos elrablási képességgel, valamint a kötény és a nyak megfogásának lehetetlenségével egyértelmű jelek voltak a mozgás jelentős korlátozására. Az impingement szindróma jelenlétére utaló vizsgálatokat nem dokumentálták. A röntgenfelvételek széles szubkromiális teret és 1-es típusú akromiont mutattak, ami nagyon valószínűtlenné teszi az impingement szindróma diagnosztizálását. Az MRI-ben ismertetett rotációs mandzsetta inak kapcsolódási területének változásai alig haladják meg az életkornak megfelelő mértéket. Ezzel szemben az MRI felvételek az alsó ízületi mélyedés méretének jelentős csökkenését és a kapszula ezen a területen 4 milliméternél nagyobbra való megvastagodását mutatják. Ezek egyértelműen utalnak az elsődleges fagyott vállra a tapadó capsulitisben.
Ez egy olyan betegség, amely három fázisban fut és spontán gyógyuláshoz vezet egy-két éven belül. Minden műtéti beavatkozás ellenjavallt, különösen az első gyulladásos szakaszban, amely körülbelül fél évig tart, mivel ezek gyorsan megújuló fájdalmas merevséghez vezetnek. Ebben a szakaszban az előtérben a helyi vagy szisztémás kortikoszteroid alkalmazással végzett fájdalomterápia áll. A fizioterápiás gyakorlatok a betegség második szakaszában megkezdődhetnek, felismerhetők a fájdalom enyhe csökkenésével és tartós vállmerevséggel.
A jelen esetben egy műtétet rendkívül rövid, három hetes konzervatív kezelés és tizenegy hetes kórtörténet követett. Még egy impingement szindrómát is feltételezve, ez a megközelítés nem lenne indokolt. Ezért az artroszkópiát nem szabad a kezdetektől fogva ajánlani a betegnek. Ennek eredményeként nem lehet azt állítani, hogy a beteg artroszkópiát akart az ajánlás eredményeként: egyedül az orvos dönti el, hogy mely intézkedéseket javasolja. A beteg egyedül dönt arról, hogy mely jelzett intézkedéseket hajtják végre. Hat héttel később a második műtétet a ragasztókapszulitisz diagnosztizálásával hajtották végre. A műtét során azonban ismét csak az impingement szindróma esetén jelzett intézkedéseket hajtották végre. A második műtétre a ragasztó capsulitisben szenvedő elsődleges fagyott váll első gyulladásos szakaszában is sor került. Mindkét műveletet nem jelezték.
Egészségkárosodás
Szakmai orvosi kezeléssel a két műtét elmaradt volna, és a szakasznak megfelelő konzervatív terápiát hajtottak volna végre, amelynek során a betegség egy-két éven belül spontán gyógyul, szabad mozgással és tünetektől mentesen. A helytelen eljárás miatt két nem jelzett, fokozott panaszokkal járó műveletet hajtottak végre, mindegyiket posztoperatív módon. A helyes konzervatív kezelés körülbelül fél évvel késett.
Következtetés
Nem minden vállfájás a rotátor mandzsetta területén kialakuló patológiának köszönhető. A primer merev váll differenciáldiagnosztikája a tapadó capsulitis versus impingement szindrómában részletes előzményeken és egy olyan vizsgálaton alapul, amely megkülönbözteti a fájdalmas váll mobilitást és a fájdalmas merev vállat.