A szorongásos rendellenességek gyógyszeres terápiája
A szorongásos rendellenességek, beleértve az agorafóbiával vagy anélkül jelentkező pánikrohamokat, generalizált szorongásos rendellenességek, szociális szorongásos rendellenességek, specifikus fóbiák és szeparációs szorongásos rendellenességek a leggyakoribb mentális rendellenességek, amelyek magas egészségügyi költségekkel és hatalmas hatással vannak a közegészségügyi rendszer. Mind a farmakoterápia, mind a pszichoterápia (pl. Kognitív viselkedésterápia) hatékony terápiás stratégiák a rendellenességek ezen kategóriájához.
A szorongás külső ingerekre reagálva jelentkezik
A szorongás a félelemre utal, mint egy fenyegetés vagy pszichés stressz adaptív reakciója, amelynek fő szerepe van a test védelmében a jelenlegi és a jövőbeli agressziótól. A félelem és a szorongás különféle külső, belső és kognitív ingerekre reagálva jelentkezik, és lehetővé teszi a környezeti értékelést és a viselkedés kiigazítását. Amikor a szorongás különböző tevékenységeket zavar és magatartási rendellenességeket okoz, kórossá válik [1].
A szorongásos rendellenességek típusai
A szorongásos rendellenességek a pszichiátriában megfigyelt rendellenességek egyik fő csoportja [1]. A Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, ötödik kiadás (DSM-5) [2] által jelenleg szorongásos rendellenességként elfogadott formanyomtatványok a következők:
Prevalencia, magasabb a nőknél
Epidemiológiai vizsgálatok szerint a lakosság egyharmadát szorongásos rendellenességek érintik az élet során, a nőknél nagyobb a prevalencia. Bár ezek a rendellenességek krónikusak, nem kell állandónak lenniük. A kezdet gyermekkorban, serdülőkorban vagy fiatalkorban fordul elő, és a csúcsot 30-40 év körül éri el. Az évek múlásával hajlamosak zsugorodni. Ezek a rendellenességek a funkcionalitás jelentős mértékű csökkenésével és a társadalom magas gazdasági költségeivel járnak [3]. Így 2010-ben az EU-ban a szorongásos rendellenességek költségeit 66 milliárd euróra becsülték [4].
A szorongásos rendellenességek kezelésében hasznos terápiás osztályok
Mind a farmakoterápia, mind a pszichoterápia (pl. Kognitív viselkedésterápia) hatékony terápiás stratégia a szorongásos rendellenességek tüneteinek enyhítésére és a megnyilvánulások megelőzésére [5].
Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) és nem szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátlók és noradrenalin (INRSN)
Noha eredetileg antidepresszánsként engedélyezték, az SSRI-k (citalopram, eszcitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, szertralin stb.) Hatásosnak bizonyultak a szorongásos rendellenességek rövid és hosszú távú kezelésében, és általában jól tolerálható; ezen okok miatt ez az első vonalbeli farmakológiai megközelítés szorongásos vagy rögeszmés-kényszeres rendellenességekben szenvedő betegeknél [5]. Az SSRI-k azonban nagy valószínűséggel tartalmaznak káros hatásokat, beleértve a megnövekedett kezdeti idegességet, álmatlanságot, émelygést és szexuális zavarokat [6].
Fluoxetin és paroxetin
A fluoxetin és a paroxetin a citokróm P450 inhibitorai, ezért kölcsönhatásba léphetnek más gyógyszerekkel (fenitoin, tramadol, triptánok, orális antikoagulánsok, antiaritmiás szerek stb.). Az SSRI kezelés hirtelen leállítását elvonási szindróma követi, amelyet szédülés, álmatlanság és influenzaszerű tünetek jellemeznek: ez leginkább a paroxetin és legkevésbé a fluoxetin esetében [7]. Ezenkívül a citalopram és az eszcitalopram esetében figyelmeztetéseket adtak ki a QT-intervallum meghosszabbodására és a potenciálisan halálos kimenetelű szívritmuszavarok előfordulására vonatkozóan, különösen időseknél. A terápiás dózisokban alkalmazott egyéb SSRI-k nem jelentik ugyanazt a kockázatot [8].
Az INRSN-ek, a duloxetin és a venlafaxin mind a generalizált szorongás rövid, mind hosszú távú kezelésében hatékonyak [9], és a placebo-kontrollos vizsgálatok azt sugallják, hogy a venlafaxin hatékony a pánikrohamok akut és profilaxisában [ 10].
A klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az SSRI/NSRI terápiára reagáló betegek aránya az idők során folyamatosan növekszik [5]. Ezekkel a terápiás szerekkel történő kezelés folytatása az általános válaszarány növekedésével jár: 8–24 hétről eszcitaloprammal vagy paroxetinnel [11], 4–12 hétről szertralinnal [12] és 8–24 hétről venlafaxin [13]. A randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok adatainak post-hoc elemzéseinek eredményei azonban arra utalnak, hogy a válasz csak akkor valószínű, ha a kezelés megkezdésétől számított négy héten belül jelentkezik a hatás.
Mellékhatások
Az NRSN-kezelés során előforduló leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a szájszárazság, ortosztatikus hipotenzió, fejfájás és székrekedés, alacsonyabb tolerálhatósággal az SSRI-kkel szemben [14]. A venlafaxinnal kezelt betegeknél gyakran beszámoltak a vérnyomás és a pulzus dózisfüggő emelkedéséről, ezért a venlafaxin-terápia megkezdése előtt kardiovaszkuláris értékelésre van szükség [14].
A duloxetin-kezelés májkárosodást okozhat, a plazma májenzimek súlyos növekedésével (a normál érték felső határának 10-szeresével), hepatitissel vagy sárgasággal, különösen a kezelés kezdetekor [15]. Szerotonerg szindróma előfordulhat mind az SSRI-k, mind az NRS-eknél, főleg más gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén, amelyek növelhetik a szerotonin szintjét (beleértve a triptánokat, lítiumot, fentanilt és analógjait, a tramadolt, dextrometorfán, petidin, metadon és pentazocin, orbáncfű), a szerotonin metabolizmusát befolyásoló gyógyszerek (például monoamin-oxidáz gátlók) vagy szerotonin-prekurzorok (például triptofán).
A szerotonerg szindróma tünetei lehetnek mentális rendellenességek (pl. Izgatottság, hallucinációk, kóma), vegetatív (pl. Tachycardia, magas vérnyomás, hipertermia), neuromuszkuláris (pl. Hiper-reflex, koordináció hiánya) és/vagy gyomor-bélrendszeri tünetek (pl. hányinger, hányás, hasmenés). Ennek a szindrómának súlyos formái halálos potenciállal bírhatnak [16].
Egyéb antidepresszánsok szorongás ellen
Bizonyos antidepresszánsok (triciklusos aminok, például amitriptilin, imipramin) [5, 11] hatékonyak bizonyos szorongásos rendellenességek kezelésében, de használatuk a mellékhatások nagyobb hatásával jár [17], ezért azoknak a betegeknek vannak fenntartva, akik nem válasz SSRI/NSAID kezelésre, vagy azok számára, akik nem tolerálják ezeket a terápiás szereket.
Triciklusos aminok
Az alacsony terápiás index miatt az öngyilkosság kockázatának kitett betegeknél kerülni kell a triciklusos aminokat. Az SSRI-khez hasonlóan többféle farmakokinetikai kölcsönhatás is lehet más gyógyszerekkel, ami korlátozza azok használatát több gyógyszert szedő betegeknél. A többi antidepresszánshoz hasonlóan a triciklusos amin-kezelés hirtelen abbahagyása elvonási szindrómát eredményez [18].
Az irreverzibilis monoamin-oxidáz-gátló, a fenelzin hatékony a pánikroham és a szociális fóbia kezelésében, de a mellékhatások és az étrendi korlátozások betartásának szükségessége korlátozza annak alkalmazását utolsó vonalbeli terápiaként, ha más terápiás megközelítések hatástalannak/elviselhetetlennek bizonyulnak. A fenelzin túladagolása életveszélyes lehet, ezért nem alkalmazható magas öngyilkossági kockázatú betegeknél.
A moklobemid, a reverzibilis monoamin-oxidáz A gátló, hatékony a szociális fóbia kezelésében, és bizonyítékok utalnak arra, hogy enyhítheti a pánikrohamot [19,20]. Ezenkívül előnye, hogy kevesebb étrendi korlátozást igényel (nagy napi adagok mellett azonban el kell kerülni a magas tiramin tartalmú ételeket).
Az agomelatin csökkenti a tüneteket és megakadályozza a generalizált szorongás relapszusait: a szexuális diszfunkció és az elvonási szindróma a kezelés hirtelen abbahagyása esetén ritkábban használja az agomelatint, mint az SSRI-k vagy az NSRI-k. A kezelt betegek több mint 1% -ánál emelkedett májenzimeket figyeltek meg, ezért a máj működésének folyamatos ellenőrzése ajánlott a kezelés első hónapjaiban [21].
pregabalin
A pregabalin beadása csökkenti az akut formák tüneteit, és megakadályozza a generalizált szorongás [5] és a szociális szorongásos rendellenesség megismétlődését. A generalizált szorongás szempontjából hatékony enyhíti a közepesen súlyos depressziót és enyhíti az alvászavarok súlyosságát [24].
A pregabalin nem metabolizálódik a májban, mint olyan, a vizelettel ürül, ami előnyt jelent májkárosodásban szenvedő betegeknél és más, májban metabolizált gyógyszereket kapóknál. Gyakori mellékhatások az álmosság és a szédülés, bár a pregabalin tolerálhatósága magasabb, mint más terápiás szereké [5]. A hosszú távú kezelést az étvágy növekedése és következésképpen a betegek mintegy 20% -ának súlya kíséri. Egyéb mellékhatások: eufória, zavartság, ingerlékenység, dezorientáció, álmatlanság, alacsony libidó, ataxia, koordinációs rendellenességek, remegés, dysarthria, amnézia, memóriazavar, figyelemzavarok, paresztézia, hipoesztézia, szedáció, egyensúlyzavarok, letargia., szexuális diszfunkció [25].
benzodiazepinek
A benzodiazepinek hatékonynak bizonyultak a pánikroham, az általános szorongás és a szociális szorongás kezelésében [3,5]. Az alkalmazásukhoz kapcsolódó mellékhatások, például kognitív károsodás, tolerancia és függőség miatt ezeket a terápiás szereket alternatív terápiaként alkalmazzák a szorongás rövid távú kezelésében. A benzodiazepin-kezelést azoknak a betegeknek tartják fenn, akik nem reagáltak háromféle korábbi kezelésre (pl. SSRI, NSRI és pszichológiai beavatkozás) [5]. Egyéb mellékhatások közé tartozik az álmosság, az izom hypotonia és a mozgáskoordináció, a törések, az ataxia, az amnézia, az idősek és a gyermekek paradox reakciói (ingerlékenység, agresszió, izgatottság, viselkedési rendellenességek) fokozott kockázatával. A kezelés hirtelen abbahagyása esetén elvonási szindróma fordulhat elő. A megvonási szindróma tünetei közé tartozik a szorongás, izgatottság, alvászavarok, ingerlékenység, fejfájás, remegés, myalgia, izzadás, hasmenés, zavartság, delírium, egyéb pszichotikus megnyilvánulások, rohamok [26].
Egyéb terápiás osztályok
Az azapiron-származékok, például a buspiron és a gepiron, hatékonyak a generalizált szorongás kezelésében [27], csakúgy, mint az antihisztamin hidroxi-zin [28]. A lipofil béta-blokkolókat, például a propranololt gyakran használják a szorongás különféle formáinak vegetatív tüneteinek elsődleges kezelésében.
A szorongásos rendellenességek terápiás megközelítése
Formái esetén általános szorongás, a kezdeti kezelés lehet pszichológiai: kognitív viselkedésterápia, alkalmazott relaxáció vagy farmakológiai kezelés: a legtöbb SSRI (citalopram, eszcitalopram, paroxetin, szertralin), duloxetin, venlafaxin, pregabalin vagy hatékonyság hiánya/csökkent tolerálhatóság esetén: agomelepin, benzomelatin, buspiron, hidroxi-zin, trazodon. Az SSRI-k első vonalbeli terápiát jelentenek. Az INRSN és a pregabalin alternatív terápiák, ha az SSRI-k hatástalanok/nem tolerálhatók. A pregabalin nagyobb dózisa magasabb válaszaránnyal jár.
A kezdeti kezelés során pánikroham, Valamennyi SSRI, triciklikus amin (klomipramin, dezipramin, imipramin), venlafaxin, reboxetin, bizonyos benzodiazepinek (alprazolam, klonazepam, diazepam, lorazepam), görcsoldók (gabapentin, valproát és viselkedésterápia) hatékonynak bizonyultak. Kerülje a propranolol, buspiron vagy bupropion felírását. Az első vonalbeli terápiát az SSRI-k képviselik. Ha a klinikai válasz nem kielégítő, fontolóra lehet venni a dózis emelését, de a közvetlen dózis-arányos kapcsolat bizonyítékai nem következetesek. A kezdeti mellékhatások minimalizálhatók az adag fokozatos emelésével vagy egy benzodiazepin több héten át történő kombinálásával.
Kezdeti terápia társadalmi fóbia tartalmazhatja a legtöbb SSRI-t (eszcitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, szertralin), venlafaxint, fenelzint, moklobemidet, bizonyos benzodiazepineket (bromazepam, klonazepam) és antikonvulzív szereket (gabapentin, pregabalin) vagy kognitív-viselkedési terápiát. Ha az SSRI-kre adott válasz részleges, az SSRI-k társulhatnak a buspironhoz. Kerülje az atenolol és a buspiron felírását generalizált szociális szorongásban [5,29].
A terápia hatékonysága
Minden klinikai helyzetben a terápia hatékonyságának értékelését legalább 12 hét elteltével végzik, de az első 4 hétben a klinikai hatás hiánya arra utal, hogy a terápia nem reagál. Ha a klinikai válasz bekövetkezik, a terápiát 18 hónapig folytatják (a szorongás általános formái esetén) és legalább 6 hónapig (egyéb formák esetén). A kezelés abbahagyása esetén a dózist fokozatosan, legalább 3 hónapos időtartam alatt csökkentik a visszapattanás vagy a megvonási szindróma megjelenésének elkerülése érdekében. Ajánlott a farmakológiai terápiát a kognitív viselkedésterápiával kombinálni, mivel ez csökkenti a relapszus gyakoriságát [5,29].
következtetések
Az eredmények arra utalnak, hogy mind a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók, mind a szerotonin-norepinefrin újrafelvétel-gátlók hasznos első vonalbeli szerek a legtöbb szorongásos rendellenesség kezelésében, különösen azért, mert a depresszió gyakori társbetegség. Más antidepresszánsok, mint például a triciklusos antidepresszánsok vagy a monoamin-oxidáz inhibitorok, általában másodlagos és harmadik vonalbeli stratégiákként vannak fenntartva az alkalmazásukhoz kapcsolódó mellékhatások miatt. Klinikai tanulmányok azt sugallják, hogy más terápiás szerek, például görcsoldók és atipikus antipszichotikumok adjuváns szerepet játszhatnak a kezelésre refrakter esetekben, míg az azapiront hatékonyan alkalmazzák generalizált szorongásos rendellenességekben. A szorongás terápiájában fontos szerepet játszik a kognitív-viselkedési terápia is, amely kezdeti független terápiaként alkalmazható, vagy refrakter esetekben összefüggésbe hozható a hosszú távú farmakológiai terápiával.