A pajzsmirigy diszfunkciójának megközelítése terhesség alatt
A pajzsmirigy diszfunkciójának kezelése terhesség alatt
Első közzététele: 2020. május 28
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Med.135.3.2020.3240
Absztrakt
A pajzsmirigy diszfunkciója a terhesség alatt gyakran előforduló rendellenesség, amelyet a fogantatás előtt diagnosztizálnak. A diagnózisának elsődleges gondja az anya-magzat szövődményeinek elkerülése, amelyek elkerülhetetlenek a pajzsmirigy működésének dekompenzációja esetén. Számos vita folyik a pajzsmirigy-rendellenességek terhesség alatti kezeléséről, különös tekintettel a pajzsmirigy-alulműködés korrekciójának küszöbértékének megállapítására és a pajzsmirigy-túlműködés esetén alkalmazott farmakológiai stratégiára. A legújabb tanulmányok becslése szerint a pajzsmirigy működésének célzott vizsgálata az ilyen patológia kialakulásának kockázatát kitevő csoportokban a terhes nőknél a hipotireózis kb. 40% -át kihagyta, ezért kezdeményezték az univerzális szűrés alkalmazását az állapot korai diagnosztizálásának megkönnyítése és azonnali terápiás viselkedés kialakítása.
Összegzés
A pajzsmirigy diszfunkció a terhesség egyik gyakori rendellenessége, amelyet leggyakrabban a fogantatás előtt diagnosztizálnak. A diagnózis elsődleges célja az anya-magzat szövődményeinek elkerülése, amelyek elkerülhetetlenül objektívvé válnak a pajzsmirigy működésének dekompenzációja esetén. Számos vita folyik a pajzsmirigy betegség terhesség alatti kezeléséről, különös tekintettel a pajzsmirigy alulműködés korrekciójának küszöbértékének megállapítására és a pajzsmirigy túlműködés esetén a farmakológiai stratégiára. A legújabb tanulmányok becslése szerint a pajzsmirigy működésének célzott vizsgálata veszélyeztetett csoportokban a terhes nőknél a hipotireózis kb. 40% -át kihagyta, ezért az univerzális szűrés alkalmazásának koncepciója ennek az állapotnak a korai diagnosztizálásának megkönnyítésére és a terápiás cselekvés kialakítására. gyors.
A terhesség jelentős hatással van a pajzsmirigyre és annak működésére. A mirigy nem megfelelő adaptációja a terhességi időszakra jellemző változásokhoz homeosztázisának kiegyensúlyozatlanságához és funkciójának részleges elvesztéséhez vezet. Számos tényező, például a pajzsmirigyhormonok megnövekedett plazma-titrálása a megnövekedett béta-HCG-vel, a jódveszteség a megnövekedett glomeruláris filtrációval, a transzplacentális jód eloszlásának zavara vagy a perifériás pajzsmirigyhormon-anyagcsere zavara vezet hypothyreosishoz korlátozott pajzsmirigy-tartalékban vagy jódhiányban szenvedő nőknél. (1) .
Tekintettel a TSH és az emberi koriongonadotropin béta-alegységének heterogenitására, az endogén pajzsmirigyhormon-termelés stimulálása utánozhatja a tirotoxikózis kialakulását. A szabad pajzsmirigyhormonok megnövekedett titerét a szérumban gyakran azonosítják terhes hyperemesisben szenvedő betegeknél, de nem igényel kezelést, tekintettel e biokémiai variációk korlátozott evolúciójára (2) .
Az anyai pajzsmirigyhormonoknak különleges szerepük van a magzat normális fejlődésében, tekintettel arra, hogy a magzati pajzsmirigy a terhesség 16. hetét követően kezdi meg a hormonszintézist, ezért az anyai pajzsmirigy diszfunkció káros hatással lehet a fogantatás termékére ( 3) .
Pajzsmirigy alulműködés és terhesség
A klinikai hipotireózist a T4 hormon szabad frakciójának alacsony értéke (fT4) és a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szérumkoncentrációjának növekedése határozza meg, amely a terhesség során az esetek 0,5% -ában található meg, míg a szubklinikai hypothyreosis (TSH) emelkedett, normális fT4) a terhesség 4-8% -ában fordul elő (4). Ennek az állapotnak a diagnózisát a TSH és az fT4 biokémiai vizsgálata igazolja. A terhes nőknél a pajzsmirigyfunkció vizsgálatának referencia intervallumai eltérnek a populáció többi részétől, csakúgy, mint a terhesség három trimesztere ugyanazon páciensnél. Tekintettel arra, hogy a terhesség első trimeszterében az átlagos TSH-szint alacsonyabb, mint a nem terhes nőknél, a terhesség minden trimeszterére vonatkozóan meghatározott intervallumok bevezetése ajánlott, hogy elkerülhető legyen ennek az állapotnak a hiányos diagnosztizálása (5) .
Számos szövődmény fordulhat elő klinikai hypothyreosis esetén. Ezek a koraszülés, az alacsony születési súly, a terhességi cukorbetegség, a terhesség okozta magas vérnyomás, a placenta rendellenességei, a magzati méhen belüli halál és a vetélés. A terhesség pajzsmirigyhormon-hiányának vizsgálatában, amelyben 25 000 terhes nő vett részt a terhesség második trimeszterében, Haddow és mtsai. kiemelte a terhességi hypothyreosis katasztrofális hatásait a magzatok neuropszichikus fejlődésére. A magas TSH-szintű anyáktól született gyermekek átlagos IQ-ja 7 ponttal alacsonyabb volt, mint azoknál az anyáknál, akiknél a terhesség alatt a TSH fiziológiai paraméterek voltak (p = 0,005) (3,5,6,13 ) .
A terhesség alatt elkülönített hypothyreosis az anya normális TSH értéke, ellentétben az 5. vagy 10. percentilis alatti fT4 szérumkoncentrációval. .
Számos tanulmány kiemeli azokat a megkerülhetetlen kockázatokat, amelyek a szubklinikai hypothyreosis megfelelő kezelésének hiányában merülhetnek fel. Ezért a klinikusoknak sürgősen meg kell kezdeniük a szintetikus pajzsmirigyhormon-kezelést ilyen körülmények között.
Pajzsmirigy alulműködő terhes nő esetén, aki pre-koncepciós helyettesítő terápiával rendelkezik, a levotiroxin dózisának kb.
A levotiroxin szükséges mennyisége az állapot etiológiájától is függ, nagyobb a műtéti úton kiváltott hypothyreosis vagy radioaktív jóddal történő abláció esetén.
Ha terhesség alatt felfedezik a pajzsmirigyhormonok hiányát, akkor a következő adag levotiroxint ajánlott kezdeni:
1,20 µg/kg/nap szubklinikai hypothyreosis esetén, TSH értékek ≤4,2 mU/l
1,42 µg/kg/nap szubklinikai hypothyreosis esetén, TSH értékek 4,2 és 10 mU/l között
2,33 µg/kg/nap klinikai hypothyreosis esetén.
A terhes nő háziorvosi hivatalba történő regisztrációja egy sor teszt elvégzésének ajánlását is magában foglalja, amelyek között a pajzsmirigy működésének szűréséhez szükségesek: fT4 és TSH +/- anti-TPO tű.
Az első trimeszterben legalább 4-6 hétig, majd egyszer/negyedévente újra kell értékelni a TSH értékeket, és a TSH csökkentése érdekében a levotiroxin adagját módosítani kell (5). .
A pozitív anti-TPO antitestekkel rendelkező euthyroid terhességeket monitorozni kell a pajzsmirigy alulműködés szempontjából, és értékelni kell a terhesség első felének 4. hetében, és legalább egyszer a terhesség 26. és 32. hete között (7). .
Szülés után a levothyroxin adagját a prekoncepció értékéhez kell igazítani, és a szérum TSH-t 6 hét különbséggel újra kell értékelni (7) .
A pajzsmirigy működésének szűrése terhesség alatt
A szűrés egy olyan folyamat, amely azonosítja a látszólag egészséges populációt, akit veszélyeztet a betegség kialakulása. A tünetek nélküli terhes nők univerzális szűrése a terhesség első trimeszterében ellentmondásos. Az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség javasolja a TSH mérését tüneti terhes nőknél mérsékelt vagy súlyos jódhiányos vagy pajzsmirigybetegségben, 1-es típusú cukorbetegségben, vetélés/koraszülés, méhnyak besugárzás vagy kóros elhízás kórtörténetében ( BMI> 40 kg/m 2). Az American Society of Endocrinology irányelveiben néhány tag javasolta a szűrést, míg mások nem. Minden jelenlegi ajánlás támogatja a célzott szűrési stratégiát, de egy ilyen stratégia elhagyhatja a hypothyreosis eseteinek 33–80% -át (6,8) .
Pajzsmirigy túlműködés és terhesség
A Graves-kór egy autoimmun pajzsmirigy-állapot, amely tirotoxicosisban nyilvánul meg, amelyet az anya szérumában található anti-TSH receptor antitestek (TRab) azonosításával diagnosztizálnak. Az átmeneti terhességi hyperthyreosis a Graves-kórtól abban különbözik, hogy nincsenek laboratóriumi változások/prekoncepciós tünetek, a golyva, az exophthalmos hiánya, a laboratóriumi vizsgálatok szempontjából pedig azt találjuk, hogy a TSH/fT4 hipertireózisra, a TRab antitestek hiányára utal és normalizálódik. fT4 a terhesség második részében (8) .
Szintetikus pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek. A gyógyszeres terápia ajánlott Graves-kórban, toxikus pajzsmirigy-adenomában vagy toxikus multinoduláris golyvában szenvedő betegek számára. Ebben a tekintetben a terápia célja a szintetikus pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek minimális dózisának felhasználása, amely szabályozhatja a betegség előrehaladását, az anyai-magzati szövődmények elkerülése érdekében. Az adagot úgy kell beállítani, hogy a szérum fT4 szintje a normál referencia tartomány felett maradjon, a pajzsmirigyhormon-hiány és a gyógyszer által kiváltott hypothyreosis által okozott magzati károsodás megelőzése érdekében. Mind a propiltiouracil, mind a karbimazol átjut a placentán, és negatívan befolyásolják a magzat fejlődését, a kapcsolódó kockázatok a magzati golyva és az átmeneti hypothyreosis. Mindkét gyógyszer anyai granulocitózist okozhat.
A propiltiouracil ajánlott első vonalbeli terápiaként a terhességgel összefüggő hyperthyreosis kezelésében, mivel a karbimazol magzati születési rendellenességekkel jár. A pajzsmirigy-rendellenességek kezelésében jártas endokrinológusnak vagy kezelőorvosnak módosítania kell a terápiás dózist a hyperthyreosis súlyosságának megfelelően. A szülés utáni időszakban tájékoztatni kell az újszülöttorvost arról, hogy az anya bármilyen terhesség alatt szintetikus pajzsmirigy-ellenes kezelést kapott-e, vagy a terhesség ideje alatt TRab antitestek voltak-e az újszülött pajzsmirigy-működésének szoros ellenőrzése érdekében. A szülés utáni időszakban fokozott a Graves-kór megismétlődésének kockázata, különösen azoknál a terhes nőknél, akik terhesség alatt abbahagyták a gyógyszeres terápiát. A babák még szoptatás alatt is használhatnak levotiroxint vagy szintetikus pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket (7,9) .
A szülés utáni időszakban jelentkező pajzsmirigy-gyulladás szubsztrátja lehet mind a pajzsmirigy alulműködés, mind a tirotoxikózis, vagy mindkettő a születés utáni első évben. A pajzsmirigy-gyulladás előfordulása 7-10%, az étrendben lévő jód mennyiségétől és bizonyos genetikai tényezőktől függően (11) .
Ezt a szülés utáni időszakot az immunitás helytelen adaptációja indítja el a terhesség alatti elnyomása után, általában azoknál az embereknél, akiknél fokozott a hajlam a pajzsmirigybetegség kialakulására.
Általában a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladással járó megnyilvánulások nem kerülnek kiemelésre a születés utáni 6 hét kontrollja alatt, ezért a háziorvosoknak figyelembe kell venniük annak előfordulását a vajúdási időszak után. A szelénpótlás hatékonynak tűnik a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás megelőzésében a veszélyeztetett betegeknél. Meg kell fontolni a TSH értékelését a szülés után 5-10 évig, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb a kockázata a klinikai hypothyreosis kialakulásának (9,10,11,12) .
A pajzsmirigy diszfunkciója terhesség alatt gyakori szülészeti állapot, elsősorban a háziorvos kezeli. A fentiek összefoglalásaként kiemeljük a főbb ajánlásokat:
A terhesség minden trimeszterére vonatkozó TSH referencia intervallumokat be kell tartani.
A klinikai hypothyreosis diagnózisa a magas TSH-szint (> 2,5 mIU/l) jelenléte, alacsony szérum fT4 szint mellett.
Azoknál a betegeknél, akiknél előzetesen foganatosított hypothyreosis van, a pajzsmirigy működését ideális esetben a terhesség megerősítésekor vagy az első antenatalis konzultáción, két héttel a levotiroxin dózisának módosítása után, legalább negyedévente, és 2-6 héttel a műtét után ellenőrizni kell. partum.
Terhesség diagnosztizálásakor igazolt hypothyreosis esetén a levotiroxin adagját 25/g/nap-kal kell növelni.
Az újonnan diagnosztizált betegeknél a levotiroxin kezdő adagja 100/g/nap lesz, amelyet később kéthetes intervallummal végzett ismételt laboratóriumi vizsgálatok után módosítanak.
Ha a háziorvos nem tudja hatékonyan ellenőrizni a TSH szintjét, endokrinológiai szolgálatra irányítja a beteget.
Ha a TSH antireceptor antitesteket azonosítják, a háziorvosnak endokrinológiai konzultációra kell irányítania a beteget, és erről tájékoztatni kell a szülészorvost is.
Minden hyperthyreosisban szenvedő nőt a terhesség kezdetétől értékelnie kell egy endokrinológusnak és egy szülésznek.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Bibliográfia
Saraladevi R, Kumari TN. A pajzsmirigy rendellenességének előfordulása terhességben és a terhesség kimenetele. ÉN CÉLZOK. 2016 3 (3): 1-11.
Girling J, Martineau M. Pajzsmirigy és egyéb endokrin rendellenességek terhesség alatt. Szülészet, nőgyógyászat és reproduktív orvoslás. 2010; 20 (9): 265-271.
Yim CH. Frissítés a pajzsmirigy betegség kezeléséről terhesség alatt. Endocrinol Metab (Szöul). 2016 31 (3): 386-391.
I. kán, Okosieme OE, Lázár JH. A pajzsmirigy-diszfunkció terhesség alatti farmakológiai kezelésének jelenlegi kihívásai. Rev Clin Pharmacol szakértő. 2017 jan; 10 (1): 97-109.
Lazarus J, Brown RS és mtsai. Az Európai Pajzsmirigy Szövetség 2014. évi irányelvei a szubklinikai hipotireózis kezelésére terhesség alatt és gyermekeknél Pajzsmirigy diszfunkció terhesség alatt. European Thyroid Journal. 2014; 3: 76-94.
Stagnaro-Green A, Abalovich M és mtsai. Az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség irányelvei a pajzsmirigybetegségek diagnosztizálására és kezelésére terhesség és szülés után. Pajzsmirigy. 2011; 21. cikk (10) bekezdés.
King JR, Lachica R et al. A hyperthyreosis diagnosztizálása és kezelése terhesség alatt: áttekintés. Obstet Gynecol Surv. 2016. nov. 71 (11): 675-685.
Smith A, Ecless-Smith J és mtsai. Pajzsmirigy rendellenességek terhesség és szülés után. Aust Prescr. 2017; 40 (6): 214-219.
Keely EJ. Szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás: autoimmun pajzsmirigy-rendellenesség, amely megjósolja a pajzsmirigy jövőbeli egészségét. Obstet Med. 2011; 4 (1): 7–11.
Andersen SL, Laurberg P. A hyperthyreosis kezelése terhesség alatt: jelenlegi perspektívák. Int J Womens Health. 2016 8: 497 504.
El Baba KA, Azar ST. Pajzsmirigy diszfunkció terhesség alatt. International Journal of General Medicine. 2012; 5: 227-230.
De Groot L, Abalovich M és mtsai. A pajzsmirigy diszfunkciójának kezelése terhesség és szülés után: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. Irányelvek a pajzsmirigy diszfunkciójáról terhességben J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (8): 2543-2565.
Haddow JE, Palomaki GE és mtsai. Az anya pajzsmirigy-hiánya terhesség alatt és a gyermek későbbi neuropszichológiai fejlődése N Engl J Med. 1999; 341 (8): 549-55.