A tökéletes formula

Kiváló minőségű újságírói tartalmat kínálunk online ajánlatunkban. A jó újságírás pénzbe kerül, és a miénkhez hasonló ajánlatot meg kell finanszírozni, hogy tarthasson. Annak érdekében, hogy elolvashassa a DAZ.online tartalmát anélkül, hogy közvetlenül fizetne érte, hirdetési partnerekkel és nyomon követéssel keressük meg a pénzünket.

A követés jelentése: Az eszközén tárolt információkkal, például cookie-kkal vagy eszközazonosítókkal vagy hasonlóval, a hirdetések és a tartalom a felhasználói profil alapján adaptálható. Ezekből az információkból a célcsoportra vonatkozó ismeretek levezethetők és felhasználhatók a termék fejlesztésére.

Az ajánlatunkban használt nyomkövetők részletei megtalálhatók adatvédelmi nyilatkozatunkban. Weboldalunk csak a sütik használatának hozzájárulásával használható.

kedves felhasználó,
megértjük, hogy az adatvédelem az Ön prioritása. Kérjük, értsen meg minket is, munkánkkal pénzt kell keresnünk, hogy fenntartani tudjuk ajánlatunkat.
A lehető legérzékenyebbek vagyunk, amikor ügyfeleink adatait kezeljük.

Az intézkedések többek között a teljes, modern titkosítást HTTPS-en keresztül, a legújabb szoftverek és hardverek használatát, valamint hirdetési partnereink gondos kiválasztását tartalmazzák.

Ezért ajánlatunk jelenleg nem tekinthető meg a fent leírt hirdetési és nyomonkövetési intézkedésekhez való hozzájárulás nélkül. Jelenleg is dolgozunk egy alternatív előfizetéses megoldáson digitális tartalmainkhoz. Ezen a ponton szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a nyomtatott előfizetés nem egyben digitális előfizetés.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 32/2013
A tökéletes formula

Összpontosítson a vesékre

Használja a megfelelő adagot a veseműködés károsodásához

Alter Monika és Markus Zieglmeier | A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) becslésére szolgáló képletek évtizedes tanulmányozása után Andrew S. Levey és munkatársai 2009-ben arra a következtetésre jutottak: "Nem valószínű, hogy egyetlen egyenlet minden populációban egyformán működik jól". Ez a mondat azt mondja, hogy bármely tápszer a legjobban annak a betegnek a legmegfelelőbb, amelyen kifejlesztették, miközben soha nem létezhet „egyetlen formula” minden beteg számára és bármilyen célra. A rutin klinikai gyakorlatban történő alkalmazáshoz, különösen a vesén keresztül eliminált gyógyszerek dózisának meghatározásához, ezért fontos ismerni az egyes tápszerek erősségeit és gyengeségeit.

A következő vonatkozik az összes most bemutatott kreatinin alapú formulára: Eltér-e a beteg életkora, testtömege, izomtömege vagy egyedi kreatininkészlete szempontjából jelentősen a "normától", például bizonyos betegségek (pl. Máj- vagy izombetegségek) vagy táplálkozási szokások ( pl. vegetáriánusok, vegánok), a kreatinin alapú értékelést elvileg megkérdőjelezni kell [10, 11]. Az alternatív szérummarkerekre, például a cystatin C-re történő váltás, vagy a GFR vagy a kreatinin-clearance mérése ezután megfelelő alternatíva lehet bizonyos betegeknél vagy bizonyos klinikai helyzetekben [11].

Történelmileg a legfontosabb képlet: a Cockcroft-Gault becslés

Cockcroft és Gault egy 249 fehér férfiből álló kis betegcsoporton dolgoztak ki, akik 18 és 92 év közötti (átlagéletkor 54 év körüli) krónikus veseelégtelenségben és anélkül fekvő kórházi kezelésben részesültek. Az átlagos mért kreatinin-clearance (CrCl) körülbelül 74 ml/perc volt. A nőket nem vették fel a vizsgálatba, ennek okait a szerzők nem közlik. A 0,85-ös korrekciós tényező, amellyel a végén meg kell szorozni a nők eredményét, a férfiakhoz viszonyított csökkent izomtömeg tükrözésére szolgál. Ez azonban meglehetősen elméleti érték, amelyet alaposabban megvizsgálva kiderül, hogy nem túl tudományos - miután két publikáció a nők izomtömegének 10% -os és 20% -os csökkenését feltételezte a férfiakhoz képest, a Cockcroft és a Gault esetében a 15% -os csökkentés ésszerűnek tűnt.

Cockroft-Gault: gyakran a legjobb javaslat a geriátria számára

Még akkor is, ha a Cockcroft-Gault képlet a legjobban tanulmányozott dózismódosítás céljából, nem szabad megfeledkezni arról, hogy becslései gyakran kevésbé pontosak, mint az újabb képletek alapján számított értékek, vagyis a kiszámított clearance gyakran csak pontatlan a ténylegesgel A hézag korrelál [14]. Valószínűleg ez a jelenlegi legnagyobb dilemmánk is: az, hogy a dózis kiigazítására rendelkezésre álló adatokat gyakran olyan képlet alapján hoztuk létre, amely maga csak pontatlanul tükrözi a tényleges veseműködést.

Idős betegeknél a Cockcroft-Gault téves megítélés mértéke kisebbnek tűnik, mint az MDRD képleté [15, 16], ezért geriátriai betegeknél gyakran javasoljuk a Cockcroft-Gault képlet alkalmazását. A Cockcroft-Gault képlet azonban valószínűleg ezen a területen versenyez a 2012-ben közzétett két BIS1 és BIS2 képlettel, amelyeket kifejezetten 70 év feletti betegek számára fejlesztettek ki, még akkor is, ha e két képlet közvetlen összehasonlításáról egyelőre csak kevés adat áll rendelkezésre.

Az étrend módosítása a vesebetegség vizsgálati egyenletében, röviden: az MDRD formula

Az 1999-ben közzétett formulát 1628 krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegen dolgozták ki. Az átlagos szérum kreatininérték 2,3 mg/dl volt, az átlagos GFR majdnem 40 ml/perc/1,73 m² volt. A nők mintegy 40% -a képviseltette magát. A betegek átlagos életkora 50,6 év volt, de meg kell jegyezni, hogy egyetlen beteg sem volt 70 évnél idősebb [17].

2007-ben a képletet újraszámolták a kreatinin-meghatározások standardizálásának kiigazításaként. Mivel az eredeti vérminták még megmaradtak, újra meg lehetett őket mérni, és a képletet újraszámolták. Az eredeti képlet 186-os tényezőjét 175-re cserélték [20].

A kreatinin alapú CKD-EPI Formula 2009

A CKD-EPI képlet (C.krónikus Kidney D.isease E.pidemiológia C.ollaboráció), amelyet 2009-ben fejlesztettek ki, az eddigi legnagyobb ilyen célú betegpopuláción alapul. A képlet kidolgozásához 5504 beteget vontak be, a képletet további 2750 betegen belül validálták, és további 3896 beteg adatait használták fel a külső validáláshoz. Ebben a képletben az a különleges, hogy széles betegcsoportot vontak be annak érdekében, hogy elkerüljék a szisztematikus téves megítéléseket, ahogyan ez az MDRD formula esetében is történik. Az átlagos szérum kreatinin 1,65 mg/dl, az átlagos mért GFR 68 ml/perc/1,73 m² volt - összességében lényegesen egészségesebb vesével rendelkező betegek, mint az MDRD vizsgálatban. Ennek eredményeként általában fiatal és egészséges betegeknél általában magasabb a GFR, és a téves megítélés kevésbé hangsúlyos alacsony vagy csak kissé megnövekedett kreatininértékek mellett [21].

Van értelme a CKD-EPI képlet segítségével becsülni bizonyos kérdéseket. Ez a képlet javulás, főleg fiatal és egészséges betegeknél. Mivel a GFR-t nem a mindennapi klinikai gyakorlatban mérik, és ezért nem is tudja, mi a beteg tényleges veseműködése, a CKD-EPI formula előnyös, mert a lehetséges GFR-értékek teljes tartománya pontosabb [10, 21]. Gyógyszerészeti szempontból azonban a CKD-EPI formulának nincsenek előnyei. A vesefunkció dózisának módosítása általában csak akkor szükséges, ha a vesefunkció súlyosan károsodott, azaz a kreatinin-clearance vagy a GFR kevesebb, mint 60 ml/perc. Ezért a dózismódosítás szempontjából nem releváns, hogy a GFR jobban leképezhető-e e határérték fölé, vagy sem. És a CKD-EPI képletnél is figyelembe kell venni a beteg tényleges testfelületét az adag módosítása céljából. Mivel a képletfejlesztésben részt vevő betegek kis része 70 év feletti volt, ebben a betegcsoportban a teljesítmény valamivel jobb, mint az MDRD formula esetében.

Szabályozó hatóságok: a múlt valósága?

Ebben a különböző képletű káoszban nem ritkán döbbenetes, hogy ma is sok gyártó még mindig a kreatinin-clearance-re és nem a GFR-re alapozza dózisajánlásait. Ez érthető lehet a régebbi jóváhagyással rendelkező gyógyszereknél, de olyan gyógyszereknél, mint a Pradaxa ® (dabigatran etexilate), amelyeket csak a mindennapi klinikai gyakorlatban hagytak jóvá az MDRD formula diadala után, meglepődünk [23]. A gyártó információjának magyarázata lehet az FDA és az EMA gyógyszerekkel végzett farmakokinetikai vizsgálatokra vonatkozó irányelvei [7–8, 24].

Az FDA 1998-tól szóló, 2010-ig érvényes iránymutatásában meghatározta, hogy a farmakokinetikai vizsgálatokban a vesefunkció meghatározásának kizárólag a Cockcroft-Gault képlet alapján kiszámított kreatinin-clearance-en kell alapulnia. Csak az „Útmutató az iparhoz” 2010-es felülvizsgálatával adták az MDRD képletet alternatívaként először. Azóta a gyártók számára nyitva maradt, hogy melyik képletet alkalmazzák. Az újabb formulákat, például a CKD-EPI képletet, amelyet a KDIGO ajánlása szerint (lásd a keretet) lehetőleg standard formulaként kell használni, még nem vették figyelembe. Ez problematikus annak fényében, hogy a klinikai laboratóriumok többsége több éve automatikusan kiszámítja a GFR-t az MDRD képlet vagy időközben a CKD-EPI képlet alkalmazásával. Az FDA követelményei miatt azonban a dózisajánlások többsége a Cockcroft-Gault becslési képleten alapul.

Az EMA viszont egy teljesen más megközelítést választ, és javasolja a GFR mérését a farmakokinetikai vizsgálatokhoz bevett exogén markerek felhasználásával. A klinikai gyakorlatba való átültethetőség, amelyben a GFR-t általában nem exogén markerekkel mérik, hanem inkább a kreatinin alapján becslik, még nehezebb.

Új megközelítések

2012-ben a berlini Charité egyik kutatócsoportja két új formulát tett közzé a veseműködés becslésére, amelyeket kizárólag 70 év feletti betegeknél fejlesztettek ki [22]. A BIS1 képlet pusztán kreatinin alapú becslés, a BIS formula ötvözi a cisztatin C-t a kreatininnel. A vizsgálat egyik jellemzője, hogy a vizsgált populáció járóbetegekből állt, akik valószínűleg jobban képviselik a geriátriai gyógyszertári ügyfeleket, mint a multimorbid geriátriai kórházi betegek.

2012-ben a CKD-EPI konzorcium két új CKD-EPI formulát tett közzé [18]. Annak érdekében, hogy jobban meg lehessen különböztetni őket a 2009-ben publikált, pusztán kreatinin alapú CKD-EPI formulától, ezeket CKD-EPI 2012-nek nevezzük. Az egyik egy tisztán cisztatin C alapú formula, míg a második a cisztatin C-t és a kreatinint ötvözi - hasonlóan a 2012-ben szintén publikált BIS2-képlethez. A kreatinin alapvető hátrányai miatt, amelyeket csak korlátozott mértékben tudnak kompenzálni az értékelési képletek, a jelenlegi tendencia egyértelműen olyan formulák irányába mutat, amelyek mind a kreatinin, mind a cystatin C kombinálásával kompenzálják az egyes markerek hátrányait. Mivel a cisztatin C meghatározása jelenleg még mindig egy kreatinin meghatározás többszörösébe kerül, ezek a formulák nem ajánlhatók standardként, nem utolsósorban gazdasági okokból, de mindenhol kétségek esetén alkalmazandók, hasonlóan a pusztán a cystatin C a kreatinin informatív értéke továbbra is fennáll, és a vesefunkció lehető legpontosabb becslése szükséges.

KDIGO

A KDIGO a vesebetegség rövidítése - javítja a globális eredményt. A független nonprofit szervezet 2003-ban alakult, és azóta a vesebetegségek és következményeik kezelésére fordítja a klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatások kidolgozását és világméretű végrehajtását (www.kdigo.org).

Következtetés

[1] Moranville-i képviselő, Jennings HR. Az étrend módosításának következményei a vesebetegségben Versurs Cockcroft-Gault egyenletek a vese adagolásának kiigazításához. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 154-161

[2] Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM és mtsai. A gyógyszeradagolási ajánlások összehasonlítása a mért GFR és a vesefunkció becslési egyenletei alapján. A J Vese Dis. 2009 július; 54 (1): 33-42

[3] Hofmann W, Ehrich JHH, Guder WG, Keller F, Scherberich JE. Diagnosztikai utak vesebetegségben. Vese és magas vérnyomás 2011; 40 (2): 47-70

[4] Nemzetközi Nefrológiai Társaság. A vesebetegség globális kimenetelét javító (KDIGO) klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegség értékeléséhez és kezeléséhez 2012. Kidney International Supplements, 3. évfolyam, 1. szám, 2013. január

[5] Nemzeti vesebetegségek oktatási programja, NKDEP. Krónikus vesebetegség és gyógyszeradagolás: Információ a szolgáltatók számára (felülvizsgált 2010. január). Letöltve: www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm

[6] Nyman HA Dowling TC, Hudson JQ et al., A Cockcroft-Gault egyenlet és az MDRD tanulmányi egyenlet összehasonlító értékelése a gyógyszeradagoláshoz: Az American College of Clinical Pharmacy Nephrology Practice and Research Network véleménye, Farmakoterápia 2011; 31 (11): 1130-1144

[7] Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság, Kábítószer-kiértékelő és Kutatóközpont (CDER). Útmutató az ipar számára: Farmakokinetika károsodott vesefunkciójú betegeknél - Tanulmányterv, adatelemzés és az adagolásra és a címkézésre gyakorolt hatás. Rockville: USA: Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium: 2010. március.

[8] Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság, Kábítószer-kiértékelő és Kutatóközpont (CDER). Útmutató az ipar számára: Farmakokinetika károsodott vesefunkciójú betegeknél - Tanulmányterv, adatelemzés és az adagolásra és a címkézésre gyakorolt hatás. Rockville: USA: Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium: 1998 május.

[9] Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. A GFR-egyenletek használata a gyógyszeradagok beállítására egy idős, többnemzetiségű csoportban - A figyelmeztető mese. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2894-2899

[10] Botev R, Mallie JP, Wetzels JFM, Couchcoud C, Schück O. The Clinician and Estimation of Glomerular Filtration Rate by Creatinine-based Formulas: Current Limitations and Quo Vadis; Clin J Am Soc Nephrol 2001; 6: 937-950

[11] Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. Hogyan becsülhető meg a GFR szérum kreatinin, a szérum cisztatin C vagy az egyenletek? Felülvizsgálat. Klinikai Biokémia 2007; 40: 153-161.

[12] Demirovic JA, Pai AM, Pai M, A kreatinin-clearance becslése kórosan elhízott betegeknél; Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 642-648

[13] Park EJ, Pai MP, Dong T et al., A testméret-leírók hatása a vesefunkció becslésére normál testsúlyú, túlsúlyos, elhízott és kórosan elhízott felnőtteknél, Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28

[14] Botev R, Mallie JP, Couchoud C és mtsai. A glomeruláris szűrési ráta becslése: Cockroft-Gault és az étrend módosítása a vesebetegség képleteiben összehasonlítva a vese inulin clearance-ével. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 899-906

[15] Pequignot R, Belmin J, Chauvelier S és mtsai, A vesefunkció idősebb kórházi betegeknél pontosabban becsülhető meg a Cockcroft-Gault képletnél, mint az étrend módosítása a vesebetegségben, JAGS 2009; 57: 1638-1643

[16] Roberts GW, Ibsen PM, Schioler CT, Módosított étrend a vesebetegség módszerében túlbecsüli a vesefunkciót kiválasztott idős betegeknél, életkor és életkor 2009; 38: 698-703

[17] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al., Pontosabb módszer a glomeruláris szűrési ráta becslésére a szérum kreatininből: Új predikciós egyenlet, Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470

[18] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H és mtsai, Glomerular Filtration Rate becslése a szérum kreatinin és a Cystatin C-ből, N Engl J Med 2012; 367: 20–9

[19] AD szabály, Larson TS, Bergstrahl EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. A szérum kreatinin használata a glomeruláris szűrési ráta becsléséhez: Pontosság jó egészségi állapotban és krónikus vesebetegségben. Ann Intern Med. 2004; 141: 929-937

[20] Levey AS és munkatársai, A diéta módosulásának kifejezése a vesebetegség vizsgálati egyenletében a glomeruláris szűrési arány becslésére standardizált szérum kreatinin értékekkel, Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-772

[21] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH és munkatársai, A glomeruláris szűrési ráta becslésének új egyenlete, Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612

[22] Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P et al., Két új egyenlet a vesefunkció becslésére 70 éves vagy idősebb személyeknél, Ann Intern Med 2012; 157: 471-481

[23] Pradaxa szakorvosi információk. Letöltve: www.fachinfo.de [Internet]. 2013. januárjától.

[24] Európai Gyógyszerügynökség, az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottsága (CHMP), Útmutató a gyógyszerek farmakokinetikájának értékeléséhez károsodott vesefunkciójú betegeknél, 2004

[25] Hoonhout LHF, Bruijne MC, Wagner C és mtsai. A kórházi ápolás során a gyógyszeres kezeléssel összefüggő mellékhatások természete, előfordulása és következményei, Drug Saf 2010; 33 (10): 853-864

[26] Leape LL, Brennan TA, Laird N és mtsai, A nemkívánatos események jellege kórházi betegeknél. A Harvard Medical Practice II tanulmány eredményei, The New England Journal of Medicine 1999; 324 (6): 377-384.

[27] Amerikai Kórházi Gyógyszerészek Társasága. ASHP irányelvek a gyógyszeres hibák megelőzéséről a kórházakban. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14

[28] Falconnnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA et al., A betegek gyógyszeradagolása veseelégtelenség optimalizálása azonnali egyidejű visszacsatolással; J Gen Intern Med 2001; 16: 369-375

[29] Munoz-Torrero JFS, Barquilla P, Velasco R et al., Kábítószer-reakciók a belgyógyászati egységekben és a kapcsolódó kockázati tényezők; Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1257-1264