A szívkoszorúér bypass átültetése Orvosi eljárások
A koszorúér bypass oltása egy sebészeti beavatkozás, amelyet a enyhíti az angina pectorist és csökkenti a halál kockázatát a koszorúér-betegség. A test más helyével rendelkező artériákat vagy vénákat oltják be a koszorúerekbe, hogy eltávolítsák az érelmeszesedés szűkületét és javítsák a szívizom koszorúér keringésének vérellátását. Ezt a műveletet általában leállított szívvel hajtják végre, ami kardiopulmonális bypass alkalmazását igényli.
A technikát 1960-ban vezették be a tünetek enyhítése, az életminőség javítása és a koszorúér-betegségben szenvedő betegek várható élettartamának növelése érdekében. A szívkoszorúér-bypass értéke egy személy szívrohamtól történő megmentésében (az obstrukció azonnali enyhítésével) egyértelműen meghatározva van több tanulmányban, de a tanulmányok nem fedezték fel a bypass műtét előnyeit az orvosi terápiával szemben stabil anginás betegeknél. Az artériás bypass átmenetileg enyhítheti a mellkasi fájdalmat, de nem növeli a hosszú élettartamot. A szívrohamok túlnyomó többsége nem az artériákat szűkítő akadályokból ered.
A mentális funkciók elvesztése a bypass műtét gyakori szövődménye, és ennek befolyásolnia kell a költség-haszon szempontokat. Az agyi MRI segítségével közvetlenül a műtét után végzett vizsgálat jelentős agykárosodást mutatott a műtéten átesett betegek 51% -ánál. Számos tényező járul hozzá azonnali kognitív hanyatláshoz. A szív-tüdő keringési rendszer és maga a beavatkozás különféle hulladékokat szabadít fel, beleértve a vörösvérsejtek darabjait, a csöveket és a plakkokat. Például, amikor a sebész befogja és összeköti az aortát a csövekkel, a keletkező embolia blokkolja a vér áramlását, és mini-infarktusokat okozhat. Az agykárosodással járó egyéb szívtényezők lehetnek hipoxia, magas vagy alacsony testhőmérséklet, rendellenes vérnyomás, szabálytalan szívverés és posztoperatív láz.
Biztonságosabb és tartósabb és sikeresebb módszer a szívroham megelőzésére a magas kockázatú betegeknél a rendszeres testmozgás, a dohányzásról való leszokás, vérnyomáscsökkentő és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek. A hosszú távú viselkedési és gyógyszeres terápia lehet az egyetlen módja a szívérrendszeri betegségekkel összefüggő agykárosodások elkerülésére.
A műtét utáni prognózis számos tényezőtől függ, és a sikeres graftok élettartama legalább 8-15 év. Általánosságban elmondható, hogy a beavatkozás javítja a magas kockázatú betegek túlélési esélyeit, bár statisztikailag körülbelül 5 év elteltével csökken a túlélési arány közötti különbség a műtéten átesettek és a gyógyszeres terápián maradt betegek között. Az életkor a műtét idején nagyon fontos, az egyéb társbetegségek nélküli fiatal betegek fejlődése jobb, míg az idősek más szívkoszorúér-elzáródásokat szenvedhetnek.
A módszer jelei
A koszorúér bypass átültetése prognosztikai és tüneti okokból történik. A szívkoszorúér bypass indikációit az eljárás hasznossága és hatékonysága szerint osztályozták.
I. osztály:
- 50% -ot meghaladó fő bal oldali koszorúér-szűkületben szenvedő betegek, tünetmentes vagy enyhe anginában, stabil vagy instabil anginában, hiányos bal kamrai funkcióban;
- a bal elülső ereszkedő koszorúér-szűkületben és a 70% -ot meghaladó proximális circumflexben szenvedő betegek, stabil vagy instabil angina, a bal kamra funkciójának hiánya;
- trivascularis szívkoszorúér-betegség;
IIa. Osztály:
- az elülső bal szívkoszorúér 70% -át meghaladó szűkületben szenvedő betegek, 50% alatti ejekciós frakcióval vagy kimutatható ischaemia noninvazív teszten;
IIb. Osztály:
- magában foglalja az ereszkedő bal artériát, trivasculáris betegséget.
Egyéb jelzések az eljárás a következőket foglalja magában:
- gyengítő angina
- folyamatos ischaemia, amely nem reagál a kezelésre ST-szegmens emelkedés nélkül
- gyenge kamrai funkció, de életképes szívizom az anatómiai hiba felett, amely revaszkularizálható.
A koszorúér-bypass sürgősen végrehajtható az EKG ST-szegmens emelkedésével összefüggésben azokban az esetekben, amikor a perkután koszorúér-beavatkozás nem hajtható végre, vagy ha ez az eljárás kudarcot vallott, és tartós fájdalom és iszkémia van, amely a szívizom jelentős területét fenyegeti. az orvosi terápia ellenére.
Az eljárás további indikációi ST-szegmens emelkedés esetén a szívizominfarktushoz kapcsolódó kamrai szeptálhiba, papilláris izomrepedés, szabad falrepedés és kardiogén sokk.
Érgraftok
A vénák vagy az artériák felhasználhatók graftcsövekként. A vénás oltványok a nagy és a kicsi saphena vénák, a leggyakrabban az emlőartéria.
A saphena vénagraftok hátránya, hogy idővel elzáródnak: 10-20% -át 1 évvel a műtét után blokkolják technikai hibák, trombózis és intim hiperplázia miatt. A vénás oltványok 1-2% -át blokkolják minden évben 1-5 évvel a műtét után, és 4-5% -át blokkolják minden évben 6-10 évvel a műtét után. Az 1 év után bekövetkező vénás sztrájkok elzáródása a graft ateroszklerózisának köszönhető. 10 évvel a műtét után a saphena vénagraftok csak 50-60% -a még szabadalom, és csak felüknél nincs angiográfiai érelmeszesedés.
A saphena vénákhoz képest az emlőartéria idővel stabil szabadalommal rendelkezik. Tíz év elteltével az artériás graftok több mint 90% -a szabadalmaztatott. A bal emlőartériát graftként kell használni az elülső bal szívkoszorúérben.
Preoperatív ellátás
A beavatkozás előtt az orvos megtudja a beteg kórtörténetét, hogy feltárja a szövődményekre hajlamosító tényezőket. Ezek a tényezők a következők:
- közelmúltbeli szívinfarktus
- szívbetegség vagy a mellkasi besugárzás története
- véralvadási rendellenességek
- veseműködési zavar
- cerebrovaszkuláris betegség, beleértve a carotis mormogását és a tranziens ischaemiás rohamokat
- elektrolit zavarok, amelyek hajlamosíthatják a beteget aritmiára
- fertőzések, beleértve a húgyúti fertőzést és a fogászati tályogokat
- légzési funkció, beleértve a krónikus tüdőbetegség vagy fertőzés jelenlétét.
Rutin előtti operatív vizsgálatok a következőket tartalmazzák:
- teljes vérkép
- véralvadási funkció
- kreatin és elektrolitok, májfunkciós tesztek
- mellkas radiográfia, elektrokardiográfia
- koszorúér-angiográfia az artériás betegség mértékének és helyének meghatározásához.
A leukocitózis a jelenlétnek a beteg gondos vizsgálatát kell jeleznie a fertőzés okának felderítése érdekében. Ha lehetséges, a beavatkozást elhalasztják a fertőzés kezeléséig vagy kizárásáig. Ha a beteg demográfiai jellemzői (életkor, dohányzás) a rák megnövekedett kockázatát jelzik, akkor ki kell zárni a gyomor-bélrendszeri vagy a vizelet neopláziáját.
A kezdeti koszorúér bypass-t 1960-ban kardiopulmonális szivattyú nélkül hajtották végre, a kardiopulmonális bypass technológia hiánya miatt. A hatékony kardiopulmonális bypass kifejlesztésével a legtöbb eljárást szivattyúval hajtják végre. A szivattyú nélküli technikát azonban változó népszerűségnek megfelelően újra bevezették a kardiopulmonális bypass-szal összefüggő szövődmények csökkentése érdekében. Súlyos szövődményekkel (átmeneti ischaemiás rohamok, perifériás érrendszeri betegségek, koagulációs rendellenességek vagy légzési, veseelégtelenség) szenvedő idős betegek számára előnyös lehet a szivattyú nélküli megközelítés. Jelezhető azoknál a betegeknél is, akiknek meszes vagy atheromatous aortája van, és amelyeknél a kanülözés súlyos kockázattal jár.
premedikáció
A premedikáció célja a szívizom oxigénigényének minimalizálása a pulzus és a szisztémás vérnyomás csökkentésével, valamint az értágítókon keresztüli véráramlás javításával. A beavatkozás előtt a legtöbb beteg kap béta-adrenerg blokkolók és kalcium blokkoló vagy nitrátok. Ezeket a gyógyszereket a műtét napjáig kell folytatni, mivel hirtelen abbahagyásuk tachycardiát, visszapattanó magas vérnyomást és a koszorúér értágulatának elvesztését okozhatja.
A temazepam közvetlenül a beavatkozás előtt csökkenti a tachycardia és a beteg szorongásával járó magas vérnyomás kockázatát. Aszpirin a műtét napjáig kell folytatni, különösen akut koszorúér-szindrómában szenvedőknél. Fogadó betegek klopidogrél, a gyógyszert a műtét előtt 5-7 napig le kell állítani.
Minden betegnek 2-6 egység vérrel, fagyasztott plazmával és vérlemezkékkel kell rendelkeznie. A tranexámsav csökkentheti az osteopathiás mediastinalis vérzést és a vérkészítmények használatát.
érzéstelenít
A szívsebészetnek kétféle neuroaxiális elzáródása van:
- intrathecalis opioid infúzió
- epidurális mellkasi érzéstelenítés.
Az eljárás intraoperatív lépései
Műtét utáni ellátás
A szokásos érzéstelenítéssel (EKG, pulzusoximetria, vizeletáramlás, nasopharyngealis hőmérséklet és gázelemzés) együtt számos speciális monitor áll rendelkezésre a szívsebészet számára:
- központi vénás hozzáférés
- transzesophagealis echokardiográfia
- neurológiai monitorozás.
Központi vénás hozzáférés szükséges vazoaktív szerek beadásához, a központi vénás nyomás monitorozásához és a pulmonalis artéria katéterezéséhez.
Transesophagealis echokardiográfia hasznos a bal kamra működésének felmérésére, a mitrális szelep elégtelenségének jelenlétének meghatározására és a páciens nehezen gyógyuló állapotára.
Neurológiai monitorozás ez nem szabály a koszorúér bypass átültetésében, mivel egyetlen eszköz sem azonosítja könnyen és pontosan a neurológiai elváltozásokat. A rendelkezésre álló neurológiai monitorok közé tartozik az elektroencefalográf, a transzkranialis Doppler ultrahang, a vénás jugularis izzó oxigéntelítettsége és az infravörös spektroszkópia.
A szívizom működése csökken a műtét utáni első 6-12 órában, másodlagosan a miokardiális ödéma és a reperfúziós myocardialis elváltozások miatt. A páciensnek inotrop támogatásra lesz szüksége. Az első posztoperatív időszakban folyamatos nitroglicerin infúziót kell adni, ha radiális graftot alkalmaztak, mivel az ilyen graftok hajlamosak a görcsökre, ami myocardialis ischaemiához vezet.
A légcső extubációja sok beteg számára 6 óra elteltével végzik, azonban a legtöbbet csak az első posztoperatív nap után extenzálják.
A beteg hőmérséklete ki kell igazítani. Néhány betegnél perifériás értágulat és magas vérnyomás lép fel a láz miatt, a központi hőszabályozás nehézségei miatt. Ez a hipotenzió negatív neurológiai prognózissal jár.
A diurézis általában 1 ml/kg/óra közvetlenül a műtét után. A vizeletkatéter eltávolítható a beteg mozgása után.
Mediastinalis elvezetés az első 6 órában fokozatosan csökken. A csöveket egy nap elteltével lehet eltávolítani, ha 3 egymást követő órán át nincs vízelvezetés. Az eltávolítást követően mellkas röntgenfelvételt hajtanak végre.A beteg mobilizálását a lehető leghamarabb el kell kezdeni.
székrekedés laktulóz vagy senna alkalmazásával lehet harcolni hashajtó hatásuk miatt. A betegeket folyadékfogyasztásra és egészséges táplálkozásra ösztönzik az extrubálás és a normális neurológiai állapot megerősítése után.
A graft profilaxis a műtét utáni első 6 órában napi 75 mg aszpirinnel kezdhető meg. A sztatinokat az első posztoperatív napon kell beadni. A mély trombózis megelőzésére heparint és antiembóliás harisnyát kell használni.
Antiantalgicele extubálás után alkalmazható, ha a beteg nem esett át epidurális érzéstelenítésen. Ezekre a műtét után 2-3 nappal van szükség.
Az eljáráshoz kapcsolódó komplikációk
A koszorúér bypass átültetésének szövődményei társulnak érzéstelenít, sternotomia, kardiopulmonalis bypass és maga a művelet. Ezek a következők lehetnek:
- szívizom diszfunkció, cerebrovaszkuláris szövődmények
- akut veseelégtelenség, szívtamponád
- légúti fertőzések, aorta disszekció.
A miokardiális funkció csökkenése a posztoperatív periódusban a szívizom ödémájának és a reperfúziós elváltozásoknak köszönhető. A diszfunkciót súlyosbító tényezők közé tartozik a graft meghibásodása és a hiányos revaszkularizáció. A betegek alacsony áramlási szindrómában szenvedhetnek, 4-9% -uknál inotropok vagy intra-aorta ellenpulzáció szükséges. A miokardiális transzmurális infarktus a betegek 1-5% -ában, a posztoperatív arrhythmia pedig a betegek 30% -ában fordul elő.
A szívsebészetben a neurológiai prognózis komoly problémát jelent, a főbb neurológiai események (kóma és neurológiai hiányosságok) 3% -a az esetek 3% -ában, míg a kevésbé gyengítő sérülések (az értelmi funkció vagy a memória károsodása) 3% -ában alakul ki. A posztoperatív veseelégtelenség a halálozás jelentős oka. Az incidencia 4%, a dialízist igénylő betegek 20% -a, a halálozás pedig 50%.