Akut paraquat-mérgezéses eset leírása Klinikai toxikológia INSPQ
28. kötet, 1. szám
Utolsó módosítás:
Bevezetés (1-5)
A parakvát (1,1'-dimetil-4,4'-bipiridinium-diklorid) egy nem szelektív kontakt herbicid, amelyet számos országban széles körben alkalmaznak herbicid tulajdonságainak 1960-as felfedezése óta. A fotoszintézis által generált energiát a reaktív oxigénszármazékok (ROS) termelésére irányítva a paraquat válogatás nélkül megöli a zöld növények rostjait, ha érintkezik velük, de nem terjed szét bennük, és nem hatol be az érett fák kérgébe. Ráadásul az eső nem csökkenti hatékonyságát, és a talajjal érintkezve biológiailag inaktívvá válik. Ezek a tulajdonságok nagyon népszerűvé tették a terméket a talajművelés nélküli mezőgazdaságban.
Használata azonban ellentmondásos a lenyelését követő magas halálozási arány (50-90%) miatt. Ez a peszticidmérgezés okozta halálozás fő oka. Valójában 1945 és 1989 között a peszticid-mérgezés következtében bekövetkezett halálesetek 56% -a Angliában és Walesben a parakvátnak tulajdonítható. Az Amerikai Méregellenőrzési és Toxikovigilanciai Központok Amerikai Szövetsége által összegyűjtött nemzeti méregadat-rendszer szerint 2008-ban több életet követelt, mint bármely más növényvédő szer. A parakvat halálos potenciálja annál szembeszökõbb, ha figyelembe vesszük a fejlõdõ országok történelmét, ahol Trinidad és Tobago, valamint a Szamoa-szigetek öngyilkosságainak mintegy 70% -áért felelõs. 2007 óta a paraquat az Európai Unióban tilos, Észak-Amerikában pedig korlátozott a hozzáférés az azt tartalmazó termékekhez.
A cikk célja a paraquat toxicitásának klinikai evolúciójának összefoglalása és a különféle lehetséges kezelések kiemelése.
Akut mérgezés esetének leírása
Tavaly nyáron egy középkorú tereprendező véletlenül lenyelte a paraquat-ot (37 tömeg%). Tévesen azt hitte, hogy a kollégája által készített keverék az itala. Rájött, hogy mi az, köpött, ivott több korty vizet, és hányni kezdte magát.
A lenyelés után két órával bemutatta helyi kórházát. Azonnal intravénásan kapott folyadékot, majd négy órával a toxikus anyagnak való kitettség után megkezdték az ismételt dózisú aktív szénkezelést. Másnap délben megkezdtük az N-acetil-cisztein (NAC) intravénás beadását.
A lenyelés utáni napon a beteget egy tercier kórházba szállították. Ezután progresszív torokfájásra panaszkodott. A garat endoszkópos vizsgálata felfedheti a diffúz ödéma és a nyelőcső maró elváltozását. Dexametazont adtak be neki. Mindazonáltal az endoszkópos vizsgálatok során az ödéma progresszióját észlelték.
A 2. nap este extrarenális tisztítási technikákat kezdtek el a hemodialízis és a hemofiltráció kombinációjával, miközben veseelégtelenség alakult ki.
A 3. nap reggelére a beteg oxigéntelítettségét egyre nehezebb fenntartani, a légzési erőfeszítések pedig kimerítik. Endotrachealis intubációt alkalmaztunk 85% oxigéntelítettség mellett. Belélegzett NAC-ot és dinitrogén-oxidot, valamint metil-prednizolont, ciklofoszfamidot, valamint parenterális C- és E-vitamint kapott.
A 4. napon a ciklofoszfamid második adagját felfüggesztették, mert a fehérvérsejtszám csökken. Aznap este lázas lett, és metabolikus acidózissal jelentkezett, amely fokozott szellőztetési támogatást igényelt. A klinikai kép összhangban állt a szeptikus sokkkal. 5. nap dél körül, a családdal folytatott megbeszélés után döntöttek a kezelés abbahagyásáról, és röviddel ezután kimondták a halált.
A toxicitás mechanizmusai (5-7)
A parakvátot számos enzimatikus rendszer metabolizálja (beleértve a NADPH-t, a NADH-ot, a NOS-t); az eredmény a paraquat monokationos gyöke, amely a sejt belsejében ismét oxidálódik, oxigén-szuperoxid-aniont eredményezve. Vas jelenlétében ezek a szabad gyökök reagálhatnak hidrogén-peroxiddal (Fenton-reakció), és nagyon pusztító hidroxilgyököket hozhatnak létre. A ROS ezen ciklikus regenerációja (redox-ciklus) számos toxicitás-mechanizmus forrása.
Citolízis
Ezek a szabad gyökök a membrán lipidjeinek peroxidációját okozzák a sejtekben és az organellumokban (pl. Mitokondriumokban), membrán károsodást eredményeznek és citolízist okoznak.
Gyulladás és fibrózis
A DRO-k aktiválják a Kappa B nukleáris faktort (NFKB), amely ezután a citokinek és a gyulladásos enzimek transzkripcióját indukálja, szöveti gyulladást okozva. Ez a toxicitás a legnagyobb mértékben a tüdőben vesz részt, ahol a paraquat aktívan felszívódik a pneumocitákban, ami heveny száraz üreghez vezet, majd fibrózishoz vezet.
NADPH kimerülés
Amíg rendelkezésre áll oxigén, a paraquat redoxi- és oxidációs cikluson megy keresztül, és hozzájárul a NADPH kimerüléséhez. Ez az enzim elengedhetetlen a ROS-toxicitás és az oxidatív stressz elleni védelemben.
Klinikai tanfolyam (5-8)
Toxikokinetika
A paraquat emésztési felszívódása nem teljes, de gyors (az egy-hat órán belül elfogyasztott mennyiség kevesebb mint 10% -a). Az elimináció a vesén keresztül történik: a méreg 90% -a változatlan formában ürül 12–24 órán belül. A termék a bevétel után egy órával kimutatható a vizeletben, és a maximális szérumkoncentráció négy órán belül elérhető.
Bár a paraquat kezdetben gyorsan ürül, a becslések szerint a renális clearance néhány óra múlva riasztóan elveszíti hatékonyságát. Ennek oka, hogy a kezdeti, körülbelül 6 órás felezési idő az első nap után akár 96 órára is megnőhet. Ez valószínűleg legalább két tényezőnek tulajdonítható: akut veseelégtelenségnek, valamint a mély rekeszekből, elsősorban a tüdőbe történő újraelosztásnak.
A szervek károsodása
A parakvát rendkívül maró hatású. Okozhat bőrpírt, hólyagképződést és fekélyesedést, valamint a szaruhártya és a kötőhártya súlyos gyulladását, ha kifröccsen a szem. Gasztrointesztinális toxicitása a gyomirtó szer maró hatásának köszönhető, amely fekélyt és nyomásfekélyt eredményez a nyelven, a szájban és a felső emésztőrendszerben. Gyakori a dysphagia és a dysphonia. A nyelőcső perforációját bonyolíthatja mediastinitis vagy pneumothorax.
A mérgezés súlyossága a bevitt paraquat mennyiségétől függ. Testtömeg-kilogrammonként 20 mg paraquat (mg/ttkg) elfogyasztása enyhe vagy közepes mérgezést eredményez, ami általában hányást és hasmenést eredményez. Teljes helyreállítás azonban lehetséges.
Mérsékelt vagy súlyos mérgezés következik be 20-40 mg/ttkg elfogyasztása után. A veseelégtelenség (akut tubuláris nekrózis) gyorsan bekövetkezik, és jelentősen csökkenti a vizeletmennyiséget, és egy-két napon belül növeli a szérum kreatininszintjét. A légzési elégtelenség minden súlyos esetben előfordul. Az alveoláris hámsejtek aktívan felszívják a paraquatot, mivel a szinte kimeríthetetlen oxigénellátás táplálja annak redox ciklusát. Először is van egy akut foglalatképződés, amelyet nem kardiogén tüdőödéma kísér, majd tüdőfibrózis következik, amely gyorsan előrehalad. A betegek általában túlélik az akut fázist, de a lenyelés után néhány nap alatt vagy akár hetek alatt súlyos hipoxiának engednek.