A transzplantációval összefüggő limfoproliferatív patogenezise, klinikai jellemzői, diagnózisa és terápiája
A transzplantáció utáni limfoproliferatív rendellenességek patogén, klinikai, diagnosztikai és terápiás szempontjai
Túzok, Ralf; Oertel, Stephan; Riess, Hanno
Az immunszuppresszió csökkentése
Az immunszuppresszió csökkenése egyes esetekben véglegesen véget vethet a limfoproliferációknak, különösen azoknál a gyermekeknél, akiknél az elsődleges EBV-fertőzés után polimorf limfoproliferációk vannak. Ennek a kezelési lehetőségnek az első retrospektív elemzésében mind a 17 ilyen módon kezelt beteg reagált a kezelésre, de később mindegyikük elvesztette transzplantációját (9). Egy másik retrospektív vizsgálat 30 beteggel 60 százalékos válaszarányt mutatott. A taszító krízis ritka volt (6). Saját klinikai tapasztalatainkkal összehasonlítva ezek a válaszarányok szokatlanul magasnak tűnnek, és egyértelműen kiválasztott betegcsoportokkal magyarázhatók. Tehát a Tsai et al. a polimorf PTLD-vel kezelt betegek aránya több mint 60 százalék volt. Az immunszuppresszió csökkentése különösen ígéretes a PTLD és a polimorf PTLD korai formáiban. A PTLD monomorf formái esetében, amelyek sokkal gyakoribbak a felnőtteknél, releváns klinikai válasz csak az esetek körülbelül tíz százalékában várható (III/IV bizonyíték szintje).
Műtét/sugárterápia
Amint azt különféle egyedi esetek és kisebb betegsorozatok mutatják, az egyes elváltozások besugárzása vagy műtéti extirpációja - az immunszuppresszió csökkentése mellett - egyedi esetekben gyógyító terápiás intézkedést is jelenthet (III. Bizonyítékszint) (10, 11, 6).
Vírusellenes terápia
Az antivirális terápia egyedi esetekben is alkalmas a PTLD teljes és tartós remissziójának elérésére. Elvileg a patológusnak meg kell erősítenie az EBV asszociációt az antivirális gyógyszeres kezelés előtt. A perifériás vérben megnövekedett EBV-terhelés nem jelzi az EBV-asszociációt (12). Az ajánlott vírusellenes szerek a foscarnet vagy a cidofovir, mivel a látensen EBV-vel fertőzött B-limfociták, például a PTLD-ben találhatók, nem expresszálják a vírusos timidin-kinázt. A ganciklovir hatékony a vírusos timidin-kináz arginin-butirát általi indukciója után (III. Bizonyíték szintje) (13, 14).
B-sejt monoklonális antitestek
A jó tolerancia és a magas válaszarány a monoklonális B-sejt antitesteket a PTLD-terápia elengedhetetlen elemévé teszi (IIb bizonyítási szint).
Két nagyobb, független, multicentrikus, prospektív 2. fázisú terápiás vizsgálat zajlik a rituximab monoterápiára, négy adagot adnak hetente, 375 mg/m 2 dózisban. A német PTLD vizsgálati csoport (17 beteg) terápiás vizsgálata 52 százalékos teljes remissziót mutatott (17 betegből 9), átlagosan 24,2 hónapos követési idővel. A részleges remissziókat egy, a kisebb remissziókat két beteg esetében dokumentálták. Három betegnél stabil, egynél progresszív volt a betegség. Az átlagos eseménymentes túlélés a teljes remisszió elérése után 17,8 hónap volt (18). A francia PTLD vizsgálati csoportban a válaszreakció aránya 44,2 és 27,9 százalék volt a teljes remisszióban 43 betegnél. (19).
Jelenlegi terápiás tanulmányok
Az európai PTLD vizsgálati csoportok jelenleg egy multicentrikus, nyílt 2. fázisú terápiaoptimalizálási vizsgálatot végeznek a CD20 antitestek (rituximab) alkalmazásával végzett szekvenciális terápia biztonságosságának és hatékonyságának meghatározása érdekében, amelyet CHOP alapú kemoterápia követ CD20-pozitív PTLD-ben szenvedő betegeknél (PTLD). -1 vizsgálat). Ez a vizsgálat tehát két rendkívül hatékony kezelési lehetőséget ötvöz az elsődleges terápiában. Az első időközi értékelés adatai jelenleg 29 beteg bevonása után állnak rendelkezésre. Eszerint a terápiára adott válaszarány 83, a teljes remisszióé 62 százalék. A 25 értékelhető beteg közül három idő előtt halt meg a terápiával összefüggő szövődményekben (12 százalék) (8).
Összeférhetetlenség
Dr. Trappe előadási díjat kap Hoffman LaRoche-tól, a rituximab gyártójától. Dr. Oertel a Hoffmann LaRoche munkatársa. Riess professzor kijelenti, hogy az Orvosi Lapok Szerkesztői Nemzetközi Bizottságának irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
benyújtva: 2005. szeptember 15., módosított változata elfogadva: 2006. április 21.