Adenomatous vastagbél-polipok

Az adenomatózus polipok definíció szerint neoplasztikusak. Bár jóindulatúak, az adenokarcinómák közvetlen prekurzorai, és kezeletlenül rosszindulatú fejlődést követnek.

A polipok általában tünetmentesek, de esetenként vérzést és fekélyt okozhatnak, ritkábban bélelzáródást okozhatnak. Az adenomák közvetlen kockázata vérzés, elzáródás, intussusception és torzió. A vastagbél adenomatosisban szenvedők kockázata a carcinoma in situ kialakulásában négyszer nagyobb, mint az általános populációban.

A villous adenomák az adenomatous polipok összes szövettani formájának 80% -át képviselik, és a malignitás legnagyobb kockázata 15-25%. Az adenokarcinóma kockázata megközelíti a 40% -ot 4 cm átmérőnél nagyobb villous tumorok esetén. Az 1 cm-nél nagyobb rectosigmoid adenomában vagy villus szövettanban szenvedő betegeknél a karcinóma kockázata 3-6-szor nagyobb, mint az általános populációban.

A Vater ampullájában található villous adenomák az esetek 30-50% -ában, a nyombélben pedig 20-25% -ában tartalmaznak rákot.
Az adenomák előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Az elterjedtség 50 évnél 30%, 60 évnél 40-50% és 70 évnél 50-60%.
A polipok megoszlása életkortól függően eltérő. Az 55 éves vagy annál fiatalabb betegeknél a polipok 75% -a 10 mm vagy annál nagyobb, és disztálisan helyezkedik el. A 65 éves vagy annál idősebb betegeknél a polipok 50% -a 10 mm vagy annál nagyobb, és a proximális helyen helyezkedik el.

A kolonoszkópia egy szűrővizsgálat vastagbél adenómában szenvedő emberek kimutatására. Ha lehetséges, az összes polipot endoszkópiával reszektálják, és a kórszövettani vizsgálatra küldik, hogy megerősítsék vagy cáfolják a rosszindulatú jelleget, a dysplasia mértékét és a szövettani típust.

A kauterizációt nagy polipok reszekciója jelzi. A műtéti reszekció 2-3 cm-nél nagyobb nagy polipok esetén szükséges, és ha azok ülőhelyesek. Ha nagy területet fednek le, és nagyon sok, akkor a szegmentális kolotomia látható.
A vastagbél adenómák jellegétől függően a betegnek a kezdeti terápia után kolonoszkópos megfigyelésre van szüksége, hogy előzetesen felismerje más polipok vagy karcinómák kialakulását.

Patogenezis

Az adenomatózus polipok jóindulatúak. 10 éven belül követik a kötelező rosszindulatú fejlődést. Lehet kocsányos vagy kocsánytalan. Az ülő polipok két okból is veszélyesebbek, mint a kocsányosak. Először is, az invazív sejtek migrációs útja a daganatból a submucosába és a távolabbi struktúrákba rövidebb. A második ok az endoszkópos reszekció nehézségei. Három szövettani altípusra oszlanak: tubulusos, tubulovillusos és villusos. Az Egészségügyi Világszervezet által megállapított kritériumok szerint a villous adenomák a villous építészet több mint 80% -ában vannak. A tubuláris adenomák a leggyakoribb 80%.

Úgy gondolják, hogy az adenomák rendellenes sejtproliferációs és apoptózisos folyamatokkal rendelkeznek. A carcinoma progressziója 4 év múlva végleges. Bizonyos vastagbélrákok egyharmada szinkron. A vastagbélrák kockázata az adenomatózus polipok legnagyobb számával arányosan nő.

A molekuláris és genetikai vizsgálatok egy adenoma-carcinoma szekvenciát mutattak ki azáltal, hogy mutációkat halmoztak fel különféle génekben, aktiválva az onkogéneket és inaktiválva a tumor szuppresszor génjeit. A genetikai mutációk megváltoznak a sejt DNS-ben. Az érintett gének a K-ras, APC, TP53.

A szőrös adenomákhoz általában a nagy méret és a súlyos fokú dysplasia társul. Gyakrabban fordulnak elő a rektális és rectosigmoid területen, de a vastagbél bármely pontján megtalálhatók. Általában ülő szerkezetek, amelyek makroszkopikusan hasonlítanak a bársony redőihez vagy egy virág szirmaihoz. Bár ritka, de a nyombélben és a vékonybélben fellépő adenomák találhatók, különösen az ampulla esetében. A rosszindulatú daganatok megnövekedett kockázata miatt a vile adenomák a legveszélyesebbek.

okoz

Genetikai tényezők. Tanulmányok azt mutatják, hogy a vastagbélpolipban szenvedő betegek hozzátartozóinak fokozott a vastagbélrák kockázata. Beleértve a 60 évesen kimutatott adenómás betegek rokonait, vagy azokat, akiket bármely életkorban fedeztek fel, ha az egyik szülő vastagbélrákban szenved. Ezek a betegek 40 éves koruk után 5 évente kolonoszkópos szűrést igényelnek.

Életmód és diéta. Az adenomák ellen védő szerepet betöltő ételek és vitaminok közé tartoznak az élelmi rostok, a zöldségek és gyümölcsök, a szénhidrátok és a folát. A túlzott zsír- és alkoholfogyasztás az adenoma fokozott kockázatával jár. Szoros összefüggés van a dohányzás és az adenoma mérete között. A kiegészítőkben található C- és E-vitamin nem tekinthető védő hatásúnak.

akromegália. Az akromegáliában szenvedő betegeknél fokozott az adenoma és a vastagbélrák kockázata. A prevalencia aránya 14-35%. A jelenség hátterében álló mechanizmus még mindig nem ismert.

bakteriémia a Streptococcus bovis-szal az adenomák, a karcinómák és a családi adenoamatosis polipózisának fokozott kockázatához vezet. Ezeket a betegeket kolonoszkópiával kell ellenőrizni. Az endocarditisben szenvedő betegek Streptococcus agalactiae megnövekedett a villous adenomák kialakulásának kockázata is.

Ateroszklerózis és koleszterin. A boncolási vizsgálatok összefüggést mutattak az érelmeszesedés károsodásának mértéke, az adenomák, a dysplasia és a többszörös jellege között.

Ureterosigmoidostomie. A vizeletelterelésen átesett betegeknél a műtét után 38 évvel megnő az adenomák és a karcinómák kockázata. A prevalencia 29%.

Gyulladásos bélbetegség. Azoknál a betegeknél, akiknél ez a karcinóma alakul ki, az elváltozások 50% -a villous adenoma.

jelek és tünetek

A legtöbb beteg tünetmentes és nem specifikus laboratóriumi vizsgálatokat végez. A colorectalis polipok körülbelül kétharmada tünetmentes.
A leggyakoribb jel a hematochezia vagy az okkult vérzés másodlagos vérszegénységgel.

A nem specifikus tünetek a következők:
- hasmenés, puffadás, székrekedés
- változás az ülések kaliberében - a ceruzaülés
- intenzív görcsök - torzió vagy epizodikus intussception miatt
- ritkán okozhat szekréciós hasmenést 350-3000 ml széklet hipokalémiával és elektrolit-egyensúlyhiánnyal.

A Vater hólyag adenómájában szenvedő betegeknél gyakran időszakos vagy progresszív sárgaság, hasi fájdalom, bélvérzés vagy hasnyálmirigy-gyulladás lép fel.

A fizikai klinikai vizsgálat a következő jeleket mutathatja:
- polipok kimutathatók digitális rektális köhögés esetén
- friss vagy emésztett vér mutatható ki a vizsgáló ujjakon.

A vastagbél adenomák evolúciójában előforduló komplikációk a következők lehetnek:
- vérzés
- bélelzáródás
- vastagbél torziós
- rosszindulatú átalakulás.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok:
- hemoleukogram - képes kimutatni a hematokritot és az alacsony átlagos sejttérfogatot
- vashiány és mikrocita vérszegénység, ferritin telítettségi szint, ferritin szint
- vérvizsgálat - az adenómában szenvedő betegek csak 20-40% -a pozitív ebben a tesztben, 5-10% -uknak már van vastagbélrákja
- A Hemocult a betegek kimutatására szolgáló szűrővizsgálati módszer is
- genetikai és molekuláris vizsgálatok
- genetikai vizsgálatok a székletben lévő DNS meghatározására, nagyobb mennyiségben van, mint amit a kolonizált, devitalizált nyálkahártya eltávolításakor szoktak kimutatni
- mutációkat fedeznek fel a K-ras, APC, p53 és BAT-26 génekben.

Barit beöntés kettős kontrasztdal érzékenyebb technika, mint az egyszerű kontrasztú. Az érzékenység a polip méretével növekszik. A kolonoszkópiához képest a 6 mm-nél kisebb polipok 32% -át, a 6-10 mm közötti polipok 53% -át és a 10 mm-nél nagyobb polipok 48% -át észleli. Hamis pozitív eredmények a vastagbél rossz előkészítése, a divertikulózis jelenléte és a személyzet képzése révén következnek be.

CT vizsgálat (virtuális kolonoszkópia) előnye, hogy kevésbé invazív, de nem olyan érzékeny, mint a kolonoszkópia.

Videokapszula endoszkópia olyan képalkotó módszer, amely hatékony hozzáférést tesz lehetővé a vastagbél vizualizálásához.

endoszkópia ez a legérzékenyebb módszer a polipok diagnosztizálására, amely terápiás beavatkozást tesz lehetővé. A vastagbél nyálkahártyájának megfelelő megtisztítása szükséges az eljárás előtt, beöntéssel.

Rugalmas sigmoidoszkópia lehetővé teszi a distalis vastagbél értékelését az utolsó 60 cm-en. A merevhez képest háromszor több adenomát képes kimutatni. A betegeknek nincs szükségük teljes vastagbél-előkészítésre.

kolonoszkópia a legpontosabb módszer a polipok kimutatására. Az érzékenység a kettős kontrasztú beöntéshez képest 94, illetve 67%. A villás adenómák kocsánytalan, puha, bársonyos és morzsolódó tömegként vannak jelen. A képek nagyításához kromaendoszkópos és endoszkópos nagyítási technikákat alkalmaznak.
A felmerülő nehézségek a beteg kellemetlenségei. Szedáció, perforáció és vérzés szükségessége. Ennek az eljárásnak a költsége is magasabb, mint a kettős kontrasztú beöntés.

Retrográd endoszkópos cholangiopancreatography a Vater ampulla adenómáinak vizsgálatára szolgál. Lehetővé teszi a biopsziát és a terápiás eljárásokat, ha epeelzáródás van.

Szövettani vizsgálat rendellenes sejtdifferenciálódású, hipercelluláris és nagy mennyiségű mucin adenomatous epitheliumot mutat. Az uralkodó sejttípus az oszlopos hám és az éretlen sejtek. A diszplasztikus sejtek hosszúkás magokkal rendelkeznek. Villous szövettanát a mirigyek jellemzik, amelyek hosszú sorokban helyezkednek el a polip felszínétől a sztrómáig.

színpadra állítás
A diszplázia enyhe, közepes és súlyos.
Az enyhe diszpláziát hosszúkás és hiperkromatikus sejtek jellemzik, nagy mennyiségű mucin mellett. A mirigyek elágazónak tűnnek.
A mérsékelt diszplázia kiemelkedő magokkal rendelkezik.
A súlyos dysplasia magi pleiomorfizmust, számos és kiemelkedő nucleolust, invertált nucleus/citoplazma arányt mutat. A mirigyek cribriformaként jelennek meg, a carcinoma in situ megjelenésével.

Megkülönböztető diagnózis a következő betegségek okozzák: családi adenomatózus polipózis, Peutz-Jeghers-szindróma, adenokarcinóma, Cowden-kór, hiperplasztikus polipok, gyulladásos, fiatalkori, limfoid. Nyálkahártya prolapsus, pszeudopolyposis.

Kezelés

Orvosi terápia
A gyanús betegek esetében kolonoszkópiára van szükség az adenomák kimutatásához. Ezeket reszektáljuk és elküldjük a patológusnak, hogy meghatározzuk a dysplasia mértékét, a szövettan és a carcinoma jelenlétét vagy hiányát in situ. A rectosigmoid adenómában szenvedő betegek közül 50% -uknak szinkron elváltozásai vannak, amelyek teljes kolonoszkópiát igényelnek. Az egyetlen hiperplasztikus polipban szenvedő betegeknél nincs szükség teljes kolonoszkópiára.

A nagy polipok eltávolításához cauterization ajánlott. Nagyméretű és ülő polipok esetén megnő a perforáció kockázata, ami sóoldat injekciót igényel a submucosába közvetlenül a polip alatt. Így a lapos polip kiemelkedik az izomrétegből. A metilénkék hozzáadása az injekciós sóoldathoz lehetővé teszi az izomréteg perforációjának meghatározását.
Egy nagy,> 2 cm-es, ülő polip eltávolítása után, vagy ha lehetőség van az adenoma hiányos reszekciójára, 3-4 havonta kell elvégezni a kolonoszkópiát.

Sebészeti terápia
A vastagbél reszekciója szükséges többszörös bélpolipózis esetén, ide tartozik: teljes, részösszeg vagy szegmentális kolektómia.
Szintén 2-3 cm-nél ülősebb polipok és két vastagbél nyálkahártya-redőjét borító polipok sebészeti reszekciót igényelnek. Ilyen esetekben a vastagbél falát indiai tintával jelölhetjük meg, hogy a vastagbél szegmensét meg lehessen találni a műtét során.

Ha jóindulatú, duodenális villous adenomák helyi transzduodenalis reszekcióval kezelhetők, bár a visszatérés gyakori. Pancreatoduodenectomia malignus duodenalis villous adenomák és a Vater ampulla esetén a jelzett módszer.

Diéta
Étrendi ajánlásokat fogalmaztak meg a vastagbélrák megelőzésére.
Ezek tartalmazzák:
- a zsírbevitel korlátozása az energiaigény 25-30% -ára
- A zsíros étrend növeli az epeszterolok, a rákkeltők kiválasztását
- növelje a gyümölcsök és zöldségek fogyasztását napi 5 étkezésig
- a rostok hígítják a luminális tartalmat, és csökkentik a rákkeltő anyagok és a nyálkahártya közötti kapcsolatot
- a zöldségek vitaminokat és ásványi anyagokat tartalmaznak, amelyek megakadályozzák a karcinogenezist
- a napi rostmennyiség 20-30 g legyen
- a rostok csökkentik a kórokozó baktériumok szaporodását a vastagbélben
- napi kiegészítés 3 g Ca-karbonáttal.

Fontos a normális testtömeg fenntartása az életkor és a nem szempontjából. A napi gyakorlatok csökkentik az átutazáshoz szükséges időt, és ezáltal a rákkeltő anyagok érintkezését a vastagbél nyálkahártyájával. Kívánatos leszokni a dohányzásról és a túlzott alkoholfogyasztásról.

Gyógyszerek
Kimutatták az NSAID-ok alkalmazásának fontosságát a családi adenomatosisban. A polipok visszafejlődését okozzák. A vastagbélrákban szenvedő betegeknél, akik napi 325 mg aszpirint szednek, kevesebb polip van, mint a placebóval tesztelt betegeknél. A celekoxibal végzett vizsgálatok bizonyos mértékű regressziót mutattak ki familiáris adenomatosisban szenvedő betegeknél.
A hatásmechanizmus ismeretlen, de a ciklooxigenáz és a prosztaglandin szintézisének gátlásán alapul.

Megelőzés a kezdeti kolonoszkópia és a polipok reszekciója után.
A kicsi rektális hiperplasztikus polipokban szenvedő betegek 10 évente felügyeleti kolonoszkópiát igényelnek.
3-10 adenómával, 1 cm-nél hosszabb adenómával, vagy villous jellegű vagy magas fokú diszpláziával járó adenomában szenvedő betegek 3 éves felügyeleti kolonoszkópiát igényelnek.
A 10-nél több adenómával rendelkező betegeket 3 évesnél fiatalabb korban kell újból megvizsgálni.
Azoknál, akiknek csak 1-2 tubuláris adenoma van, kicsi, 1 cm-nél kisebb, alacsony a dysplasia, 5 éven belül felügyeleti kolonoszkópiára van szükség.
A reszektált, ülő adenómában szenvedő betegeket 2-6 hónap múlva kell értékelni.