A veseartér szűkületének indikációi a revaszkularizációhoz - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A veseartér szűkület (RAS) gyakran diffúz érelmeszesedéses betegséggel, és ennek következtében fokozott kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással jár. Az utóbbi években drámaian megnőtt a vese artériák revaszkularizációinak száma. De az ezen eljárás által jelentett sikerek, önmagában az orvosi kezeléshez képest, szerénynek tűnnek mind a vérnyomás szabályozásában, mind a veseelégtelenség progressziójában. A SAR kimutatása nem mindig jelenti a revaszkularizáció indikációját. Számos kritériumot kell figyelembe venni, beleértve a szűkület helyét, hemodinamikai hatását, a vesefunkciót, az artériás hipertónia súlyosságát és azt, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés mennyire könnyíti meg az artériás nyomás normalizálását.
Bevezetés
A veseartér szűkület (RAS) a magas vérnyomás (hipertónia) másodlagos okai között magas. Felnőtteknél a RAS leggyakrabban diffúz érelmeszesedéssel társul: az alsó végtagok arteriopathiájával, a koszorúér betegségével, a carotis stenosisával. 1 Klasszikusan szembeszáll a fiatal felnőtteket érintő fibromuscularis dysplasia-val összefüggő szűkülettel. Az esetek 90% -ában az ateroszklerotikus SAR lokalizációja befolyásolja az osztiumot és a veseartér proximális harmadát. 1 A szűkület revaszkularizációja után számos tanulmány eredménye kevés előnyt mutat mind a veseelégtelenség progressziójában, mind a magas vérnyomás kontrolljában, miközben a revaszkularizációk száma folyamatosan növekszik. Ebben a cikkben megpróbálunk stratégiákat meghatározni az ateroszklerotikus SAR revaszkularizációjának potenciális előnyeinek értékelésére. Nem tárgyaljuk a RAS esetét a fiatal nőknél gyakori fibromuscularis dysplasiaban, akiknek a választott kezelése a revaszkularizáció.
Járványtan
Számos tanulmány rávilágít az ateroszklerotikus RAS kialakulása és a kardiovaszkuláris kockázat szoros kapcsolatára. A RAS gyakran társul dohányzással, magas vérnyomással, cukorbetegséggel, diszlipidémiával és krónikus vesebetegséggel. 2 A SAR prevalenciája sorozatonként és a megfigyelt populáció szerint változik: a boncolások sorozatában a 60 év felettieknél 25-35%, a 75 évnél idősebbeknél 40-60% volt. 3 Egy 102 betegen végzett prospektív vizsgálatban a SAR prevalenciája 15% volt az atherosclerosis multiplexben szenvedők körében. 4 Ezzel szemben a RAS-ban az egyéb szerveket érintő ateroszklerotikus betegség az esetek körülbelül 85% -ában volt jelen. 5,6 3987 beteg bevonásával végzett vizsgálatban, akiknek aortonográfiát követően aortográfiát végeztek, a négyéves túlélés 89% volt a 75% -nál kisebb átmérőjű RAS esetében, és 57% a szűkületnél szigorúbb volt. 7 A kétoldalú szűkületek négyéves túlélése 47% volt, szemben az egyoldalú szigorítás 59% -ával.
Élettani emlékeztetők
Klinikai elemek a renovascularis hipertónia vizsgálatához
Az atheromatous renalis artéria stenosis kialakulása
A veseartéria szűkületének revaszkularizációja, valódi előny ?
A Medicaid és Medicare Service Center (CMMS) becslése szerint a veseartéria revaszkularizációjának indikációja 62% -kal, 13 380-ról 21 600 beavatkozásra nőtt 1996 és 2000 között. 17 Ez a növekedés főként az endoluminális dilatációval járó revaszkularizációknak köszönhető. az endovaszkuláris stent elhelyezése. Másrészt a műtéti revaszkularizációk száma drasztikusan csökkent. A revaszkularizációk számának növekedése Észak-Amerikában a szívkatéterezés idején bekövetkezett befejezésükhöz kapcsolódik. 6 Mindazonáltal, tekintettel a vérnyomás-szabályozás vagy a veseelégtelenség előrehaladásának az orvosi kezeléshez viszonyított előnyeinek hiányára, 18 az első vonalbeli RAS revaszkularizációja ellentmondásos, addig a pontig, hogy a CMMS-amerikaiak most egy kritikusabb elemzés felé mozognak ennek a jelzésnek a megtérítéséről. Ezt a hozzáállást támasztja alá a revaszkularizációs eljárásokkal kapcsolatos szövődmények (2. táblázat). 19.
Az endoluminális revaszkularizációs eljárással kapcsolatos szövődmények
Jelenleg három prospektív randomizált vizsgálat van 20–22, körülbelül 25 nem randomizált vizsgálattal szemben, egyetlen központban végezve, 23,24-et nehéz összehasonlítani egymással az alanyok jellemzői, a súlyosság meghatározása miatt az ARS, a revaszkularizációs eljárások, az eredmények és a követés hossza. Még nehezebb releváns értékelést készíteni az endovaszkuláris vagy műtéti revaszkularizáció következményeiről. Néhány sorozat az előrehaladott veseelégtelenségben a revaszkularizáció sikerességéről szól, amelyek nagyon pesszimisták, és a revaszkularizáció ellenére 35% -os előrehaladást írnak le a terminális CRF felé.
Mi a randomizált vizsgálatok hozzájárulása? A DRASTIC vizsgálatban 106 olyan magas vérnyomásban szenvedő beteget randomizáltak orvosi kezelésre vagy angioplasztikára stenttel vagy anélkül, akik 50% -nál magasabb SAR-értékkel és 200 µxmol/l alatti kreatinémiával társultak. 22 A felvételhez a betegek diasztolés vérnyomása meghaladta a 95 Hgmm-t, két antihipertenzív gyógyszerrel kezelve, beleértve a renin-angiotenzin rendszer blokkolót vagy sem, vagy ha a plazma kreatinémia több mint 20 µxmol/1-rel nőtt blokkoló alkalmazásakor. a renin-angiotenzin rendszer. Az alacsony sótartalmú étrend vagy a dohányzásról való leszokás támogatására nem ajánlottak fel eljárást. Tizenkét hónap elteltével nem találtak különbséget a két csoport között, sem a vérnyomásban, sem a veseműködésben. Mindazonáltal meg kell jegyezni, hogy az egyedek jelentősen áthelyeződtek a csak a gyógyszeres kezelés csoportjából az angioplasztikával kezelt csoportba, ennek oka a vesefunkció romlása vagy a magas vérnyomás (50 betegből 22). Az eredményeket ezért nehéz volt értelmezni.