A terhességi cukorbetegség diagnózisa Az ügy lényege a vérmintában rejlik
Kleinwechselter, Helmut; Heinemann, Lutz; Freckmann, Guido
A határértékhez közeli glükózkoncentrációk esetén a preanalitikai mintakezelés hibái hatással lehetnek a diagnózisra, és így befolyásolhatják az anya és a gyermek egészségét.
A terhességi cukorbetegség (GDM) egy glükóz tolerancia-rendellenesség, amely a terhesség alatt fordul elő először, és ebben az időszakban az egyik leggyakoribb betegség (1). Az anyára és a gyermekre gyakorolt negatív következmények elkerülése érdekében fontos, hogy a GDM-et a lehető legkorábban diagnosztizálják. A Német Diabetes Társaság (DDG) és a Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság (DGGG) ezért közös iránymutatásukban azt javasolja, hogy minden terhes nőt vizsgáljanak meg GDM jelenléte szempontjából (2).
A diagnózis egy orális glükóz tolerancia teszt (oGTT) eredményein alapul, amelyet általában ambulánsan, orvosi rendelőben végeznek (1. ábra). A HbA 1c mérése nem megfelelő, ezért nem megengedett .
Van egy nemzetközi konszenzus ajánlás (4) az oGTT végrehajtására, amelyre a fent említett irányelv is utal. Ezeket a követelményeket azonban nem mindig hajtják végre megfelelően. Ezenkívül az oGTT megfelelő végrehajtása korántsem jelentéktelen, és kritikus pontot jelent a megbízható diagnózis szempontjából.
Hamisan alacsony mérési eredmények elégtelen glikolízis-gátlás mellett
Az egyik szempont elengedhetetlen a megbízható diagnózis érdekében: megfelelő vérgyűjtő csövek használata mintavételhez és előkészítés a vénás plazma glükózméréséhez. Ha olyan csöveket használnak, amelyek nem biztosítják a megfelelő glikolízis-gátlást, ez olyan mérési eredményekhez vezethet, amelyek a tényleges in vivo glükózkoncentráció alatt vannak. Az ilyen hamis-alacsony mérési eredményeket nem szabad diagnosztizálni, ha azok a határértékek alatt vannak.
Ez a probléma a diabetes mellitus minden más formájának diagnózisát is befolyásolja, feltéve, hogy erre a vénás plazmában mérnek glükózszintet.
A megfelelő GDM diagnózis érdekében fontos követelményeknek kell megfelelni:
- OGTT-t kell végezni a terhesség 24. és 28. hete között, szabványosított körülmények között (2).
- A vizsgálat előtti napokban a terhes nőnek meg kell őriznie étkezési és ivási szokásait.
- Fontos, hogy a teszt előtt legalább nyolc órás kijózanító időszakot tartsunk.
- A teljes vizsgálat során a terhes nőnek ülnie kell, és nem szabad feleslegesen mozognia.
- Reggel hat és kilenc óra között a terhes nő az orvosi rendelőben 75 g vízmentes glükózt iszik 300 ml vízben; vagy megfelelően előkészített glükózoldat.
- A vénás vérmintákat közvetlenül a vizsgálat előtt, majd egy és két órával azután veszik.
- A glükózmérést vagy az orvosi rendelőben végzik el egy point-of-care tesztrendszerrel (ezt a gyártónak kifejezetten meg kell adniuk a GDM diagnózisra), vagy később egy központi laboratóriumban.
- Ha a vénás teljes vérminta glükózkoncentrációját a gyakorlatban közvetlenül a gyűjtés után meghatározzák, a glikolízis (lásd alább) a vérvétel és a mérés közötti rövid idő miatt elhanyagolható.
A minta előkészítésében el kell kerülni a hibákat
Ha a három mért glükózérték közül legalább az egyik meghaladja a megadott határértékeket (1. ábra), ez feljogosítja a beteget a GDM diagnosztizálására. A határértékeket nemzetközi konszenzusban határozták meg, és egy nagy klinikai vizsgálat eredményein alapulnak (3, 4, 6).
Tekintettel a hamis-negatív vagy hamis pozitív diagnózis fontosságára a terhes nők számára és az ilyen diagnózis lehetséges gyakoriságára (évente kb. 650 000 terhesség), a lehetséges hibaforrásokat nagyrészt ki kell zárni. A hangsúly a preanalitikai hibák elkerülésére irányul a minta előkészítésében (7).
A mért glükózértékek tekintetében egyértelműnek kell lennie, hogy a határértékek a vénás plazmaértékekre vonatkoznak. Ha a mérőeszköz továbbra is teljes vérértékeket mutat, akkor ezeket a konszenzus ajánlás (DDG és DGKL) szerint kell konvertálni egyenértékű plazmaértékekre (1.11 konverziós tényező) (8, 9).
Kapilláris vérminták használata nem megengedett.
Nem szabad olyan mérőeszközöket használni, amelyek a cukorbetegség lefolyásának ellenőrzésére szolgálnak.
Tekintettel a GDM diagnosztika magas követelményeire, csak olyan rendszerek használhatók, amelyek mérési minősége és minőségbiztosítása megfelel a Német Orvosi Szövetség (RiliBДK) irányelveinek (5).
A mérés minőségével szemben támasztott magas követelmények miatt a glükózmérést sok gyakorlatban nem közvetlenül végzik, hanem a mintacsőt orvosi laboratóriumba küldik mérésre. Ehhez az időigényes eljáráshoz a vénás vérmintát megfelelően fel kell készíteni a laboratóriumba történő szállításra, közvetlenül a gyűjtés után.
A döntő tényező a glikolízis azonnali és megfelelő gátlása, vagyis a glükóz lebontása az eritrocitákban és a leukocitákban, amely közvetlenül a minta felvétele után kezdődik és a vérmintában a glükózkoncentráció csökkenéséhez vezet (2. ábra) (10, 11). Csak akkor, ha a használt kémcsövekben lévő glükózkoncentráció stabilnak tekinthető, nincs idő a minta gyakorlatból történő kivitelezésétől a központi laboratóriumban történő glükózmérésig a mérési eredményre és így a GDM diagnózisra.
Az előzetes analitikai minta optimális előkészítése érdekében a teljes vérmintát (lehűtött) centrifugában 15 percen belül centrifugáljuk, és így sejt- és hemolízismentes plazmát kapunk.
A plazmát hűtés nélkül 24 órán belül el lehet juttatni az orvosi laboratóriumba. Ez az eljárás sok gyakorlat számára túl időigényes, mivel sem megfelelő centrifugájuk, sem fagyasztójuk nem rendelkezik a vérminták tárolására. Pragmatikus változat az, hogy a vénás teljes vérmintákat speciális vérgyűjtő csövekbe veszi, és 24 órán belül elküldi az adott orvosi laboratóriumba. A megfelelő csövek használata itt kritikus fontosságú.
A szakosodott társaságok egyértelmű ajánlásai ellenére a mintavételi csöveket továbbra is olyan gyakorlatokban használják, amelyek csak nátrium-fluoridot (NaF) tartalmaznak a glikolízis gátlásához. A glikolízis hatékony gátlása ily módon nem lehetséges (12); NaF alkalmazásával a glükóz lebontásának elegendő gátlása csak körülbelül négy órával a minta vétele után érhető el (13).
Az első két órában a glükózkoncentráció körülbelül hat százalékos, 24 óra elteltével pedig körülbelül hét százalékos csökkenése várható (2. ábra) (10, 14, 15). Ez a glükózkoncentráció-csökkenés hamis negatív diagnózishoz vezethet, vagyis a meglévő GDM-et nem ismerik fel.
A glikolízis azonnali gátlása érhető el, ha a vérgyűjtő csövek a NaF mellett citrátpuffert tartalmaznak. Ez a teljes vérminta pH-értékének (kb. 5,5 pH-érték) hatékony csökkenését eredményezi. Kimutatták, hogy ez a glikolízis hatékony gátlásához vezet azonnal a vérminta levétele után (2. ábra) (10, 14). Különböző gyártók kínálnak most NaF-t és citrátpuffert tartalmazó vérgyűjtő csöveket. Fontos figyelni az adott gyártó utasításaira:
- Greiner Bio-One (Vacuette ® Glucomedics)
- Kabe laboratóriumi technológia (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Sarstedt (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Ennek a három vállalatnak a termékei tartalmaznak folyékony NaF-et és a citrát-puffert. Ezért elengedhetetlen annak biztosítása, hogy a cső pontosan a jelig vérrel legyen töltve. Csak ezután garantálható a vér és a NaF-citrát pufferoldat közötti helyes arány. Közvetlenül az eltávolítás után a vért elegendő mennyiségben el kell keverni a csőben lévő folyadékkal, többszöri kavargatással. Ebben az értelemben a megfelelő gyűjtőcsövek kezelése összetettebb, mint a nem megfelelő csövek kezelése. Ha ezt a kezelést nem megfelelően hajtják végre, hibás mérési eredmények fordulhatnak elő.
- Terumo (VenoSafe ™ Glycemia): NaF-ot és citrátpuffert tartalmaz száraz anyagként, ragasztó gél formájában. Ezeket a gyűjtőcsöveket a vérminta levétele után azonnal el kell forgatni. Csak ezután a csőben lévő száraz anyag teljesen feloldódik az egész vérben.
Az orvosi laboratóriumban a helyes végeredmény elérése érdekében a glükózszintet meg kell szorozni a gyártó által megadott hígítási tényezővel. Vérgyűjtő csöveket, amelyeket látszólag nem kavartak fel kellőképpen (a gél hiányos oldata), vagy amelyek túl kevés/túl sok vérrel érkeznek a laboratóriumba, vagy el kell dobni, vagy megjegyzést kell tenni a megállapításokról, miszerint a csövek nem voltak megfelelően feltöltve, és az eredmény nem vagy csak Korlátozásokkal használható.
Biztosítsa a megfelelő vérgyűjtő csövek használatát
A közelmúltban közzétett közös nyilatkozatában a DDG azt kérte, hogy a jövőben csak megfelelő vérgyűjtő csöveket használjon a GDM diagnosztikához (16).
A cél az, hogy az összes elemzett testületben - a gyakorlatban és alkalmazottaikban, a laboratóriumban, a gyártókban és a felelős hatóságokban - felhívják a figyelmet az analitikai zavaró tényezők fontosságára. Csak koncentrált megközelítéssel érhető el, hogy a jövőben a GDM diagnosztika megfelelően kezeli a mintákat minden terhes nő számára. ▄
Dr. med. Helmut Kleinwechselter
diabetologikum kiel, diabétesz fókuszgyakorlat, képzési központ
Prof. Dr. Lutz Heinemann
Science & Co GmbH, Düsseldorf
Dr. med. Guido Freckmann
Orvosi igazgató és ügyvezető igazgató a Diabetes Technológiai Kutató és Fejlesztő Vállalatnál, Ulm
Érdekkonfliktusok: A szerzők kijelentik, hogy a megszólított vállalatok egyike sem volt hatással a cikk tartalmára.
A Kleinwechselter előadási díjakat kapott a NovoNordisktól és a Berlin-Chemie AG-től, valamint előadási és tanácsadási díjakat kapott a Bayer Vital GmbH-tól.
Heinemann számos diagnosztikai és gyógyszergyártó cégnek tanácsot ad a cukorbetegség kezelésére szolgáló új termékek kifejlesztésében. Freckmann előadási és tanácsadási díjat kap Abbott-tól (Bayer),
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi és Ypsomed.
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Alkalmazott Minőségfejlesztési és Kutatási Intézet az Health Care GmbH-ban: Szövetségi értékelés a 2013. évi adatgyűjtéshez 16/1 - Szülészeti minőségi mutatók. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (megtekintve: 2014. december 1.) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schдfer-Graf U, Bьhrer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Gestációs diabetes mellitus (GDM). Bizonyítékokon alapuló útmutató a Német Diabétesz Társaság és a Német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság (DGGG) diagnosztikájához, terápiájához és utógondozásához. 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (megtekintve: 2014. november 21.) |
| 3. | Egészségügyi Világszervezet: A terhesség alatt először észlelt hiperglikémia diagnosztikai kritériumai és osztályozása. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (megtekintve: 2014. december 11.) |
| 4. | Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-tire HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: Nemzetközi Szövetség a cukorbetegség és a terhesség vizsgálati csoportjainak ajánlásai a terhességi hiperglikémia diagnózisáról és osztályozásáról. Diabetes Care 2010; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Szövetségi Orvosi Szövetség: A Szövetségi Orvosi Szövetség irányelve az orvosi laboratóriumi vizsgálatok minőségbiztosításához. Deutsches Дrzteblatt 2008; 105 (7): 341-55 TELJES SZÖVEG |
| 6. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: A helyi és központi laboratóriumi funkciók integrálása egy világméretű multicentrikus vizsgálatba: Tapasztalat a hiperglikémia és a káros terhességi kimenetel (HAPO) vizsgálatból. Clin Trials 2006; 3: 397-407 MEDLINE |
| 7. | Szövetségi Egészségügyi Minisztérium: Változások az orvosi ellátásról a terhesség alatt és a szülés után (anyasági irányelvek): A terhességi cukorbetegség szűrésének bevezetése 2011. december 5-től |
| 8. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Az egységes kalibrációs referencia (teljes vér helyett plazma) a betegszintű glükóz meghatározásában javítja a terápia biztonságát olyan terápiás algoritmusok alkalmazásakor, amelyek függenek a glükózkoncentráció értékeitől. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (megtekintve: 2014. december 1.) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Jóváhagyott IFCC ajánlás a vércukorszint eredményeinek jelentésére: A Klinikai Kémia és a Laboratóriumi Orvostudomány Nemzetközi Szövetsége tudományos osztálya, szelektív elektródák és az ellátás pontjának tesztelésével foglalkozó munkacsoport (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: Hatékony glikolízis gátlás citráttal pufferolt vénás teljes vérben és plazmában. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Bruns DE, Knowler WC: A vérminták glükóz stabilizálása: miért számít. Clin Chem 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 12. | Gambino R: Nátrium-fluorid: a glikolízis hatástalan gátlója. Ann Clin Biochem 2013; 50: 3-5 CrossRef MEDLINE |
| 13. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: A nátrium-fluorid hatékonysága a vér glükózmegőrzőjeként. Clin Chem 1989; 35: 315-7 MEDLINE |
| 14-én. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: A vér savanyítása jobb, mint a glikolízis inhibitorának önmagában a nátrium-fluorid. Clin Chem 2009; 55: 1019-21 CrossRef MEDLINE |
| 15-én. | Mikesh LM, Bruns DE: A glükóz stabilizálása a vérmintákban: késleltetési mechanizmus a glikolízis fluorid-gátlásában. Clin Chem 2008; 54: 930-2 CrossRef MEDLINE |
| 16. | A Német Diabetes Társaság (DDG) és a Diabétessel és Technológiával foglalkozó Munkacsoportjának (AGDT) nyilatkozata a helyes terhességi diabetes mellitus szűrésről: A glikolízis gátlásához nem használnak csak nátrium-fluoridot (NaF) tartalmazó vérgyűjtő csöveket. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (megtekintve: 2014. december 1.) |
Olvasói megjegyzések
Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.