A zsírmáj nem jelentéktelen bűncselekmény zm-online
A zsírmáj betegségértékével kapcsolatban már nincs kétség. A máj steatosis ugyanis alkoholmentes steatohepatitiszé (NASH) alakulhat ki, a májfibrózis pedig cirrhosishoz és májsejtes karcinómához is vezethet. Hasonló fejlemény figyelhető meg alkoholos májbetegségben. Ezt szem előtt kell tartani a fogorvosi székben lévő betegeknél, ha alkoholproblémára gyanakszanak.
A világ leggyakoribb májbetegsége az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD). A zsírmáj előfordulása hat éves kortól növekszik. Ez nem utolsósorban annak köszönhető, hogy fokozódnak a kockázati tényezők, például a 2-es típusú cukorbetegség és az elhízás, amelyek kiválthatják a zsírmáj kialakulását. Egyre inkább azonban a gyermekek és serdülők is érintettek, akiknél a zsírmáj általában közvetlenül az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség összefüggésében alakul ki.
Steatosis hepatis - a zsírmáj
A zsírmájat a zsír raktározása jellemzi a májsejtekben. Ez előfordulhat alkohol hatása alatt, metabolikus szindróma kapcsán, vagy - az irányelvekből kitűnik - másodlagos steatosis formájában, mint más betegségek kísérő jelensége. Ezenkívül a rendellenességet kiválthatják gyógyszerek és különösen kemoterápia, hepatitis C vírusfertőzés, a lipidanyagcsere rendellenességei és az alultápláltság. Ezt elengedhetetlen figyelembe venni, mert az egyes okoktól függően különböző kezelési koncepciók merülnek fel.
Fontos megkülönböztetni az alkoholos és az alkoholmentes zsírmájbetegségeket (AFLD és NAFLD) is, amelyeknél nyilvánvalóan nincs releváns alkoholfogyasztás. Az irányelvek az alkoholfogyasztás küszöbértékét 10 g nőknél és 20 g férfiaknál határozzák meg; ezen határ felett az alkoholos zsírmáj betegség nem zárható ki.
Enyhe steatosis feltételezhető, ha a máj parenchimális felületének kevesebb mint egyharmada érintett; súlyos steatosis van jelen, ha több mint kétharmada zsíros. A változások eleinte nem okoznak kellemetlenségeket. Mivel a máj általában jól képes kompenzálni a funkcionális hiányokat. Magas regenerációs képességgel is rendelkezik. A zsírmáj legalább elméletileg reverzibilis, feltéve, hogy gyulladásos folyamatok és a szövet fibrotikus átalakulása még nem történt meg.
Másrészt az érintetteket visszafordíthatatlan klinikai képek, például alkoholmentes steatohepatitis (NASH), májfibrózis és májcirrhosis progresszió fenyegeti, amelyek alapján gyakran kialakul a hepatocelluláris carcinoma (HCC).
A NAFLD és a NASH epidemiológia
A NAFLD elterjedtsége az általános populációban jelenleg 20-30 százalék körülire becsülhető. Az elmúlt években nőtt, főleg a férfiaknál, bár a szakértők szerint pozitív összefüggés van az olyan anyagcsere-paraméterekkel, mint a derék kerülete, a testtömeg-index és a trigliceridek szintje. Ezzel szemben a fizikai aktivitás és a rendszeres kávéfogyasztás csökkenti a NAFLD kialakulásának kockázatát.
Az irányelvek szerint a szövettanilag igazolt NASH a májtranszplantáció előtt a potenciális élő donorok 2–15 százalékában található meg. A NASH prevalenciája a becslések szerint akár 50 százalék is lehet a veszélyeztetett populációkban. A klinikai kép csak az elmúlt évtizedekben került a hepatológusok középpontjába, miután felismerték, hogy ez a NASH cirrhosisáig terjedhet. Nem ismert pontosan, hogy mekkora a valószínűsége és milyen gyakran alakul ki a NASH cirrhosisból májsejtes karcinóma. Az iránymutatás szerint azonban a NASH cirrhosis miatt jelentősen megnőtt a májátültetés indikációi.
Fogászat szempontjából
A parodontális betegség és a máj patológiájának kapcsolata
Összegzés
A parodontitis jelenléte már pozitív kapcsolatban áll az érelmeszesedéssel, a szív- és érrendszeri megbetegedésekkel és agyvérzéssel. Ezenkívül a szisztémás gyulladásos reakció indukciója és/vagy intenzívebbé válása, valamint az orális kórokozók szisztémás vetése szintén összefüggésben lehet a máj betegségével. A máj steatosis és a NASH progressziójának elkerülése érdekében a periodontális kezelés fontos szerepet játszik.
Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
A fogorvosi rendelő poliklinikájának vezető tanácsadója
A mainzi Johannes Gutenberg Egyetem egyetemi orvostudománya
Fogorvosi rendelő
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
[email protected]
PD Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Klinika és poliklinika orális és maxillofacialis műtétekhez a Rostocki Egyetemen
Schillingallee 35, 18057, Rostock
Források és további információk:
• Internisták, www.internisten-im-netz.de/Leber Krankungen
• Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága (DGVS), „Alkoholmentes zsírmájbetegségek” útmutató, www.dgvs.de
• Német Máj Alapítvány, www.deutsche-leberstiftung.de
Szűrés és diagnosztika
A NAFLD általános szűrése jelenleg nem ajánlott. A veszélyeztetett személyek esetében azonban megfelelő képalkotási eljárásként indokolt a megfelelő vizsgálatok, például az ultrahangvizsgálat. Ez vonatkozik mind a krónikus májbetegségben szenvedő betegek rokonaira, mind a 2-es típusú cukorbetegségben és/vagy elhízásban szenvedőkre. A májértékek, például a gamma-GT (gamma-glutamiltranszferáz), az AP (alkalikus foszfatáz), a GOT (a glutamil-oxaloacetát-transzamináz) és a GPT (a glutamát-oxaloacetát-transzamináz) növekedése szintén májproblémára utalhat. Különleges esetekben májbiopszia utáni szövetvizsgálatot jeleznek.
Ha véletlenül fedezik fel a steatózist, meg kell különböztetni, hogy az érintett személynek vannak-e tünetei és/vagy vannak-e egyéb májbetegség-jelei vagy sem. Ha nem ez a helyzet és a májértékek normálisak, akkor a szív- és érrendszeri betegségeket és a cukorbetegséget meg kell vizsgálni, és a gyógyszeres kezelést vagy a magas alkoholfogyasztást kell figyelembe venni. Ha további eredmények állnak rendelkezésre, további vizsgálatokat, például komputertomográfia vagy elasztográfia elvégzését kell fontolóra venni az előrehaladott májfibrózis vagy májcirrózis kizárására.
Ha a NASH cirrhosis megnyilvánult, az irányelv szerint a betegeket korai HCC szűrővizsgálattal kell felajánlani. A máj ultrahangvizsgálatát is félévente el kell végezni.
Korlátozott terápiás lehetőségek
Az egyszerű steatosis nem jár megnövekedett mortalitási kockázattal, de a NASH-ban szenvedő betegeknél magasabb az összes halálozás az egészséges kontrollokhoz képest. Ennek oka elsősorban a jelentősen megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitás. "A kifejezetten a májhoz kapcsolódó morbiditás és mortalitás csak bizonyított NASH esetén magasabb" - állítják az irányelvek.
Mivel ismert, hogy az életmód megváltoztatása - például a dohányzásról való leszokás, a testsúly csökkentése és a fizikai aktivitás növelése -, valamint a kardiometabolikus rizikófaktorok gyógyszeres terápiája csökkenti a halálozás kockázatát, célszerű ezeket az intézkedéseket a NAFLD-nél és a NASH-nál terjeszteni. Jelenleg azonban nincsenek nagy randomizált vizsgálatok erről a terápiás ajánlásról. Kétségtelen azonban, hogy az életmód megváltoztatása megakadályozhatja a NAFLD fejlődését. Javasoljuk az elhízás csökkentését, a kiegyensúlyozott, túlnyomórészt mediterrán étrendet és a rendszeres fizikai aktivitást.
Ha a NAFLD már jelen van, akkor a terápia fő célja a NASH, a fibrózis, a cirrhosis és a HCC progressziójának ellensúlyozása. Az étrend megváltoztatása a testsúly csökkentése érdekében és a testmozgás terápiája javasolt, ideális esetben állóképesség és súlyzós edzés. A kompenzált NASH cirrhosisban szenvedő betegek motiváltak a legjobban, hogy részt vegyenek egy vezetett testedzési programban. Dekompenzált NASH cirrhosisban szenvedő betegeknél a fizioterápiás intézkedéseknek ellensúlyozniuk kell az izomvesztést az irányelvek szerint.
Jelenleg nincs specifikus gyógyszeres kezelés a NAFLD számára. A vizsgálatok során sokféle hatóanyagot teszteltek, de egyelőre nem regisztráltak egyértelmű terápiás sikert. Fontos a társbetegségek, például a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, az elhízás és mindenekelőtt a 2-es típusú cukorbetegség szigorú kezelése. Ezenkívül az alkoholfogyasztás motivációjának magától értetődőnek kell lennie. Másrészt az irányelv szerint a kávéfogyasztás máj- és kardioprotektív hatása miatt ajánlható.
Májfibrózis és cirrhosis
A NAFLD és a NASH progressziójával a májban átalakulási folyamatok léphetnek fel, amelyek során a májszövetet egyre inkább kötőszövet váltja fel, így többé-kevésbé hegszövet. A rendellenesség súlyossága a fibrózis mértéke alapján becsülhető meg, bár az átalakulási folyamatok általában nem reverzibilisek.
A májfibrózis kezdetben sem okoz specifikus tüneteket, de nem specifikus tünetekkel éreztetheti magát. Ide tartozik a megmagyarázhatatlan fáradtság, étvágytalanság, nem kívánt fogyás, étkezés utáni teltségérzet és nyomás a hasban, zsír- és alkohol-intolerancia, gáz, hasmenés, gyakori íny- és orrvérzés, valamint fokozott izzadási és fagyási hajlam.
Mivel a májfibrózis célzott terápiája nem lehetséges, a legfontosabb terápiás beavatkozás továbbra is az alapbetegség következetes kezelése, azaz az alkohol szigorú absztinenciája, a vírusos hepatitis, a kolesztatikus májbetegség vagy az autoimmun hepatitis kezelése. A májfibrózis általában nem okoz tüneteket, és a májcirrhosis átmeneti szakaszának tekinthető.
A fibrózis előrehaladásával és a májcirrhosisra való áttéréssel specifikus tünetek jelentkezhetnek.
A májcirrhosis specifikus tünetei:
• Sárgaság a bőr és a szem kötőhártyájának sárgulásával,
• Világos vagy fehér széklet,
• Viszketés az egész testén,
• A máj bőrjelei, azaz az erek csillag alakú daganatai, különösen a felsőtesten és az arcon (pók naevi, érpókok),
• Menstruációs kudarc,
• Potenciazavarok és csökkent szexuális vágy,
• Koncentrációs nehézségek és feledékenység,
• hajhullás és fokozott vaszkularizáció a hasi területen (kopasz fej),
• Fehér körmök és/vagy üvegórák,
• az inak megvastagodása a tenyér területén (Duputyren kontraktúrái),
• tenyérvörösödés,
• a bőr („bankjegy-bőr”) visszafejlődése a bőredények kitágulásával,
• az izmok regressziója és a csontritkulásra való hajlam.
Ennek oka az egyre növekvő átalakulási folyamatok és az ezzel járó májfunkcióvesztés. Ez megkeményedik, a felület csomós és gödrösnek tűnik. A progresszió fokozódásával a májcirrhosis szövődményei következtében is jelentkeznek tünetek.
A májcirrhosis szövődményei:
• Aszcites és ödéma kialakulása a lábakban,
• Nyelőcső-varikumok, ennek megfelelően nagy a vérzés kockázata,
• hepatikus encephalopathia, amely többek között hosszabb reakcióidőn, pszichológiai változásokon, fokozott álmosságon és végül eszméletvesztésen keresztül mutatkozhat meg.
Az érintettek másik bonyodalma a HCC kialakulása. A májcirrhosis változásai irreverzibilisek és terápiás szempontból nehezen kezelhetők. A májtranszplantáció az egyetlen lehetséges gyógyító megközelítés.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224, 50735 Köln