Akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás zm-online
Az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyaránt a gyomor-bél traktus leggyakoribb betegségei közé tartozik. Ezeket korántsem mindig okozza a túlzott alkoholfogyasztás, de nagyon különböző oka lehet.
A hasnyálmirigy feladata az illusztrációs sémában: Frank Geisler/lmedicalpicture
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulását jelenleg becslések szerint évente 10–46 új esetre vetítik 100 000 lakosra, a betegség előfordulása növekvő tendenciát mutat. Az alkoholfogyasztás mellett a legfontosabb ok az epekő betegség és a gyógyszeres kezelés nemkívánatos mellékhatásai.
Például a hasnyálmirigy-gyulladást különböző gyógyszerek, például valproát, azatioprin, metronidazol és széles körben használt gyógyszerek, például cimetidin, enalapril, hidroklorotiazid vagy eritromicin és szimvasztatin bevitelére adott reakcióként írták le, bár ezek csak néhány példa.
A központi tünet a has felső részén jelentkező fájdalom
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás öv alakú felső hasi kényelmetlenséggel és gyakran nagyon súlyos zsigeri fájdalommal, valamint émelygéssel és hányással válik észrevehetővé. A rendellenességet akkor kell diagnosztizálni, ha ilyen tünetek esetén a laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy a hasnyálmirigy által képzett emésztőrendszeri lipáz és amiláz szérumszintje a normálérték háromszorosa.
A páciens prognózisa a betegség adott formájától függ, így meg kell különböztetni az akut intersticiális-ödémás és az akut vérzéses-nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást. Míg az intersticiális-ödémás forma általában gyógyítható és a halálozási arány egy százalék alatt van, a vérzéses-nekrotizáló forma nagyon veszélyes betegség, 10–24 százalékos halálozási rátával.
Az étkezési szabadságnak önmagában nincs sok értelme
A folyadékvesztés helyettesítése terápiás szempontból fontos, ezért figyelembe kell venni a folyadék helyettesítését a test különböző részein is. Emellett gyakran rendelnek étkezési szabadságot, amelyet Dr. professzor szerint dr. Markus M. Lerch a greifswaldi Egyetemi Kórházból akkor van értelme, ha a hasnyálmirigy-gyulladás következtében paralitikus ileus lép fel.
Bár a betegek általában émelygés és hányás miatt elfogadják az ételmegtartóztatást, Lerch szerint az intézkedés nincs hatással a beteg prognózisára. Szerinte téves az az elképzelés, miszerint a hasnyálmirigy ezzel az intézkedéssel "immobilizálható". Ehelyett számos tanulmány kimutatta, hogy a hasnyálmirigy exokrin funkciója önmagában blokkolt a hasnyálmirigy-gyulladás esetén, és ezért az élelmiszer-absztinenciát értelmetlennek kell tekinteni.
Az orvos azonban az enterális tubusos etetést tartja a legjobb megoldásnak. Mert a gasztroenterológus szempontjából a parenterális táplálás sem problémamentes. Bizonyos szövődmények kockázatával jár, mivel a központi idegrendszeri katéter fertőzéséhez, valamint a bélbolyhok sorvadásához vezethet, azzal a további kockázattal, hogy a baktériumok áttelepülnek a bélből. Ilyen reakció különösen fél a vérzéses-nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén, mivel a baktériumok kolonizálhatják a nekrotizált területet, ami növeli a fertőzött nekrózis vagy a hasnyálmirigy-tályog kockázatát az érintett beteg számára.
Mivel az akut hasnyálmirigy-gyulladás masszív zsigeri fájdalommal jár, a betegeknek megfelelő fájdalomkezelésre van szükségük. Lerch professzor szerint elsősorban az opioid fájdalomcsillapítókat javallják, mivel a helyi érzéstelenítők hosszú távú, folyamatos infúziója, amelyet Németországban már régóta használnak, nem elég hatékony. A nagyon magas fájdalomintenzitás miatt a mellkasi peridurális érzéstelenítést jelenleg néhány központban tesztelik a fájdalom kezelésére, amint arról a gasztroenterológus nemrég beszámolt a Falk Alapítvány által szervezett orvosi képzési eseményen.
A probiotikumok szerepe ellentmondásos
Jelenleg arról beszélnek, hogy az általános megelőző antibiotikus terápia milyen mértékben javallt az akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Míg különösen a fertőzött nekrózisban szenvedő betegek részesülnek ilyen intézkedésből, az antibiotikumok segíthetnek a nem fertőzött betegek rezisztens csíráinak kiválasztásában.
Szintén ellentmondásos a hosszú ideig szaporított probiotikumokkal végzett kezelés, amely azt az elképzelést követi, hogy a fertőzés általános kockázatát a mikroorganizmusok csökkentik. Mivel egy nemrégiben készült holland tanulmány azt jelzi, hogy a probiotikumok beadása akár növelheti a halálozás kockázatát is. "Ezért elavult, amíg ezen megállapítások háttere nem tisztázódik" - mondja Lerch.
Nyilatkozatai szerint általában a terápiás koncepció megváltozott az elmúlt években az agresszívebb műtéti megközelítésről a konzervatív intervenciós menedzsmentre. A jelenlegi elképzelések szerint nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén csak a műtét indikációja van. A gasztroenterológus szerint akkor is kerülni kell a nyílt nekrosectomiát, ha lehetséges, mivel egy ilyen művelet magas mortalitással jár. Ha lehetséges, ezért a laparoszkóposan támogatott eljárást és a perkután vízelvezetés telepítését kell előnyben részesíteni, egyre inkább alternatívaként alkalmazva az olyan újabb eljárásokat, mint a transzgasztrikus vagy transzduodenális endoszkópos nekrosectomia.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
Az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóan a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás is viszonylag gyakori gasztroenterológiai rendellenesség, gyulladásos és rostos betegség, amely visszafordíthatatlan károsodáshoz vezet a hasnyálmirigyben. Előfordulási aránya 8,2, előfordulási gyakorisága 27,4/100 000 lakos. Az esetek többségében toxikus-metabolikus hasnyálmirigy-gyulladás van jelen, amelynek fő oka az alkohol, de a dohányzás, a hiperkalcémia és a hiperlipidémia is. Ez lehet idiopátiás krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, genetikai rendellenesség vagy autoimmun betegség is. A genetikai és az autoimmun krónikus hasnyálmirigy-gyulladás azonban ritka. Dr. professzor szerint Joachim Mössner, Lipcse, alkohol okozta; Az esetek körülbelül 20 százalékában az ok nem állapítható meg, és idiopátiás krónikus hasnyálmirigy-gyulladás van.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasnyálmirigyben gyulladásos reakciók lépnek fel, amelyek később egyre inkább károsodnak exokrin és endokrin funkcióikban.
Hosszú távon magas halálozás
Az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóan a betegség krónikus formájának tünetei az öv alakú epigasztrikus fájdalomra összpontosítanak. Ezenkívül általában súlycsökkenés és a károsodott hasnyálmirigy-funkció egyéb következményei, például a steatorrhoea és a diabetes mellitus jelentkeznek. A betegség további lefolyása során még súlyosabb szövődmények, úgymint csatorna szűkület és szűkületek, és ennek következtében akadályok, valamint cisztás elváltozások, nekrózisok, fertőzések és akár szepszis és hasnyálmirigy-karcinóma is előfordulhatnak.
A betegséget a klinika alapján diagnosztizálják, ahol a diagnózist olyan képalkotó módszerekkel állapítják meg, mint az ultrahang és az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP), az epe- és hasnyálmirigy-csatornák vizsgálatának módszere. Ez az eljárás azonban szigorú jelzéseket igényel, mivel ez komplikációként heveny hasnyálmirigy-gyulladást válthat ki. Lerch professzor szerint ennek kockázata öt-tíz százalék.
Az alkohol-absztinencia a legfontosabb terápiás intézkedés
A magas halálozást magyarázó krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak nincs oksági terápiája sem, amelyet dr. Magántanár szerint dr. Az oldenburgi Hans Seifert a diagnózis után 25 év alatt 50 százalékos. Ennek fő oka a krónikus gyulladás következtében fellépő szövődmények.
Különösen a toxikus-metabolikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén központi jelentőségű terápiás jelentőségű a káros anyagok kihagyása és ezáltal az alkohol-absztinencia. Ezenkívül a nikotintól való tartózkodás prognosztikailag jelentős, mivel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a dohányzás a hasnyálmirigyrák kialakulásának jelentősen nagyobb kockázatával jár.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóan a tüneti terápiát is elsősorban krónikus betegségekben alkalmazzák. Szinte mindig a hatékony fájdalomcsillapító kezelés áll a középpontban, ahol általában a WHO krónikus fájdalomra vonatkozó kezelési rendjét kell követni. Elsősorban perifériásán hatásos fájdalomcsillapítókat adnak, amelyeket a második szakaszban kombinálni kell neuroleptikumokkal vagy egyszerű opioidokkal, például tramadollal. Ha ez a terápia nem elegendő, akkor rendkívül hatékony opioidokat is alkalmaznak, amelyeket nem szükség szerint adnak be, hanem egy rögzített ütemterv szerint, amely igazodik a fájdalom tüneteihez és az adott gyógyszer hatásának időtartamához.
A szövődmények terápiája
Ha a hasnyálmirigy funkciója már korlátozott, ezt terápiásan figyelembe kell venni. Lerch professzor szerint a hasnyálmirigy-enzimeket gyógyszerekkel kell helyettesíteni, ha a testsúlycsökkenés meghaladja a testtömeg tíz százalékát, ha steatorrhea van, amelynek székletürítése meghaladja a 15 g/meghal, vagy a beteg súlyos meteorizmussal és/vagy hasmenéssel járó diszpeptikus tünetekben szenved.
Általában a pankreatint, a sertés hasnyálmirigyének kivonatát adják be. A készítmények különféle enzimeket tartalmaznak, amelyeket egyébként a hasnyálmirigy termel és szabályozzák az emésztést. Ide tartoztak a lipáz, az amiláz, a tripszin és a kemotripszin. A betegeknek azt javasoljuk, hogy három fő étkezés és három kisebb snack legyen az étkezések között. Ezenkívül szükség lehet a zsírban oldódó vitaminok helyettesítésére és a gyomorsav blokkolók felírására.
Kezelés, mint az 1-es típusú cukorbetegség esetén
Ha diabetes mellitus jelentkezik, ez abszolút inzulinhiánynak köszönhető, amely a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjeinek pusztulása következtében következik be. Az orális antidiabetikus szerekkel végzett kezelés, amely kényszeríti az inzulin képződését a béta-sejtekben, vagy növeli az inzulin hatását, ezért nem hatékony. Inkább a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és cukorbetegségben szenvedő betegeket kell kezelni, mint az 1-es típusú cukorbetegeket, inzulinpótlás útján.
A hasnyálmirigy-ciszták előfordulásától szintén komplikációként tartanak. Ha megfelelő változások alakulnak ki, tisztázni kell alakjukat, méretüket és helyüket, és további fejlődésüket szorosan figyelemmel kell kísérni. Ezt általában ultrahang és újabban egyre inkább endoszkópos ultrahang alkalmazásával végezzük. Bár ez az eljárás lényegesen jobb eredményeket nyújt, továbbra is nehéz megkülönböztetni a jóindulatú cisztás elváltozásokat és a rosszindulatú elváltozásokat a hasnyálmirigy-karcinóma értelmében. Ez azonban fontos a beteg hosszú távú prognózisa szempontjából, mivel a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a hasnyálmirigy-karcinóma a legfontosabb differenciáldiagnózis.
A hasnyálmirigyrák magas kockázata
Emlékeztetni kell arra is, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás önmagában a hasnyálmirigyrák kockázatának masszív megnövekedésével jár. A kockázat körülbelül 16-szorosára nő, és még nagyobb az autoimmun és a genetikailag okozott krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén is.
Ha hasnyálmirigy-karcinóma fordul elő, akkor azt korán kell felismerni és kezelni, mivel különben a beteg prognózisa nagyon korlátozott. Seifert szerint csak akkor van esély a hosszú távú túlélésre, ha a daganatot korai stádiumban reszektálják. Ha ez nem jár sikerrel, standard a gemcitabinnal vagy 5-fluor-uracillal végzett kemoterápia, és ha szükséges, palliatív kemoterápia előrehaladott vagy nem reszekálható daganat esetén.
A folyadék és a cisztás változások felhalmozódása mellett nekrózis és fertőzések is előfordulhatnak, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és meghatározzák a további terápiás megközelítést. Például, ha a hasnyálmirigy-ciszta vérzik vagy felszakad, sürgősségi műveletre lehet szükség. Ellenkező esetben, amikor a cisztás elváltozások megjelennek, először megvárhatja, hogy spontán visszafejlődjenek-e.
Endoszkópos és operatív eljárások
További, általában műtéti vagy endoszkópos kezelés azonban javallt nagy ciszták és pszeudociszták, változások esetén, amelyek jelentős fájdalmat okoznak a beteg számára, és fertőzések esetén.
Ha kőképződés, szűkület és hasnyálmirigy- vagy epevezeték-szűkület jelentkezik, szükség lehet endoszkópos vízelvezetésre és esetleg sztent elhelyezésére. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén az endoszkópos és a műtéti beavatkozás idejének általános ajánlása nem lehetséges. Mindkét módszer enyhítheti a tüneteket, de nincsenek összehasonlító vizsgálatok nagyobb esetek számával. Ezért egyedi megközelítésre van szükség, amely az adott komplikáción alapul. Ahol csak lehetséges, az endoszkópos eljárásoknak elsőbbséget élveznek, különösen a vízelvezetés javításakor.
Ha a tünetek és szövődmények már nem kezelhetők konzervatív módon és/vagy minimálisan invazív beavatkozásokkal, akkor nem kerülhető el a művelet. Ideális esetben a kezelés egy megfelelően tapasztalt központban történik, ahol tapasztalt endoszkópista és hasnyálmirigy-műtétben jártas sebész dolgozik.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
Fogászat szempontjából
Gyógyszer által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás ritkán fordulhat elő a gyógyszerkölcsönhatások miatt. Erről a betegségről nem állnak rendelkezésre konkrét adatok, de feltételezzük, hogy a gyógyszer által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás a vártnál gyakrabban fordulhat elő. Ehhez a sajátos etiológiához nem léteznek kellően specifikus diagnosztikai vizsgálatok. Az ilyen betegséget jelző kritériumok a gyógyszeres alkalmazás és a hasnyálmirigy-gyulladás közötti időbeli összefüggés, egyéb okok kizárása, a probléma abbahagyása a gyógyszer abbahagyása után és a tünetek ismételt előfordulása a gyógyszerek újbóli bevétele után. A fiatalok, a nők és a Crohn-betegségben szenvedő betegek kockázati csoportként azonosíthatók.
Támogatható gyógyszerek
Több mint 100 különféle gyógyszer, mint például azatioprin (immunszuppresszáns), eritromicin (antibiotikum), karbamazepin (epilepszia elleni) és ramipril (ACE-gátló) kapcsolódott a múltban az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához. Fogászati szempontból itt például releváns, hogy a paracetamol túladagolása vagy ritka esetekben a klindamicin, egy makrolid antibiotikum bevitele, amely penicillin allergia esetén endocarditis profilaxisra ajánlott, ehhez a betegséghez vezethet.
A panaszok előfordulása az akut hasnyálmirigy-gyulladás (klinikailag akut fájdalom a has felső részén, amely öv alakjában a hátba sugározhat, hányinger, hányás, székrekedés és láz) szintén az előírt gyógyszerek mellékhatásainak tulajdonítható. Laboratóriumi paramétereket (a hasnyálmirigy enzimek tripszin, amiláz és hasnyálmirigy lipáz megnövekedett szérumkoncentrációját) alkalmazzák a diagnózis befejezéséhez. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás lehetséges drámai lefolyása miatt itt gyors cselekvésre van szükség. Egyrészt világossá válik, hogy a beteg gyógyszeres kezelésének anamnéziás nézete meghatározó lehet. Másrészt a kezelőorvosnak figyelnie kell a hasnyálmirigy-panaszokra a beteg új gyógyszerével szoros kapcsolatban.
A kiegészítő és alternatív gyógyszerek rögzítésének fontossága a preoperatív körülmények között
A komplementer és az alternatív orvoslás (CAM) alkalmazása széles körben elfogadott a lakosság körében az elmúlt évtizedekben. Ennek oka lehet a gyakran alacsonyabb költségek, a vény nélküli elérhetőség és a természetes termékként történő forgalmazás - tehát állítólag biztonságos és egészséget elősegítő. A potenciálisan mérgező gyógyszereket (digitalis - róka kesztyű, kinin - cinchona fa, vinkristin - rózsaszín katarán, paclitaxel - trópusi tölgy) azonban közvetlenül növényekből nyerik. A „természetes termék” címke nem mindig jelent ártalmatlan, mellékhatások nélküli készítményeket. Különösen azoknál a betegeknél, akiket műteni kell, fontos, hogy a kezelő orvos áttekintést kapjon a gyógyszerről, hogy meghatározhassa ezeket a kockázatokat és mellékhatásokat. A preoperatív anamnézis szedésekor a betegeket gyakran nem kérdezik meg a CAM használatáról, hallgatnak erről, vagy úgy gondolják, hogy a növényi termékek valójában nem gyógyszerek.
A CAM-termékek szedése azonban befolyásolja a véralvadást (fokozott fokhagymás, ginkgo és ginsenges vérzési hajlam), a vérnyomást (hipotenzió halolajjal és Q-10 koenzimmel), az elektrolit-egyensúlyt (fűrészpálma készítményekkel, zöld teával és tejes bogáncsokkal) és a hipoglikémiát ( glükózamin által) ismert és nem zárható ki. Az érzéstelenítő hatások akaratlan meghosszabbítása (például a ginzenggel együtt) lehetséges. Ezen mellékhatások miatt az Amerikai Aneszteziológusok Társasága azt javasolja, hogy az összes CAM-terméket abbahagyják a választott műtét előtt két-három héttel.
Összefoglalva, a CAM-termékek széleskörű interakciói miatt pontos preoperatív irányelvek, valamint kiterjesztett betegképzés szükséges.
PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Egyetemi orvostudomány KöR
Johannes Gutenberg Egyetem Mainz
Fogorvosi rendelő
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Dr. Peer W. Chamberlain
Száj- és Maxillofacialis Sebészeti Klinika
Augustusplatz 2, 55131 Mainz