A terhesség kockázata zm-online
A kismamák gondozásában a háziorvoshoz és a kezelő fogorvoshoz fordulnak számos komplikáció, kísérő betegség és probléma esetén. A fertőzések, a trombózisok és a pajzsmirigy-rendellenességek példáján a következő válaszok a terhesség alatt felmerülő számos orvosi, nem nőgyógyászati kérdésre.
Noha a terhes nők általában nem fenyegetik jobban a fertőzéseket, mint más nők, a terhesség általában bonyolítja a terápiás helyzetet. Ez különösen igaz az antibiotikumok és vírusellenes szerek lehetséges alkalmazására. Az antibiotikum-terápia indikációját minden bizonnyal kissé szigorúbban kell beállítani a terhesség alatt, amikor is egy ilyen terápiát gyakran elkezdenek anélkül, hogy teljesen biztos lennének abban, hogy nincs terhesség.
Kéz a szívre: Ki kérdez egy fiatal nőt valóban az esetleges terhességről, amikor antimikrobiális anyagot ír fel? Tudnia kell itt a problémát, mivel bármely fogamzóképes nő potenciálisan a terhesség korai szakaszában találhatja magát, anélkül, hogy esetleg tudna róla.
A táblázat felsorolja azokat az antimikrobiális anyagokat, amelyeket korlátozás nélkül lehet használni a terhesség alatt, és azokat, amelyeket kerülni kell a teljes terhesség alatt. Számos anyag nem bizonyítottan biztonságos. Ezen a területen a tanulmányi helyzet különösen problematikus. Elengedhetetlen a potenciálisan embriotoxikus vagy teratogén gyógyszerek elkerülése, mivel ezeket a gyakorlatban gyakran adják, például húgyúti fertőzések vagy gombás betegségek esetén.
A húgyúti fertőzések szigorúbban meghatározottak
A húgyúti fertőzésekre vonatkozó jelenlegi iránymutatás a német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság Uro-Nőgyógyászati Munkacsoportjától származik, amely kimondja, hogy minden bakteriuriát terhesség alatt kell kezelni. A tünetmentes bakteriuria prevalenciáját négy és tíz százalék közötti értékekként adják meg, többnyire E. coli és streptococcusok. Kezelés nélkül a tünetmentes bakteriuriában szenvedő nők legfeljebb 30 százalékánál alakul ki pyelonephritis terhesség alatt. Ez a százalék tehát sokkal magasabb, mint a nem terhes nőknél. A tünetmentes bakteriuria terápiája nemcsak megakadályozza a terhes nők pyelonephritisét, hanem csökkenti a koraszülés kockázatát is. A szűrést szalagpróbával végezzük. Pozitív esetben kultúrát hoznak létre, és végeznek ellenállást. Ezután az antibiotikum-kezelést akkor is meg kell jelölni, ha a csírák száma alacsony.
Ha a gyakorlatban gyors kezelést végeznek a kórokozó tenyésztése nélkül, akkor a régi penicillinek (ampicillin, amoxicillin) és az első generációs cefalosporinok továbbra is ajánlottak terhes nők számára. Ha allergiás a penicillinre, átállhat az eritromicinre. A kezelés időtartamát nem tesztelték vizsgálatokban; az ajánlások szerint ezt a kezelést csak néhány napig kell elvégezni. Ez vonatkozik a hólyaghurutra is. Ha klinikai bizonyíték van a pyelonephritisre, a terhes nőt be kell venni a kórházba.
Cave Cave Crim a terhesség korai szakaszában
A kinolonok húgyúti fertőzésekre történő felírásának általános gyakorlatát fiatal, szexuálisan aktív nőknél nagyon kritikusan kell szemlélni egy esetleges korai terhesség szempontjából, amelyet maga a nő gyakran nem tud. A terhesség ideje alatt mindenáron kerülni kell a giráz inhibitorokat. Ugyanez vonatkozik a potenciálisan embriotoxikus vagy teratogén és még mindig elterjedt kotrimoxazolra.
Chlamydia probléma
A klamidiális fertőzések szűrése a terhesség alatt ajánlott, mert a fertőzés koraszüléssel, késleltetett vizeletrepedéssel, endometritissel és chorionos amnionitissel jár. A gyermeknél kötőhártya-gyulladás és tüdőgyulladás alakulhat ki. A terhes nők fertőzése általában tünetmentes; a reproduktív korú népesség öt-hét százaléka érintett. Makrolid terápiásan ajánlott, valószínűleg az eritromicin, mivel ez az anyag nem ismert, hogy kárt okozna a gyermekben.
Toxoplazmózis
Nem szabad általában tudni, hogy Németországban a várandós nőknél évente 6000 és 7000 közötti első toxoplazmózisos fertőzésről számolnak be. A fertőzés általában nyers húson vagy olyan húson keresztül következik be, amelyet nem hevítettek kellőképpen, vagy a macska ürülékén keresztül. Ezért a vemhesség alatt kerülni kell a macskákkal való intim kapcsolatot.
A fertőzés különösen a magzatokat érinti chorioretinitis, encephalitis, hepatitis vagy tüdőgyulladás formájában. A fertőzött gyermekek tíz százaléka szenved súlyos károkat. A diagnózis specifikus szerológián alapul, a fertőzést spiramicinnel kell kezelni a terhesség 15. hetéig, később szulfonamiddal, pirimetamminnal és folsavval.
Trombózis terhességben
Minden az antikoagulációról
A vénás trombózis és a tromboembólia az anyák halálozásának fő oka a terhesség alatt ebben az országban.
Egy nagy skót tanulmány szerint a vénás trombózis előfordulása a 35 év alatti nőknél 0,61/1000 születés születés előtt és 0,3/1000 születés után. A 35 évesnél idősebb nőknél ezek az értékek 1,21, illetve 0,72/1000 születésre nőnek.
Fontos kockázati tényezők
A kismama életkora mellett az elhízás, az általános mozdulatlanság és a terhességek száma is fontos szerepet játszik a vénás trombózis rizikófaktoraként. Saját vagy családjának pozitív anamnézisében a thrombophilia nagyon fontos a kockázat felmérése szempontjából. A tromboembólia aránya a terhesség hosszával is növekszik, és a harmadik trimeszterben kétszer olyan magas, mint az első trimeszterben. A császármetszés a trombózis kockázatának majdnem háromszoros növekedésével jár a hüvelyi szüléshez képest (0,4 versus 0,17/1000 születés). Ezeket az adatokat nem veszik figyelembe a császármetszés felé vezető általános tendencia során.
Fiziológiai trombofil állapot
A trombózist elősegítő fiziológiai tényezők terhesség alatt jelentkeznek. Ezek közé tartozik a megszerzett hiperkoagulálhatóság a fibrinogén, a VIII-as faktor és más koagulációs faktorok növekedése miatt, a megszerzett APC-rezisztencia iránti hajlam és az S-protein csökkenése. Ezenkívül a trombininhibitorok és a thrombocyta-aktiváció is bekövetkezik. Ezen humorális fiziológiai változásokon kívül szerepet játszanak olyan mechanikai tényezők, mint a medencei vénák és az alsó vena cava összenyomódása a megnagyobbodott méh által. Ezenkívül a vénás tónus progeszteron hatására csökken, ami szintén növeli a vénás trombózis kockázatát.
A terhesség diagnózisa
A mélyvénás trombózis (DVT) diagnózisára létrehozott algoritmus, amely a klinikai valószínűségek mellett a D-dimer meghatározására összpontosít, nem alkalmazható ugyanúgy terhesség alatt.
A D-dimer terhesség alatt gyakran pozitív, trombózis jelenléte nélkül. A phlebográfia terhesség alatt nagyrészt tilos a sugárterhelés miatt.
Ezért megpróbálták a proximális és a disztális kompressziós szonográfiát használni az egyetlen diagnosztikai eszközként a feltételezett DVT esetén. Két nagy vizsgálatban, több mint 1000, illetve 400 betegnél kimutatták, hogy negatív kompressziós szonográfiás betegeknél, akiket később nem kezeltek, a trombózis csak az esetek 0,3, illetve 0,5 százalékában hiányzott. A kompressziós szonográfia önmagában tehát kellő biztonsággal kizárhatja a mélyvénás trombózist. Azonban ezekben a vizsgálatokban nem vizsgáltak terhes nőket, így az eredmények e populációra való átruházhatóságát fenntartásokkal kell vizsgálni.
A DVT terápiája
Míg 10–15 évvel ezelőtt a betegeket gyakran trombolitikusan kezelték trombózis miatt a terhesség alatt, vagy trombektómiára vaszkuláris sebészhez küldték, mára az eredménytelenség és számos mellékhatás, különösen az abortuszok és a sürgősségi császármetszés miatt szinte teljesen elhagyták őket. A DVT standard terápiája manapság a heparinnal végzett antikoaguláció terápiás dózisban, az anti-Xa kontrolljával. Az alacsony molekulatömegű heparinokat a választott gyógyszernek tekintik. Ellenjavallatok esetén fondaparinux alkalmazható.
Antikoaguláció a kockázattól függően
A terhesség alatti tromboembóliás események megelőzésére és terápiájára vonatkozó ajánlások figyelembe veszik a trombózis kockázatát. Ha nincs kockázat, akkor megelégszik a profilaxis fizikai intézkedéseivel, például kompressziós harisnya viselésével.
Alacsony a trombózis kockázata:
• Korábbi DVT kiváltó tényezőkkel (például műtét, trauma, de nem a tabletta, terhesség, trombofília)
• Nincs DVT, de thrombophilia
• Nincs DVT, de számos kockázati tényező (a thrombophilia kivételével)
• Nincs DVT vagy abortusz, de antifoszfolipid szindróma.
Ezekben az alacsony kockázatú helyzetekben kis molekulatömegű heparinnal történő profilaxist végeznek terhesség alatt és két héttel a szülés után, például dalteparin 50–100 NE/kg/nap vagy enoxaparin 40–80 mg/nap.
Közepes a trombózis kockázata
• Korábbi DVT kiváltó tényezők nélkül
• Ismétlődő VTE kiváltó tényezőkkel
• Korábbi VTE terhesség alatt vagy "tablettával"
• Korábbi VTE és thrombophilia (a súlyos formák kivételével)
• Egynél több antifoszfolipid szindrómás abortusz (100 mg ASA-t is itt kell adni).
Közepes kockázatú terhes nőknél a kis molekulatömegű heparinnal történő profilaxist közvetlenül a terhesség kezdete után hajtják végre, amelyet a szülés után hat hétig kell folytatni. Az adagolás megegyezik az alacsony kockázatúakkal.
Nagy a trombózis kockázata
• Akut DVT a fennálló terhességben
• Korábbi DVT és antithrombin hiány
• Korábbi artériás/vénás VTE és antifoszfolipid szindróma
• Tartós orális antikoaguláció javallata.
Nagy kockázatú helyzetekben kis molekulatömegű heparint is alkalmaznak azonnal és a szülés után legfeljebb hat hétig. (Adagolás testtömeg szerint az anti-Xa titer ellenőrzése alatt). Kis molekulatömegű heparinnal végzett profilaxisban a cél az anti-Xa aktivitás elérése a plazmában 0,1–0,2 U/ml, VTE-terápiában 1,0–2,0 U/ml egyetlen dózis esetén, és kétszer napi adagolás 0,4–1,2 U/ml. A vérmintát az injekció beadása után négy órával le kell venni.
Különleges eset: terhes nők mitrális szeleppótlással
Különleges probléma merül fel, amikor az orális antikoaguláció orvosi indikációjával rendelkező betegek, például a mitrális szelep cseréje után, teherbe esnek. Az ilyen betegeknél rendkívül magas a trombózis kockázata, amelyet magasabbnak kell értékelni, mint az orális antikoagulánsok magzatra gyakorolt lehetséges veszélyét.
A terhesség első – hatodik hetében a beteg orális antikoaguláció alatt áll. A terhesség 6. és 13. hete (SSW) a magzat számára a legérzékenyebb szakasz az orális antikoagulánsok szövődményeire. Itt alacsony molekulatömegű heparint kell adagolni a súlyhoz igazítva. A terhesség 14. hetétől kezdve visszatérhet az orális antikoagulánsokra. A születésre való felkészülés érdekében a kis terhelés 34. és 36. hete között ismét kis molekulatömegű heparint kell használni. A szülés ütemterv szerint indul, és az alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett antikoaguláció néhány napig folytatódik a szülés után. Ezt követően az orális antikoagulánsokat általában probléma nélkül újra fel lehet használni.
Tachycardia, nyugtalanság, izzadásra való hajlam
Pajzsmirigy problémás területe
A különböző mértékű pajzsmirigy-diszfunkció az összes terhesség körülbelül tíz százalékában fordul elő. A hyper- és hypothyreosis egyaránt anyai terhességi szövődményekhez vezethet. Ezenkívül az anyai pajzsmirigy diszfunkció káros hatással lehet a magzat fejlődésére.
Mivel a pajzsmirigy betegségei, különösen az autoimmun hyperthyreosis, főleg fiatal nőknél fordulnak elő, nem ritka, hogy a túlműködő pajzsmirigy egybeesik a terhességgel. A prevalencia 0,2 százalék körüli. Az esetek körülbelül 90 százalékában a terhesség alatt a hyperthyreosis oka Graves-kór.
Gyanítható hyperthyreosis
Mivel a terhesség alatti többé-kevésbé fiziológiai tünetek hasonlóságot mutatnak a hyperthyreosis tüneteivel, az orvos gyakran szembesül azzal a problémával, hogy megkülönböztesse egymástól. A tachycardia, a nyugtalanság, az izzadásra való hajlam és a kezdeti súlycsökkenés sok terhes nőnél jelentkezik, de felkeltheti a pajzsmirigy-túlműködés gyanúját is.
További nehézségek merülnek fel a laboratóriumi diagnózisban, mivel a pajzsmirigy paramétereinek fiziológiai változásai a normális terhesség alatt összetéveszthetők a pajzsmirigy túlműködésével.
Fő diagnosztikai lépések
Ha a hyperthyreosis klinikai tünetei vannak, először meg kell határozni a bazális TSH-t. Ha a normális tartományba esik, a pajzsmirigy túlműködés kizárt, ha alacsony, meg kell határozni a szabad pajzsmirigyhormonokat. A pajzsmirigy antitestek meghatározását és a pajzsmirigy szonográfiai vizsgálatát használják a hyperthyreosis gyakori immunológiai genezisének kimutatására. Ha pozitív pajzsmirigy-antitestek (TRAK, TPOAK) és/vagy a pajzsmirigy diffúz hipoechoikus állapota és/vagy endokrin orbitopátia található, akkor Graves-betegség valószínű. A pajzsmirigy szcintigramma terhesség alatt ellenjavallt!
Mit kell terápiás szempontból figyelembe venni
A terhesség alatti pajzsmirigy-túlműködés mind az anyát, mind a gyermeket veszélyezteti. Növekszik az abortusz aránya, a koraszülött születési arány és esetleg a fejlődési rendellenességek aránya. Ezenkívül az anyában a pajzsmirigy pajzsmirigy-túlműködése fokozott perinatális mortalitással és a tirotoxikus krízis kockázatával jár. Ennek nyomós okai vannak a terápiának.
A terápia célja az anyai anyagcsere-egyensúlyhiány szabályozása a magzatra gyakorolt jelentős mellékhatások nélkül. Ebből a célból a szabad T3 és T4 értékeit a felső normál tartományba kell hozni. A tireosztatikumok placentába való behatolása és a magzatra gyakorolt potenciális kockázat miatt a lehető legalacsonyabb dózisra kell törekedni. Ezért a tirosztatikus és a tiroxin kombinációja is tilos, mivel a tirosztatikus szükséglet ennél alacsonyabb.
Alacsony dózisú pajzsmirigy-ellenes gyógyszeres monoterápiával kezdi, például 150 mg propiltiouracillal. Minél nagyobb az adag, annál nagyobb az újszülött pajzsmirigy-diszfunkciójának kockázata a gyermekben. Az adag meghatározásához négy hetente ellenőrizni kell a pajzsmirigyhormon szintjét. A béta-blokkolókat a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell, mivel megfigyelték a megnövekedett abortuszt, a kisebb placentát, az intrauterin növekedési retardációt és a magzat perinatális hipoglikémiáját. A fokozott pajzsmirigyhormon szintézis és a hCG hatása miatt az első trimeszterben magasabb lehet a pajzsmirigyigény. A terhesség további folyamán általában az immun pajzsmirigy betegségének gyengülése következik be, következésképpen alacsonyabb a pajzsmirigy gyógyszerek iránti igény.
A boldog születéssel a lehetséges problémák még nem értek véget. Különösen nagy dózisú pajzsmirigy-terápia után a gyermeknél súlyos hypothyreosis alakulhat ki, az anyai stimuláló pajzsmirigy-antitestek pedig a placentán átjutva hyperthyreosisot idézhetnek elő. A terhesség vége után a pajzsmirigy-antitestek emelkedése okozta anyai hyperthyreosis ismételt előfordulása is lehetséges. A tirosztatikus gyógyszerek csak kis mértékben jutnak át az anyatejbe, így a csecsemőt csak nagyon nagy dózisok veszélyeztetik. Szoptató anyáknál mindenképpen lehetséges a pajzsmirigy statikájának alacsony dózisa (legfeljebb 20 mg metimazol, 600 mg propiltiouracil). Amint az egyik tanulmány kimutatta, az anyától pajzsmirigy-terápiát kapott szoptatott gyermekeknek sem fizikai, sem értelmi fejlődésük nem volt károsodott négy és hat éves kor között.
Ha a Graves-betegségben szenvedő terhes nő további terhességet tervez terhesség alatt, előzetesen mindenképpen ajánlott az immun hyperthyreosis végleges terápiája műtét vagy radiojód-terápia alkalmazásával.
A hypothyreosis veszélyei
A fogamzóképes nőknél a hypothyreosis leggyakoribb oka az autoimmun thyreoiditis vagy Hashimoto thyreoiditis. A terhességek 0,1 százalékában szubklinikai hypothyreosis várható. Miután a pajzsmirigy 30-50% -kal növeli hormonszintézisét a terhesség első három hónapjában, az autoimmun betegségek vagy a jódhiány miatti látens funkcionális rendellenességek a terhesség alatt nyilvánvalóvá válnak.
A pajzsmirigy alulműködő anyáknál megnő a koraszülések aránya, a gyermekek alacsonyabb születési súlyúak, megnövekedett rendellenességek, és intellektuális fejlődésük korlátozott. A (még) euthyroid anyagcserével rendelkező, de pozitív pajzsmirigy antitesteknél szenvedő nőknél már megnő a vetélés kockázata.
Egyszerű szubsztitúciós terápia
A hypothyreosis terápiája egyszerű és a levotiroxin helyettesítéséből áll. Reggel előtt éhgyomorra 50 µg/d-vel kezdi, reggeli előtt, és hetente 25 µg/nap-kal emeli a fenntartó dózisig 100-150 µg/nap-ig. A kontroll paraméter az alap TSH, amelynek a normál tartomány közepén kell lennie (0,4–2,5 µU/ml). Ha gyermekeket szeretne, javasoljuk, hogy a látens hypothyreosis (a megnövekedett TSH mellett normális perifériás fT3 és fT4 értékek mellett) helyettesítőt (50 µg levotiroxint/nap) vegyen be, mivel a sárgatest elégtelenségben szenvedő nők profitálhatnak belőle. Mivel a pajzsmirigyhormonok iránti igény kb. 30-50% -kal nő a terhesség alatt, a TSH monitorozása hat héttel az adag megváltoztatása után javasolt.
Prof. Dr. Herrmann S. Füeßl
Forrás: Internisták Kongresszusa 2007
Ezeket a posztokat szívesen jóváhagyjuk
a kiadóé: 13 MMW-Fortschr.
Med. No. 43/2007 (149. év)
A terhességről szóló számos cikk tartalmaz néhány fontos orvosi információt, amelyet a fogorvosi gyakorlatban is ismerni kell. Interakciók, fertőzésveszély, vérzési rendellenességek, trombózis kockázata, ezek csak néhány olyan kulcsszó, amely hatással lehet a betegekre, a fogorvosokra és a személyzetre. ■