A PANCREAS Műtéti Patológiája
A hasnyálmirigyek műtéti patológiája I. - A hasnyálmirigy traumái II. - Akut hasnyálmirigy-gyulladás III. - A hasnyálmirigy daganatai I. AKUT PANCREATITIS Az akut hasnyálmirigy-gyulladás, amely a triptichon autodemészti kóros folyamatának eredménye, összetett klinikai képet és kiszámíthatatlan fejlődést mutat be. Etiopatogenezis, több okot is felismer, a leggyakrabban érintettek: 1. epeúti rendellenességek: I - lithiasis 2. étrendi tényezők: alkohol + magas zsírtartalmú ételek 3. trauma (beleértve a műtétet) 4. egyéb állapotok: 1- magas vérnyomás, elhízás - fertőző-allergiás betegségek 3 - endokrin rendellenességek (hyperparathyreosis), parazita, CH, (leptospirosis) stb. (számos etiopatogén elmélet létezik: - canalicularis elmélet - fertőzéselmélet - érrendszeri elmélet: ischaemiás - idegelmélet - allergiás elmélet Kóros anatómia: Az akut pancreatitisnek két formája létezik: - ödémás: ödéma + vaszkuláris torlódás - nekrotikus-hemorrhagiás, amelyeket: - elváltozások nekrózis + parenchymás vérzés (hasnyálmirigy) - távoli elváltozások: - citosteatonecrosis = (Nagy omentum) - máj + vese elváltozások - szívizom, agy, agyhártya elváltozásai - bőrelváltozások - a serosa betegségei: - peritoneum - pleurális (másodlagos) emésztőrendszeri betegségek = dinamikus ileus)
- elmozdítható tompaság a széleken (kiömlött peritoneális folyadék) Hallgatás: hasi csend (dinamikus ileus) T. Rektális: a hólyag-végbél tasakja (nőknél Douglas) bombázhat, és érzékeny a triptichon enzimekben gazdag peritonealis kiömlés miatt) Pl. laboratórium: - Amylasemia - több mint 300u.i. N = 16-32 uw% - Amylazuria/24 óra - több mint 800u.i. N = 32-64 uw% - Megnövekedett lipázszint (N = 1,5u) - Leukocytosis: 10 20 000/mm 3 - Vércukorszint: emelkedett (N: 0,8 1,2 g) - ESR: emelkedett (N: 3 6 mm/h) - Kalcémia: emelkedett (N: 9 11 mg%) - Transzamináz: GOT, GPT = emelkedett - Bilirubinémia, Alkalikus foszfatáz: emelkedett +: EKG, Rg. Pulmonalis hasi ultrahang Rx/Rg hasüreg Felső emésztési endoszkópia (+/- ERCP) Komputertomográfia, MRI Differenciáldiagnosztika (akut műtéti has): - bélelzáródás - akut peritonitis különféle etiológiák - akut kolecystitis - akut vakbélgyulladás - inter-infarktus - miokardiális infarktus - akut retroperitoneális szindrómák - máj, vese, szaturnin kólika stb. Evolúció 1. halálig súlyos: (24 óra = orvosi-jogi forma) 2. gyógyulás gyógykezeléssel + diéta + műtéti elvárás 3. evolúció elhúzása átmeneti remissziókkal:
- krónikusság - szövődmények: - hasnyálmirigy-álciszta (poszt-nekrotikus) - hasnyálmirigy-tályog - hasnyálmirigy-fisztula - hasnyálmirigy-roham - vérzések Hasnyálmirigy-álciszta Hasnyálmirigy-traumák vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeként jelenik meg (a hasnyálmirigy felbontásának szakaszában alakul ki). Intrapancreaticusan vagy gyakrabban éppen hasnyálmirigyben fejlődik ki. Nincs saját fala - a falat reaktív sclero-gyulladásos szövet képviseli a nekrózis fókusza körül. A tartalma folyékony, lúgos. Klinikai: Triad Shafer: - Epigasztrikus fájdalom ± besugárzás a bal vállban (Kehr-szindróma) - Dyspeptikus szindróma - Tapintható daganat: - Jól individualizált - Rugalmas rugalmas konzisztencia - A környező szervek összenyomásának jelei - Látható képalkotás Evolúció: - Spontán felbontás - Szövődmények: - intra-cisztás vérzés - ciszta felfúvódása - ciszta szakadása Kezelés: - I. orvosi: 6 hét ultrahang kontroll alatt (az álciszta fal érleléséhez) - II. műtéti: a) Vízelvezetés: - belső elvezetés: - pseudocysta - gastroanastomosis - pseudocysta - duodenoanastomosis (Ombredane) - pseudocyst0 jejunoanastomosis (Hahn 1927) - endoszkópos vagy műtéti papillofincterotomia b) Cyst abláció = ritkán lehetséges
Srác (Gyermek/Whipple) c) Hasnyálmirigy-eltávolítás: - bal splenopancreatectomia - Mallet - feji duodenopancreatectomia Akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése - (Medico-műtéti) 1. Orr-gyomor aspiráció 2. Infúzió: - oldat, plazma, vér - antienzimek: Trasilol 200 000 -800 000?/Nap - antikolinerg szerek: atropin, szkobutil (antiszekretoros, ± IAC = acetozolamid = 200 mg X 2/nap) - kortizon = HHC 1g/nap - ABT: Tienam, cefalosporinok, - fájdalomcsillapítók 3. Életfunkciók támogatása = légzőszervi, kardiovaszkuláris, hepatorenalis; 4. Sebészeti: - Peripancreaticus infiltrációk (xilin) - Detension capsulotomia ± Nekrectomia (nekrotikus formában) - Cholecystectomia - Többszörös vízelvezetés - extrémisekben PANCREATECTOMY: II. PANCREAS TRAUMA A hasi zsigerek sérüléseinek 1-2% -át foglalja el, de különös súlyosságuk jellemzi mind a szomszédos elváltozások (epevezeték, duodenum, jejunum, lép) együttélése, mind a szövődményekké (akut pancreatitis) való előrehaladás nagy lehetősége miatt. Osztályozás: - hasnyálmirigy-zúzódások: a zúzódást okozó szer (epigastrium) gerinc közötti zúzódás. - hasnyálmirigy sebek: - fehér fegyver - lőfegyverrel működtetett hasnyálmirigy MFP: (4 fok van): I. fokozat: zúzódás + hasadás - nincs ductalis elváltozás T: (pancreatorrhea, külső epeürítés - Kehr)
II. Fokozat: Distalis amputáció (vagy laceráció) ductalis elváltozással sztóma az Y-hurkon (Roux) vagy a DPC IV. fokozatán: Kombinált elváltozások: hasnyálmirigy + duodenum - ép ampullával: T. SUMMER duodenális divertikulizáció - ampullás roncsolással + vaszkuláris elváltozások = DPC (Whipple/Child) Obs: Op. Nyár: - duodenális sebek varrása (+/- irányított fistula) - vagotomia + antrectomia terminolaterális gastrojejunoanastomosissal (RP vagy HF) Klinika: Trigas epigastricus jel váltja ki: Helyi: epigastricus fájdalom = nagy intenzitású = állandó = lázadó fájdalomcsillapító kezelésre + (epigasztrikus kontraktúra) + hányás + dinamikus ileus Általános: Beteg: - sápadt, izgatott, szorongó, szorongó (nem talál helyet) - láz
- tachycardia - hipertónia (keringési összeomlás): hasnyálmirigy-sokk: Paraclinical: Biológiai: - hiperleukocitózis - hiperglikémia - megnövekedett amilázszint: - szérum - vizelet - (csökkenti a kalciumot) - megnövekedett amilázszint a peritonealis folyadékban (szúrás, vízelvezetés) - Képalkotás: - Ultrahang: - közvetlen kapcsolatok + - túlcsordulás - Radiológia: - túlcsordulás: - hashártya - pleurális
- hidroaeriális szint = dinamikus elzáródás - Nagy pontosságú összefüggések: - CT - MRI evolúció: Szövődmények: 1. Akut posztraumás pancreatitis 2. Hasnyálmirigy - postnecroticus pseudocysta 3. Hasnyálmirigy tályog 4. Posttraumatikus hasnyálmirigy fistula Prognózis = fenntartott kezelés: - orvosi st = hasnyálmirigy-sokk: - fájdalomcsillapítás = fájdalomcsillapító - egyensúly helyreállítása he, ab: - talaj. hidroelektrolitikus, hidrogén-karbonátos szérum stb. - térfogategyensúlyozás: - Dextran, plazma, vér - létfontosságú funkciók támogatása: - Légzőszervi: analeptikus vagy O xigenoterápia - Kardiovaszkuláris: HHC, kezelés. af. szív - Hepatorenal: Hepatoprotect, asig.diuresis - műtéti: I. rekonstruktív műtétek: - parenchima varrat +: Kehr epeelvezetés, gyomorelvezetés - Wirsung csatorna varrat + papilosfincterotomia, peritonealis elvezetés II. reszekciós műveletek: - caudalis splenopancreatectomia, a peritonealis üreg elvezetése - cefalis duodenopancreatectomia, a peritonealis ürítés A. Az exokrin hasnyálmirigy daganatai III. PANCREAS TUMOROK PANCREAS RÁK Gyakorisága növekszik; nagy súlyosság jellemzi, figyelembe véve, hogy: - a diagnózis késő = mély szerv - retroperitoneális - 5 éves túlélés = nagyon alacsony: 0-15%
Etiopatogenezis: - nem egyértelmű; növeli a hasnyálmirigyrák előfordulását a betegeknél: - dohányosok - inzulinfüggő diabetes mellitus - fokozott állati zsírok (fehérjék) fogyasztása MFP: - elhelyezkedés: I - hasnyálmirigy vezetője: 50-75%; II- farok test: - mikroszkópos: adenokarcinómák = van egy adott forma: cystadenocarcinoma: - vékony fala van - mucinos tartalom - vegetáció (növekedés) a lumenben ± neoplasztikus sejtek Nyúlás: - lokális: - duodenum, gyomor - haránt vastagbél - lép - vese, mellékvese - áttétek: I - máj, vese + hashártya + mellékvese + nyirokcsomók Klinika: (sokáig gyenge klinikai tünetek = titkos evolúció = késleltetett diagnózis) 1. Epigastricus fájdalom (50%) = folyamatos, alacsony intenzitású, fokozott inappetencia 2. Étvágytalanság + fogyás; 3. Vérszegény szindróma; 4. Asthenia: - testi és szellemi 5. Hányinger, hányás, zsír intolerancia = sdr. dyspeptikus 6. ± tranzit rendellenességek = hasmenés, steatorrhoea 7. Felületes (ritka) migrációs phlebitis 8. Mentális depresszió
Kefáliás hely (különösen periampulláris): = Sárgaság = - progresszív (kis remissziók) \ - fájdalommentes (vannak olyan formák is, amelyek fájdalommal járnak - Vaterian ampuloma + H. okkult - afebrile (vannak lázas formák is) - viszketés - hiperkromikus vizelet - elszíneződött széklet, hasmenés, steatorrhea Ex. helyi cél: - fix tumor tapintása = mély epigasztrikus - jel Curvoisier Terrier = kitágult epehólyag = tapintható = Késő: - hepatomegalia (STD) - bal supraclavicularis neoplasztikus adenopathia Paraclinical: Biológiai: közvetlen sárgaság = obstruktív sárgaság emelkedett - emelkedett savas foszfatáz - TGO, emelkedett TGP - nagyon magas ESR markerek: - ACE - (α - magzati fehérje) = MTS = máj - POA (onkofetális hasnyálmirigy antigén) Képalkotás: Ultrahang: közvetlen kapcsolatok Radiológia: - Hipotonikus duodenális radiográfia - ( van egy vater ampuloma = fordított E kép) - a nyombél vázának módosulása: = széles, deformált - Szelektív arteriográfia: - celiac traktus - superior mesenterialis artéria - Transparietohepaticus cholangiography En doscopy: ERCP (cholangiopancreatography, endoszkópos retrográd cholangiopancreatoscopy CT, MRI
Izotóp szcintigráfia: Szelén 75, metionin Szúrás-termográfia - vékony tűszívás - intraoperatívan megismételve (műtét előtt = ultrahang-vezérelt,) Lehetővé teszi pl. Citológiai, amely megerősítheti dg. Differenciáldiagnózis: 1. vateriás ampuloma 2. krónikus pseudotumor pancreatitis 3. sárgaság: - prehepatikus (hemolitikus) - hepatocelluláris (B.C. vírus) - egyéb mechanikai sárgaság: a fő epeutak lithiasisában CBP tumorok. Kezelés: 1. Sebészeti - lokalizációs forma: A. Gyógyító szándékkal: - Cephalic duodenopancreatectomia (Child, Whiple) - Corporeocandal splenopancreatectomia (Mallet Guy) - Teljes pancreatectomia [5 éves túlélés: 0-15%] B. Palliatív: ABD # Wirsungojejunostomy ± Teljes tisztító pancreatectomia ± Splanhnycectomia ± Celiac ganglionectomia (Gomoiu) 2. Radioterápia - intraoperatív: Y 125, Co 60 3. Kemoterápia (társult = polikemoterápia) 5 F-U, + mitomicin C + Adriablastine
IV. Az endokrin hasnyálmirigy daganatai (hasnyálmirigy-álsejtek) 1. Gastrinoma - Zollinger-szindróma - Ellisoni Klinika: - Súlyos fekélybetegség (többszörös g-d fekély) szövődmények - Paraclinical Steatorrhea Hasmenés - EDS - ECO, - CT, MRI - Szelektív arteriográfia. Gyógyászati kezelés (kezdeti) = anti - H 2 = omeprazol, pantoprazol - műtéti (a fentiek szerint): - hasnyálmirigy daganat abláció - fekélyes betegségek kiegészítő kezelése 2. Klinikai inzulinóma: spontán hipoglikémia jelei Paraclinical: ECO, CT, MRI kezelés = - orvosi: antihormonok: Diazoxid, Dilantin - műtéti: tumor abláció 3. Vipoma (Verner-Morrison szindróma) Klinikai = Hasnyálmirigy-kolera (hasmenés 0,5-6l/nap) rendellenességek és Paraclinic: doz.vip (vazoaktív bélpolipeptid) 150pg/ml = meghatározza dg-t. Kezelés: -gyógyászat = h-e egyensúly helyreállítása - műtéti = tumor abláció 4. Glükagonista = Klinikai: fiatalkori hiperglikémia = jellemzett bőrelváltozások: bőrpír + iszkémia: - szubmembrán (vándorló) - ágyék - fenék - perineális hólyag kéreg pigment heg
= tüdőembólia iránti hajlam Kezelés: műtéti: tumor abláció 5. Plurihormonális hasnyálmirigy daganatok 6. MEN szindróma (többszörös endokrin: neoplasia) - I. típus = Hasnyálmirigy daganatok + Agyalapi mirigy, mellékpajzsmirigy, SR, Ritka: lövöldözés. karcinoid, lipomatosis - II. típus =
A SPLINE műtéti patológiája 1. Lép traumák 2. Lépdaganatok 3. Hypersplenism SPLINE TRAUMATISMÁK - A máj és a bél traumák után a harmadik helyet foglalja el. Besorolás: 1. Izolált vagy kombinált zúzódások politraumákban: - közlekedési baleset - magasból történő leesés - agressziók 2. Elszigetelt vagy (gyakran) társuló sebek: - fegyver: - fehér - lövés - intraoperatív 3. Spontán szakadás ( gyakran a patológiás lépen) PATOLÓGIAI ANATÓMA: Anatomopatológiai formák: 1. ritka subcapsularis haematoma = gyógyító (fibrózis) \ másodlagos repedés (2-szeres vérzés) cseppfolyósítás = poszttraumás pseudocysta fertőzés (tályog) (± nyílás: - a szomszédos zsigerekben - peritoneum 2 a lépkő szakadása 3. repedések: - egyszerű - a lép parenchima komplex robbanása (parenchima elszakadás)
A lépi elváltozások (és kezelésük) anatomopatológiai osztályozása: I. fokozat: - kapszuláris elváltozás vérzés nélkül (műtéti kezelés nélkül) II. III. fokozat: - súlyos parenchymás elváltozás: (- splenorafia =? = bizonytalan) - splenectomia - teljes IV. fokozat: - súlyos poláris elváltozás: (splenectomia: - összesen (- részleges =? = bizonytalan) V. fokozat: - súlyos hasadás - nagyobb epeúti elváltozások: - parenchymalis + vaszkuláris (splenectomia - összesen) Klinikai DIAGNOSIS: (gyakran 60%): Peritonealis áradás: - sápadtság - bőséges izzadás - hideg végtagok - szomjúság - vérzéses sokk - tachycardia, magas vérnyomás - filiform pulzus - szorongás, helyi izgatottság: - A lépbél zúzódásának kórtörténete Bal borda 9-10-11) - Szubjektív: a vállban besugárzott bal hypochondrium spontán fájdalma (bal oldali s.kehr) - Ellenőrzés: - a hemithorax kirándulások antalagikus csökkenése bal jég ± traumás nyom - Tapintás: + mély perisplenikus terjedés (BALANCE) + hullámjel - védekezés, kontraktúra a bal hypochondriumban (Meyer) - Ütés: - fokozott léptompaság: - elmozdítható tompa a széleken - Hallgatás: - csökkent moraj. hólyagos a hemithorax tövénél. bal. - Hasi szúrás = vér
Paraklinikai: - hasi ultrahang - Rx: - a bal hemidiaphragma emelkedése, - a bal vese kontúrjának törlése. - Arteriográfia = diagnosztizál Obs. Az esetek 20% -ában a vérzés kétszer fordul elő: I. a kezdeti szinkopális állapottal (vérzéses sokk) bekövetkező baleset (kezelés alatt kedvező evolúcióval) - látencia periódus (3 nap - 2 hét) BAUDET, amelyben: - sápadtság (vérszegénység, hiperleukocitózis) - tachycardia - subicterus - subfebrile Helyi: - Kehr jel - mély gyúrás - fokozott tompaság a bal hypochondriumban Paraclinical: - ultrahang: megnagyobbodás, lépdeformáció Rx (üres): - megkönnyebbülés törlése m. psoas Szelektív léparteriográfia =. II. a vérzés újrakezdése: a vérzéses sokk jeleinek újbóli megjelenése Ritka: - kataklizmás vérzés (a lépmembrán elszakadása) HALÁL (azonnali sebészi kezelés hiányában) - zárt hematoma: - a látencia továbbra is fennáll - repedések fertőződnek ABCS Száraz peritonitis szövődmények: 1. Pseudocysta 2. Tályog: - bal subphrenicus - lépi 3. Akut veseelégtelenség (hosszan tartó traumás sokk miatt másodlagos) 4. Peritonealis splenosis (gyakori találkozás parenchymás robbanásban. Splenicus)
Kezelés: MŰTÉTEL: - SPLENECTOMY - RITKA: - SPLENORAFIA + töltelék: - epiploon - száraz kollagén - Részleges SPLENECTOMY (poláris) 2. SPLINE TUMOROK A. BENIGN TUMOROK a) Cystás tumorok: - True cystás tumorok - endermoid - epithelialis, epididymalis: hemangioma - parazita: lépi hidatid ciszta: - tökéletes hasi (? R. Cassoni) - tökéletes mellkasi (? R. Weinberg-Parvu) - tökéletes thoracoabdominális - Pseudocysták: - hemorrhagiás (poszttraumatikus) - serosus - (gyulladásos) b) Szilárd daganatok: - limfoid elemek: lymphangioma: - magányos (vagy) - generalizált - kapszula szerkezete: - fibroid, fibromiroma - lipoma - leiomyoma - embrionális elemek: splenoma (hamartoma) Diagnózis: klinikai és paraklinikai: - klinikai (kompressziós szindróma
splenomegalia) - gyakran dg-t intraoperatív hisztopatológiai vizsgálattal helyeznek el (preoperatív módon csak ultrahanggal, CT-vel, MRI-vel, arteriográfiával gyanítható) Kezelés: SPLENECTOMY
B. MALIGNÁN TUMOROK I. Primitív: eredete: - lymphoid elemek (fehér pép): gigantofollicularis lymphoma lymphosarcoma; (BRILL-SYMMERS betegség) - kapszula szerkezete: fibrosarcoma - vörös pép: reticulosarcoma - vaszkuláris elemek: (endothelium) angioblastoma II. Másodlagos: (MTS): - Hematopoietikus szervek daganata - Mell, tüdő neoplazma Diagnózis: Klinikai: - neoplasztikus impregnálási szindróma: - sápadtság - fogyás - aszténia, anorexia + splenomegalia: - agresszív növekedéssel - fájdalmas kompressziós szindróma Kehr jele: - vérszegénység, leukopenia, thrombopenia = koagulációs rendellenességek - ultrahang, szcintigráfia, mielográfia, limfográfia, CT, MRI. Kezelés: splenectomia (lokalizált lépi szarkómákban) 3. HYPERSPLENISM Hyperfunction = a lép reticuloendothelialis rendszerének hiperpláziájának eredménye. A hipersplenizmus okai: 1. Spenomegalia: - pangásos: HTTP: - májcirrhosis - portális vénaelzáródás, lépvéna - neoplasztikus: - Hodgkin-kór - lymphomák, leukémiák - myeloid metaplasia + myelosclerosis - gyulladásos: - mononucleosis T, infektioacitis Szifilisz, malária
- LED - Felty szindróma - szarkoidózis (Besnier Boeck Schaumann) - infiltratív: - Niemann Pick-kór (lipoid histiocytosis?) - Gaucher-kór (tezaurizmus - sphingomyelin?) - Amyloidosis - Letterer-Siwe-kór - reticulosis, aleukermic - histiocytematosus 2. belső vérsejt: - veleszületett hemolitikus vérszegénység: - szferocitózis, thalassemia, elliptocytosis, - enzimatikus hiányosságok által: - piruvát-kináz - glükóz-6-P-dehidrogenáz 3. Sejtkárosodás az immunmechanizmus által: Ebből következik: - Hipersplenizmus: - az eritrocita-sorozatokon: - veleszületett hemolitikus vérszegénység (2) - szerzett hemolitikus vérszegénység (3) (klinikai: vérszegénység-szindróma) - leukocita-sorozatokon: - neutropenia: - alacsony termelés - magas pusztulás - vegyes ( klinikai: fertőző szindróma) Kezelés: - splenectomia + ABT, kortizon - csontvelő transzplantáció - vérlemezkesorozat: - primitív (3) - másodlagos: - fizikai tényezők i - kémiai tényezők - allergiás tényezők - általános betegségek (kollagenózis) (klinikai: vérzéses szindróma)