AKUT OTITIS MÉDIA KEZELÉSE - gyógyszeres távirat
Az akut középfülgyulladás a leggyakoribb diagnózis gyermekkorban. Három éves korára tízből kilenc gyermeknek legalább egyszer meglesz, és körülbelül fele már három vagy több epizódot átélt.1
A felső légutak vírusfertőzéséhez hasonlóan, gyakran velük párhuzamosan, az akut középfülgyulladás is gyakrabban fordul elő a téli hónapokban. A fültrombita anatómiája, amely rövidebb és szélesebb csecsemőknél és kisgyermekeknél, és laposabb, mint a felnőtteknél, kedvez a kórokozó terjedésének. A duzzadt tubus nyálkahártya és ritkán megnagyobbodott mandulák gátolhatják a szekréció normális ürülését és elősegíthetik a fertőzést.2.3 A gyermekek, különösen a fiúk, akik napköziotthonba járnak, testvéreik vannak, dohányfüstnek vannak kitéve, vagy cumit használnak, nagyobb eséllyel betegednek meg. A szoptatásnak viszont csökkentenie kell a kockázatot.1.4
Az akut középfülgyulladásban a kórokozók spektruma hosszú évek óta állandó: a fertőzések körülbelül kétharmadát baktériumok okozzák, különösen a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Moraxella catarrhalis, egyharmadát valószínűleg légzőszervi vírusok okozzák.2
KLINIKA: Leginkább a felső légutak fertőzésével összefüggésben hirtelen súlyos fülfájás lép fel, amely gyakran lázzal és ingerlékenységgel jár. A csecsemők és kisgyermekek nyugtalanok, és gyakran a fülükért nyúlnak. Ebben a korban olyan nem specifikus tünetek, mint a hasmenés vagy a hányás is előtérbe kerülhetnek. A hirtelen csökkenő fájdalom és a fülfüles fül a dobhártya spontán perforációját jelzi.1-3
A szövődmények ritkák, beleértve a mastoiditist, az agyhártyagyulladást, az agyi tályogot, az arcbénulást és a sinus vénák trombózisát, valamint a krónikus középfülgyulladást és a halláskárosodást.1
DIAGNÓZIS: Ha tompa, kipirosodott és kidudorodó dobhártya látható otoszkóposan, és a gyermeknek tipikus tünetei vannak, a diagnózis könnyű.1-3.5 A dobhártya kivörösödése lázzal vagy heves visítással is előfordul, ezért önmagában nem elegendő.1 Kétség esetén a pneumatikus otoszkópia jelezheti a timpanon korlátozott mobilitását. Az ingerlékeny, nem együttműködő kisgyermek diagnózisa nehéz lehet, különösen, ha nem specifikus tünetek vannak az előtérben2.3 és keskeny cerumentel töltött hallójáratok nehezítik az átlátást. Kilenc ország háziorvosai egy kérdőíves felmérésben kijelentették, hogy csak az egy évesnél fiatalabbak alig 60% -ánál állapítottak meg megbízható diagnózist.5. Vérvizsgálatok vagy kórokozók azonosítása paracentézissel általában nem szükségesek.3 A felső légutak (vírusos) fertőzése a középfül érintettsége nélkül, valamint az otitis egyéb formái (otitis externa, krónikus serous otitis media stb.) Figyelembe vehetők a differenciáldiagnózisban.2.3
TÜNETI INTÉZKEDÉSEK: A dekongesztánsok tünetekké válnak Orrcseppek mint például a xilometazolin (OLYNTH et al.) és/vagy Lázcsillapítók vagy. Fájdalomcsillapítók ajánlott, főleg paracetamol (BENURON stb.). Fülcsepp fájdalomcsillapítók használata haszontalan. Nem hatolnak be a dobüregbe, és megnehezítik a dobüreg otoszkópos értékelését (vö. A-t 1992; No. 12: 122-4).3
Az orrcseppek célja a fültrombita vízelvezetési funkciójának helyreállítása. Medline kutatás felhasználásával azonban nem találtunk placebo-kontrollos vizsgálatokat klinikai végpontokkal. Azoknál a gyermekeknél, akiknek nátha részeként károsodott az orrlégzésük, a helyi szimpatomimetikumok nem befolyásolják jobban a középfül nyomását, mint a sóoldat.6.
Egyetlen randomizált vizsgálatban összehasonlították a 10 mg/testtömeg-kg (testtömeg) ibuprofen (NUROFEN és mtsai.), A Paracetamol és a placebo napi háromszor történő bevételének előnyeit 219 akut középfülgyulladásban szenvedő gyermeknél. Két napos kezelés után az ibuprofen 7% -a panaszkodik fülfájásra, szemben a paracetamol 10% -ával és az ál-gyógyszeres kezelés 25% -ával. Az NSAID-k és a placebo közötti különbség csak statisztikailag szignifikáns.7 A tanulmány kevésbé alkalmas a paracetamol hatékonyságának értékelésére, mivel a fájdalomcsillapító fájdalomcsillapítót általában naponta négyszer alkalmazzák, és a dózis viszonylag alacsony volt 30 mg/testtömeg-kilogrammonként.
ANTIBIOTIKUS TERÁPIA: Az antibiotikumok rutinszerű használata évek óta ellentmondásos. Nagy nemzeti különbségek vannak: Nagy-Britanniában, Ausztráliában és az USA-ban szinte minden gyermek kap antibiotikumot, míg Hollandiában még nem is minden harmadik.5. Németországban is a szakosodott társaságok javasolják az akut (bakteriális) középfülgyulladás antibiotikumokkal történő kezelését.8.9 Mivel azonban a vírusos és a bakteriális genezis megbízható klinikai megkülönböztetése a betegség kezdetekor nem lehetséges, és a diagnózisban gyakran bizonytalanság tapasztalható, valószínűleg túl gyakran írnak fel fertőzésellenes szereket. A penicillin-rezisztens pneumococcusok terjedése miatt az antibiotikumok általános azonnali kezelése egyre inkább megkérdőjeleződik.1
Hollandiában tíz éve ajánlják, hogy a két évnél idősebb gyermekeket az első három napban csak tünetekkel kezeljék paracetamollal, és ha szükséges, dekongesztáns orrcseppekkel, és antibiotikumokat csak a tünetek fennállása esetén szabad előírni. Hat hónap és két év közötti gyermekek számára további telefonos vagy személyes kapcsolatfelvétel ajánlott 24 óra után. Ha az állapot nem javult, azonnal fel lehet írni az antibiotikumokat, vagy várhat még 24 órát.10.
Mit csinál az antimikrobiális terápia? A randomizált vizsgálatok metaanalízisében 535-tel Gyermekek és serdülők Négy hónap és tizennyolc év között az antibiotikumot szedők 95% -ának hét-tizennégy nap után már nincsenek tünetei, szemben a kontrollcsoport 81% -ával (placebo és/vagy tüneti kezelés; ARR * 14%, NNT * = 7). A több mint 30 napig tartó középfül effúzió gyakorisága nem változik. A szerzők általában az antibiotikum-kezelést javasolják, mivel nem biztos, hogy melyik gyermek részesül előnyben.11. Meg kell nézni, hogy miért nem vontak be több tanulmányt.
Egy újabb, 2200 gyermekkel végzett meta-elemzés szerint a fájdalom mindkét csoportban körülbelül 60% -ban enyhült 24 órán belül. Két-hét nap elteltével az antibiotikumok 15% -a és a kontrollcsoport 21% -a panaszkodott fülfájdalomra (ARR 6%, NNT = 17). A hallászavarokra, a relapszusokra és más szövődményekre gyakorolt hatás nem bizonyítható. Másrészt antimikrobiális terápiával 17% hányásban, hasmenésben és kiütésben szenved (kontrollcsoport 11%, NNH * = 17).12.
Két év alatti gyermekek ezekben a metaanalízisekben alulreprezentáltak. Azt mondják azonban, hogy őket különösen veszélyeztetik az elhúzódó panaszok, a magasabb visszaesési arány stb. Négy vizsgálat együttes értékelése során nem részesülnek előnyben az antibiotikumokból: a klinikai sikerek aránya hét napon belül majdnem azonos, 86%, szemben a kontrollcsoport 85% -ával.13. Egy jelenlegi vizsgálatban, amelyben ebben a korcsoportban 240 gyermek vett részt, a színlelt gyógyszeres kezelés negyedik napján lényegesen több panasz jelentkezett tartós tünetekkel szemben, mint amoxicillin alatt. Tizenegy nap elteltével több különbség nem bizonyítható. Az antibiotikum háromról két napra rövidíti a láz időtartamát. A hat hétig fennmaradó középfül effúzió gyakorisága nem változik (64% vs. 67%). Ezen eredmények alapján a szerzők „figyelő várakozás” hozzáállást tartanak indokoltnak.14-én
Reméljük, hogy az antibiotikumok igen Bonyodalmak megakadályozza az akut középfülgyulladást, például mastoiditist vagy agyhártyagyulladást. Ennek alátámasztására azonban nincsenek tanulmányok. Igaz, hogy a mastoiditis az antibiotikumok előtti korszakhoz képest ritkává vált. Meg kell még nézni, hogy ez tulajdonítható-e fertőzésellenes szereknek, vagy például a kórokozók megváltozott virulenciájának vagy a gyermekek immunrendszerének javulásának tulajdonítható-e.10.
A célzott alkalmazás elegendő lehet: egy kontrollálatlan holland vizsgálatban csaknem 4900 középfülgyulladásban szenvedő, kezdetben pusztán tüneti módon kezelt gyermekből kettőnél (0,04%) alakult ki mastoiditis, amely gyógyult ambuláns orális antibiotikus terápia alatt. Egyik gyermeknél sem alakul ki agyhártyagyulladás.10.15
Egy jelenlegi tanulmány a különböző vényköteles magatartás gyakorlati körülmények között kifejtett hatását vizsgálja: a brit háziorvosok véletlenszerűen 315 hat hónapos és tíz év közötti gyermeket írnak fel vagy azonnal antibiotikummal, vagy azt javasolják, hogy a szülők először három napig adják a paracetamolt, és csak akkor írják fel a receptet, ha a tünetek továbbra is fennállnak Az antibiotikumok beváltására. Ebben a csoportban minden negyedik gyermek megkapja a fertőzésellenes szert. Azonnali antimikrobiális terápia esetén a fülfájás átlagosan egy nappal korábban csökken (3,6 nappal szemben 2,6 nappal). A napi paracetamolfogyasztás fél kanállal csökken. Az iskolából hiányzó napok számát ez nem befolyásolja. Az antibiotikumot szedő gyermekek 19% -a panaszkodik hasmenésről, szemben az összehasonlító csoport 9% -ával. Nagyon beteg, például kezdetben nagyon magas lázzal vagy keringési problémákkal küzdő gyermekeket kizártunk a vizsgálatból.16.
Ha antibiotikumot kell felírni, akkor az amoxicillint továbbra is figyelembe veszik A választott eszközök.1.3 Az Egyesült Államokban a S. pneumoniae várhatóan megduplázódik a penicillinnel szembeni széleskörű rezisztencia miatt dózis ajánlott (napi 40 mg/testtömeg-kg helyett 80 mg). A klavulánsavval való kombináció (AUGMENTAN et al.) Csak fokozottan (H. influenzae vagy Moraxella által okozott -laktamázképződés) esetén szükséges. A makrolidok, például az azitromicin (ZITHROMAX) különösen alkalmasak penicillinallergiában vagy rezisztenciában szenvedők számára. ) a tartalék forrásai.3
Öt nap A kezelés időtartama általában elegendőnek tűnik: egy metaanalízis szerint a kezelési kudarcok valamivel gyakrabban jelentkeznek 8–19 nap után, mint 10 napos kezelés után (ARR 6%, NNT = 17). 20-30 nap vagy három hónap elteltével azonban nem mutatható ki különbség.17-én A két év alatti gyermekek ebben a tanulmányban is alulreprezentáltak. Számos tanulmányban azonban a fiatalabb gyermekek hosszú távon sem részesülnek előnyökben.26.27 A Német Gyermekfertőző Társaság tíznapos kezelési időszakot javasol minden két év alatti gyermek számára.9. Az azitromicint csak három napig kell bevenni. A nemrégiben reklámozott egyszeri alkalmazás18 téves hivatkozáson kellett volna alapulnia.19-én
PROFILAKTIKAI INTÉZKEDÉSEK: Az akut középfülgyulladás kockázati tényezőiből olyan megelőzési lehetőségeket lehet levezetni, mint a passzív dohányzás elkerülése, a cumik és a cumisüvegek elkerülése és a szoptatás a lehető leghosszabb ideig.3 Az előnyökről azonban nincsenek ellenőrzött vizsgálatok.
Hosszú távon antibiotikum profilaxis például az amoxicillinnel, amelyet az USA-ban gyakran ajánlanak visszatérő középfülgyulladásra, ebben az országban nem gyakori.1 Egy metaanalízis szerint a relapszus kockázata antibakteriális profilaxis alatt áll három hónap és két év alatt, 0,19-0,08/beteg/hónap (ARR 11%, NNT = 9/hó).20 Egy újabb tanulmányban azonban nem mutatható ki különbség a placebóval szemben.21.
A hamarosan elérhető heptavalente Pneumococcus vakcina Egy 1662 kisgyermekkel végzett finn tanulmányban a PREVENAR 34% -kal csökkentette a pneumococcus otitis media kockázatát, és felére csökkentette a vakcinában található altípusok által okozott megbetegedések arányát. A középfülgyulladás általános előfordulására azonban nincs hatással.22-én Egy nagy amerikai tanulmány szerint az akut középfülgyulladás 6% -kal ritkábban fordul elő az oltással.23. Európában az altípusok eltérő eloszlása miatt általában kisebb hatékonyságra kell számítani.24.
A B típusú Haemophilus influenzae elleni oltás (HIBTITER et al.) Nem véd az akut középfülgyulladás ellen, amelyet általában más altípusok okoznak.3
Xilit állítólag gátolja a pneumococcusok növekedését és megakadályozza a fogszuvasodást. Egy három hónapos vizsgálat során 857 gyermek kapta az oligoszacharidot naponta ötször rágógumiként, rombuszként vagy szirupként. Azok a gyermekek aránya, akiknél legalább egyszer kialakul a középfülgyulladás, 41% -ról 29% -ra (szirup) vagy 28% -ról 16% -ra (rágógumi) csökken a placebóval összehasonlítva. A xilit csoportokban összesen kétszer annyi gyermek idő előtt lemorzsolódik a hasi panaszok miatt.25-én Kérdéses, hogy a kérelmet naponta ötször lehet-e hosszabb idő alatt végrehajtani.
Az akut középfülgyulladás 80% -ban spontán gyógyul, tüneti terápiával. A szövődmények nagyon ritkák. Nem bizonyított, hogy minden gyermek általános antibiotikum-kezelésével megelőzhetők-e.
Ezért indokolt, hogy a két évnél idősebb gyermekek általában tüneti paracetamolt (BENURON stb.) Kapnak három napig, és ha szükséges, dekongesztáns orrcseppeket koruknak megfelelő koncentrációban (vagy sóoldatos orrcseppeket). Azonban ezeknek a szereknek az előnyeiről szóló ellenőrzött tanulmányok még folyamatban vannak.
Ha a tünetek három napon belül nem javulnak, vagy ha kezdetben erős tünetek jelentkeznek, akkor az amoxicillin (AMOXYPEN stb.) A választott gyógyszer. Penicillinallergia vagy rezisztencia esetén makrolidot, például azitromicint (ZITHROMAX) lehet használni. Az orális cefalosporinok is csak tartalék. A hasmenés a terápia gyakori következménye.
Öt nap antibakteriális kezelés (az azitromicin esetében három nap) általában elegendő.
Két évesnél fiatalabb gyermekek esetén új vizsgálat ajánlott 24 óra elteltével, vagy legalább telefonos interjú a szülőkkel. Egyes szakértők szerint az antibiotikum-terápiának javallottabbnak kell lennie.
Az antibiotikumokkal vagy heptavalens pneumococcus vakcinával (PREVENAR) történő gyógyszeres profilaxis releváns előnye továbbra is kérdéses.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.