Ajánlások; DGFF

bevezetés

A szív- és érrendszeri betegségek Németországban és világszerte a leggyakoribb betegségek és halálokok. A mögöttes érelmeszesedés mögött álló fő tényezők a pszichoszociális tényezők mellett a dyslipoproteinemia, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és a dohányzás. Az étrend és az életmód megváltoztatása az első lépés a szív- és érrendszeri betegségek sikeres megelőzésében.

A családi hiperkoleszterinémia korai diagnózisát illetően korai életkorban meg kell vizsgálni az esetleges lipid anyagcsere-rendellenességet. A családi hiperkoleszterinémia heterozigóta formája a lakosság 300-ból egynél fordul elő, és a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatával jár. Ha a kezelés nem elegendő, a koszorúér-betegség 30 éves kortól jelentkezik.

Az itt leírt eljárások ajánlásokat jelentenek a diszlipoproteinémia megfelelő diagnosztizálására, terápiájára és hosszú távú kezelésére.

Bevezetés a lipid anyagcsere rendellenességek problémájába

A diszlipoproteinémiák olyan anyagcserezavarok, amelyeket a plazmában lévő egy vagy több lipoprotein koncentrációjának és/vagy összetételének változása jellemez.

A következő fő lipoprotein osztályokat különböztetjük meg:

- chilomicrons
- Nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek (VLDL)
- Kis sűrűségű lipoproteinek (LDL)
- nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL)
- lipoprotein (a)

A lipid anyagcsere rendellenességeknek elsődleges és/vagy másodlagos oka lehet. Ezért az elsődleges lipid anyagcsere-rendellenességek diagnosztizálása előtt ki kell zárni a másodlagos formákat. B. cukorbetegségben, vese-, máj- vagy pajzsmirigybetegségekben.

Az elsődleges lipid anyagcsere-rendellenességeket három csoportba sorolják:

I. Primer hiperkoleszterinémia (megnövekedett LDL-koleszterin-koncentráció)

II. Primer hipertrigliceridémia
a) családi hipertrigliceridémia
b) Chilomicronemia és Chilomicronemia szindróma

III. Vegyes hiperlipidémiák
a) családi dysbetalipoproteinemia
b) családi kombinált hiperlipidémia

A hiperkoleszterinémiát, amelyet az LDL-részecskék szaporodása okoz a plazmában, megerősítették a koszorúér-betegség (CHD) rizikófaktoraként.

A megnövekedett trigliceridkoncentrációk és az érelmeszesedés kialakulása közötti általános összefüggést módszertani okokból nehéz bizonyítani. A hipertrigliceridémia, amelyet a VLDL vagy bizonyos egyéb trigliceridekben gazdag lipoproteinek (chilomicron és VLDL maradványok) növekedése okoz, vaszkuláris károsodáshoz is vezethet, ha a HDL-koleszterin alacsony, vagy ha a lipoprotein részecskék összetétele rendellenes. Az ateroszklerózis lehetséges kockázatától függetlenül fennáll a chilomicronemia szindróma kockázata akut hasnyálmirigy-gyulladással és mikrocirkulációs rendellenességekkel, ha a triglicerid koncentrációja jelentősen megnő (> 1000 mg/dl *).

A teljes koleszterin-koncentráció meghatározása önmagában nem elegendő az érelmeszesedés kockázatának teljes felméréséhez vagy a kezelési döntések meghozatalához. Mindig meg kell határozni az LDL-koleszterin **), valamint a HDL-koleszterin-koncentrációt, valamint a triglicerid-koncentrációt. Mind a nőknél, mind a férfiaknál a csökkent HDL-koncentráció a koszorúér-betegség fokozott kockázatával jár. Még akkor is, ha az összkoleszterinszintet 200 mg/dl alatt mérik, megnőhet az érelmeszesedés kockázata, ha a HDL-koleszterinszint 40 mg/dl (1,03 mmol/l) alatt van.

*) Koleszterin mmol/l-ben = koleszterin mg/dl/38,67-ben
Trigliceridek mmol/l-ben = trigliceridek mg/dl/87,5-ben
**) közvetlen meghatározás vagy számítás Friedewald szerint:
LDL-koleszterin (mg/dl) = összkoleszterin (mg/dl) - HDL-koleszterin (mg/dl) - trigliceridek (mg/dl)/5

A Friedewald-képlet nem alkalmazható 400 mg/dl (4,57 mmol/l)>>.

A kockázatrétegzés eljárása

Ha a szívkoszorúér-betegség családi kórtörténete negatív, és a szív- és érrendszeri megbetegedéseknek nincsenek más kockázati tényezői, akkor az összkoleszterin kezdeti meghatározása javasolt 10 éves kortól (például megelőző orvosi vizsgálatok, egészségügyi kampányok vagy munkakezdés részeként). A meghatározást az egészségbiztosítók 35 éves kortól nyugdíj-ellátásként veszik át (35. ellenőrzés).

A következő Kockázati tényezők a koszorúér-betegség esetében a kockázati rétegzés során figyelembe kell venni:

A diagnosztika alapelvei

A kezdeti lipidparamétereket éhgyomorra kell meghatározni (12 óra az utolsó étkezés után), és 2–6 hetente megismételhetők, ha a terápiát nem az első meghatározás után kezdték el. Ha a triglicerid értékek jelentősen megemelkednek, akkor a triglicerid koncentrációt újra meg kell mérni legalább egy hét alkohol absztinencia után.

A vizsgálati eredményeket normálnak kell minősíteni, ha:

LDL-koleszterin 45 mg/dl (1,2 mmol/l)
Férfiak> 40 mg/dl (1 mmol/l)
Trigliceridek 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
és legfeljebb 1 további kockázati tényező létezik
Trigliceridek 130 mg/dl (3,35 mmol/l)
és van még 2 vagy több további kockázati tényező
Trigliceridek 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Trigliceridek 190 mg/dl (4,9 mmol/l) és
szívkoszorúér-betegség pozitív családi kórtörténete vagy az LDL-koleszterin hasonló emelkedése az egyik szülőnél és/vagy testvérnél

Súlyos familiáris hiperkoleszterinémia gyanúja esetén a klinikai diagnózis kiegészítésére mutációk szűrése végezhető (LDL receptor, PCSK9, Apo B). A funkcionálisan releváns mutáció bizonyítékai meggyőzőek.

II. Az elsődleges hipertrigliceridémia a következő körülmények között fordulhat elő:

a) Családi hipertrigliceridémia

Leginkább a triglicerid koncentrációja 150 és 500 mg/dl (1,70 és 5,65 mmol/l) között van, gyakran alacsony a HDL koleszterin koncentráció. Ha nincs más kockázati tényező, akkor nincs megnövekedett érelmeszesedési kockázat.

b) Chilomicronemia és chilomicronemia szindróma (triglicerid koncentráció> 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)

A hipertrigliceridémia ezen súlyos formáját általában a VLDL és a chilomicronok növekedése jellemzi a vérben. Ki kell zárni a másodlagos okokat, mint pl B. máj- és vesebetegségek, alkoholfogyasztás, hasnyálmirigy-gyulladás és diabetes mellitus, amelyek kisiklanak egy meglévő mérsékelt hipertrigliceridémiát. Az első fokú felnőtt rokonok vizsgálata szükséges a családi beállítottság ellenőrzéséhez.

Ha a triglicerid koncentrációja meghaladja az 1000 mg/dl (11,29 mmol/l) értéket, mind a plazma, mind a teljes vér viszkozitása megnő. Mivel a plazma viszkozitása a mikrocirkuláció egyik fő meghatározója, súlyos másodlagos betegségekhez (chilomicronemia szindróma) vezethet, mint például:

- akut hasnyálmirigy
- Az agy alufúziója
- angina pectoris

III. Vegyes hiperlipidémiák

a) Családi dysbetalipoproteinemia (Remnant-kór)

Az indikáció (mg/dl-ben megadva) egyformán megnövekedett koleszterin- és trigliceridkoncentráció (koleszterin/triglicerid hányadosa 0,7 és 1,3 között), amelyet a chilomicron és a VLDL maradványok felhalmozódása okoz a plazmában. A lipoprotein elektroforézis (széles béta sáv) vagy az apolipoprotein E fenotípus meghatározása további lépés.

b) Családi kombinált hiperlipidémia:

A hiperlipidémia különböző fenotípusainak (izolált hiperkoleszterinémia, izolált hipertrigliceridémia vagy vegyes hiperlipoproteinémia, az LDL-koleszterin és a triglicerid koncentrációjának egyidejű növekedésével) jelenléte jellemző a korai szívkoszorúér-betegség egyidejűleg pozitív családi kórtörténetében.

Terápiás célok

A következő szövegeket jelenleg felülvizsgálják. Megtalálhatja az EAS/ESC jelenlegi irányelveit itt.

A lipidcsökkentő terápia célja a másodlagos betegségek kockázatának csökkentése. A terápiás célok a beteg globális kockázatán alapulnak. Az LDL-koleszterin célértékét a globális kockázatnak megfelelően határozzák meg. A globális kockázatot a következő kockázati tényezők alkotják: életkor, nem, összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, valamint a dohányzás, a diabetes mellitus és a genetikai teher. A veszély mértékét az úgynevezett kockázati pontszámok alapján lehet meghatározni (PROCAM, ESC). A kezelés átfogó tanácsokat tartalmaz, amelyek nem korlátozódhatnak kizárólag a lipid anyagcsere rendellenességére.

I. Kezelési célok primer hiperkoleszterinémiában (megnövekedett LDL-koleszterin-koncentráció):

Terápiás megközelítés

A lipidszabályozó intézkedések klinikai hatékonyságát szinte minden intervenciós vizsgálat bebizonyította. Minél magasabb az általános kockázat és a kezdeti értékek, és minél hatékonyabban hajtották végre az LDL-koleszterinszint-csökkentést, annál hangsúlyosabb volt a szívkoszorúér-betegség lefolyására gyakorolt jótékony hatás.

Terápiás, nem gyógyszeres intézkedések

Magas LDL-koleszterinnel

Állítsa be a kalóriabevitelt a kalóriaigényhez
Egyél kevés zsírt, főleg kevesebb állati zsírt (a telített zsírsavakat helyettesítse egyszeresen vagy többszörösen telítetlen zsírsavakkal
Fogyasszon sok zöldséget és gyümölcsöt
Korlátozza a koleszterin bevitelét
Hetente 1-2 adag magas zsírtartalmú halat fogyasszon (pl. Lazac, makréla, hering, szardínia)
Növelje a rosttartalmat

Hipertrigliceridémia esetén

ne igyon alkoholt
Kevés gyorsan felszívódó cukrot fogyasszon, de inkább a rostban gazdag ételeket részesítse előnyben

Minden lipid anyagcsere-rendellenesség esetén van rendszeres fizikai aktivitás javasolható. Kedvezőek az állóképesség-orientált tevékenységek (séta, kényszerű gyaloglás, kerékpározás és úszás), a heti 5 napon legalább 30 perc közepesen megterhelő, állóképesség-orientált fizikai aktivitás vagy a heti 3 napon 20-30 perces megerőltető fizikai aktivitás.

Ha túlsúlyos (derékbőség: nők> 88 cm, férfiak> 102 cm; testtömeg-index> 25 kg/m²), tartós testsúlycsökkentés javasolt.

A gyógyszeres terápia alapelvei

Ha az étrend és az életmód megváltoztatása nem vezet a kívánt terápiás célhoz, akkor a dyslipoproteinemia gyógyszeres terápiájára van szükség (általában 3 hónap elteltével, ha nincs nyilvánvaló érrendszeri betegség). Az étrend változását a gyógyszeres kezelés alatt is fenn kell tartani. Mivel a bizonyított ateroszklerotikus megnyilvánulásokkal rendelkező betegeknél jelentősen megnő a koszorúér-esemény kockázata, a statinnal végzett gyógyszeres kezelést korai szakaszban kell elkezdeni. Meg kell jegyezni, hogy nemrégiben szívinfarktusban szenvedő betegeknél az LDL-koleszterin-koncentráció akár 3 hónapig is hamisan alacsony lehet. Csak ez idő után lehet véglegesen értékelni a koleszterinszint-csökkentő szer fenntartó dózisát.

Ajánlások a gyógyszeres terápiára

I. Elsődleges hiperkoleszterinémia:

HMG-CoA reduktáz inhibitorok, atorvasztatin, rozuvasztatin, szimvasztatin, pravasztatin, fluvasztatin, lovasztatin

Ezeknek a gyógyszereknek a szokásos dózisa általában 30-40% -kal csökkenti az LDL-koleszterint. Az adag megduplázása csak további 6% -os hatékonyságnövekedést eredményez. A mellékhatások (transzaminázok, CK) kockázata növekszik az adagok növelésével.

Ha a célértékeket nem érjük el sztatinokkal, akkor lehetőség van kombinálni a koleszterin felszívódást gátló ezetimibdel, cseregépekkel vagy, ha szükséges, fibrátokkal. Ez az LDL-koleszterin további, 20-25% -kal történő csökkenéséhez vezet.

Az ioncserélő gyanták nem szisztémás terápiás lehetőségek, amelyek 15-30% -os LDL-koleszterinszint-csökkentést tesznek lehetővé. A Colesevelam alkalmazásával ennek az anyagosztálynak a továbbfejlesztett gyógyszere 2008 óta áll rendelkezésre tabletta formájában. A régi cseregyantákkal, például a kolesztiraminnal ellentétben, ez nem mutat gyomor-bélrendszeri tolerancia problémákat, és statinnal és/vagy ezetimibel kombinálva is nagyon jól alkalmazható.

A protein-konvertáz szubtilizin/9-es típusú kexin (PCSK9) inhibitorok (alirokumab, evolokumab) 2015 óta állnak rendelkezésre. A GBA elfogadta a használatukra vonatkozó határozatokat. Csak akkor írhatók fel, ha az LDL-koleszterin-célértéket legalább egyéves terápia és a maximálisan tolerált, általánosan ajánlott gyógyszeres kezelés után nem érték el. Magasnak kell lennie az érelmeszesedés kockázatának. A készítményeket általában kéthetes időközönként szubkután injekcióval adják be. Használatukkal az LDL-koleszterinszint jóval 70 mg/dl (1,8 mmol/l) alatt érhető el. Ennek a terápiának az új felírását és monitorozását csak belgyógyászati és kardiológiai, belgyógyászati, endokrinológiai és diabetológiai, belgyógyászati és angiológiai szakemberek, valamint speciális lipidklinikákon dolgozó szakemberek végezhetik.

A lipoprotein apheresis (extrakorporális LDL elimináció) a hiperkoleszterinémia súlyos formáiban javallt, ha a szívkoszorúér-betegség már beindult, és az étrend változása a kombinált gyógyszeres terápiával együtt nem vezetett az LDL-koleszterin megfelelő csökkenéséhez.

Nál nél másodlagos lipid anyagcsere-rendellenességek Ha lehetséges, a hangsúly az alapbetegség következetes terápiájára irányul. Ha ez nem elegendő, ugyanazt az eljárást kell követni, mint az elsődleges lipid anyagcsere-rendellenességek esetén, figyelembe véve az életminőséget.

II. Primer hipertrigliceridémia:

Az alkohol abszolút tartózkodása mellett fibrátokkal és/vagy halolajkészítményekkel történő terápia is végezhető. Meggyőző vizsgálati adatok jelenleg nem állnak rendelkezésre ehhez az indikációhoz.

III. Vegyes hiperlipidémiák:

A hangsúly azon a kísérleten van, hogy az LDL-koleszterint elérjük a célértékig (lásd fent).

Családi kombinált hiperlipidémia esetén a terápia az aktuális lipoprotein konstellációtól függ.

A családi diszbetalipoproteinémiát és a családi kombinált hiperlipidémiát akkor is gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, ha a triglicerid koncentrációja viszonylag alacsony, és miután minden diétás intézkedést kimerítettek.

Itt elsősorban a sztatinokat használják.

Magas trigliceridszintű és alacsony HDL-koleszterinszinttel rendelkező, magas kockázatú betegeknél kombinálható fibrátokkal (pl. Bezafibrát, fenofibrát).