A transzplantáció utáni cukorbetegség alulbecsült entitás - Swiss Medical Review
összefoglaló
A transzplantáció utáni cukorbetegség vagy a PTDM (Post Transplant Diabetes Mellitus esetében) az immunszuppresszív terápia egyik legféltettebb szövődménye. A kalcineurin inhibitorok bevezetése ellenére ? ciklosporin és takrolimusz ? az előfordulás továbbra is magas, elérve a 10-30% -ot. A PTDM növeli a későbbi transzplantációs kilökődés és a befogadó halálának kockázatát, és hajlamosítja a betegeket a cukorbetegség minden szövődményére. A betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni, különösen a transzplantációt követő első évben, és agresszívan kell kezelni, amint a glükóz intoleranciát észlelik. Az immunszuppresszív terápia, az életmód és az étrend, az orális hipoglikémiás szerek és az inzulin módosítását mind a PTDM kezelésében alkalmazták. A remény új immunszuppresszív szerek alkalmazásában rejlik, amelyek szteroidok nélküli étrendet és/vagy alacsony ciklosporin és takrolimusz dózisokat tesznek lehetővé.
Bevezetés
Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a PTDM bizonyos kockázati tényezőkhöz kapcsolódik, és ezek valószínűleg minden átültetett szervben fontosak lesznek. Bizonyos tényezőket, például a transzplantált beteg 6,9-11 éves korát következetesen úgy írják le, hogy növelik a PTDM kockázatát; A vita továbbra is nyitott más tényezők fontosságáról, mint például a befogadó beteg etnikuma, 12 testtömeg, az immunszuppresszív terápia típusa 2–4, 11, 13 és a pozitív családi kórtörténet a cukorbetegség szempontjából. Még újabban olyan új tényezőket javasoltak, mint a policisztás vesebetegség 14 és a hepatitis C. 13,15,16
A PTDM prognosztikai következményei és optimális kezelése szintén ellentmondásos; a legtöbb tanulmány egyetért a fertőző szövődmények növekedésének megfigyelésében. A 17,18 kezelés nem különbözik szignifikánsan a nem transzplantált cukorbetegekétől, kivéve, hogy a szteroidok és a kalcineurin inhibitorok (ciklosporin, takrolimusz) fokozatos megvonása előnyös lehet. 19.20.21
Előfordulás és kockázati tényezők
A PTDM súlyos szövődmény, amelyet nagyon alábecsültek. A ciklosporin megjelenése előtt az immunszuppresszió a betegek közel 40% -ában nagy dózisú szteroidokat okozott, amelyek PTDM-et okoztak. A modern kezelésekkel a PTDM előfordulása a-ra csökkent
Az egyik probléma, amellyel a tanulmányok áttekintésekor találkozunk, az, hogy utóbbi a posztoperatív inzulinigényre és az akut orvosi események előfordulására összpontosított, és nem fordított kellő figyelmet ennek következményeire: hosszú távú tünetmentes hiperglikémia és glükóz intolerancia. Az alkalmazott meghatározások gyakran alkalmatlannak bizonyulnak, és a megfigyelési időszakok túl rövidek. Valójában a PTDM legtöbb esete a transzplantációt követő első évben vagy a kilökődés epizódja után következik be. 40 betegből álló sorozatban a megjelenés átlagos ideje 8,9 hónap volt, és az esetek 75% -a egy éven belül alakult ki. 17 Májtranszplantációval rendelkező 52 beteg retrospektív elemzése azt mutatja, hogy a PTDM-esetek többsége három hónap előtt alakult ki, és egy év után nem észleltek új eseteket. 22 A PTDM incidenciájának helyes becslésének másik buktatója, hogy egyes tanulmányok nem határozzák meg a transzplantáció előtti cukorbetegségben szenvedő betegek arányát, ez utóbbiakat összekeverik elemzésükben a PTDM-et fejlesztőkkel.
Hiányzik a következetesség a publikált tanulmányokban a PTDM szempontjából azonosított kockázati tényezőkben; a vesetranszplantáció és a ciklosporin immunszuppressziója után bizonyos vizsgálatokban kifejezetten keresettek, mások véletlenül lehetséges kockázati tényezőként említik őket (1. táblázat).
Az időskorról gyakran beszámolnak a PTDM jelentős rizikófaktoráról, különösen vesetranszplantált betegeknél. 6,9-11 Bár a PTDM-ben szenvedő betegek és a kontrollcsoport közötti átlagos életkorkülönbség kicsi (csak hat év), a releváns tényező 40 évesnél idősebbnek tűnik.
Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy az afroamerikai és a spanyol származású betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki PTDM, mint a kaukázusi származású betegeknél. Az amerikai FK 506 veseátültetési vizsgálati csoport jelentése háromszorosára növelte a PTDM kockázatát afroamerikai és spanyol betegeknél; Érdekes megjegyezni, hogy a takrolimusz a PTDM abszolút kockázatával társult, ötször nagyobb, mint a ciklosporiné, és hogy a takrolimusz hatása nem kaukázusi betegeknél felerősödött, és ezzel már megnövekedett a PTDM kockázata (2. táblázat). 12.
A kilökődés kezelésében a teljes szteroiddózis, a jelenlegi szteroiddózis vagy a Solu-Medrol bolusok száma 11, és ezeket nem azonosították a PTDM lehetséges okaként. Ennek ellenére szigorúbb vizsgálatok glükóz tolerancia teszt alkalmazásával egyértelműen kimutatták, hogy a szteroid dózis a vesetranszplantációt követően összefügg a PTDM-mel és a glükóz intoleranciával. 11,23 Ezt tovább erősíti egy tanulmány, amely azt mutatja, hogy a vesetranszplantációt követően PTDM-ben vagy glükóz intoleranciában szenvedő betegeknél szteroidhasználattal összefüggő inzulinrezisztencia figyelhető meg. 23