Akut vakbélgyulladás gyermekeknél - növekvő konzervatív terápia • Háziorvos online

Az akut vakbélgyulladás az akut has leggyakoribb oka gyermekeknél és serdülőknél. A tünetek nagyon különbözőek lehetnek, így a diagnózist nem mindig könnyű felállítani. Három oszlopon alapszik: klinika, szonográfia és laboratórium. A laparoszkópos vakbélműtétet a vakbélgyulladás terápiájában az arany standardnak tekintik. Alternatív megoldásnak tűnik a bonyolult formák konzervatív kezelése antibiotikumokkal vagy anélkül is.

Az akut vakbélgyulladás kialakulásának életkori kockázata a fejlett országokban jelenleg körülbelül 7–9% (férfi-nő arány: 1,4: 1), míg az appendectomia életkori kockázata nőknél 23%, a nőknél 12%. A férfiak magasabbak [1]. Az vakbélgyulladás általános előfordulása Európában körülbelül 100/100 000 lakos/év, 10 és 19 év közötti gyakorisági csúccsal [16]. A perforált vakbélgyulladás az esetek körülbelül 20-30% -ában fordul elő [1, 16]. A hasi fájdalommal járó gyermekek fekvőbeteg-befogadásának körülbelül egyharmada gyanús diagnózis esetén vagy a vakbélgyulladás kizárására szolgál [13]. A betegség gyakorisága ellenére jelenleg nincsenek nemzetközi egységes előírások a diagnózishoz és a terápiához.

A függelék funkciója

A vermiform függelék nem rudiment. Legalább 80 millió éve létezik, és az evolúció során legalább kétszer "feltalálták": egyszer az ausztrál erszényes állatokban, egyszer pedig a patkányok, a lemmingek, néhány más rágcsáló, sok főemlős és ember egyik közös őseiben [11].

A függelék a bél immunrendszerének része. A submucosában számos nyiroktüsző található, amelyek az élet második évtizedében maximálisan kifejlődtek, és az életkor előrehaladtával ismét csökkennek [14]. Ezenkívül a függelék biztonságos házként szolgál a hasmenéses megbetegedésekben a fiziológiás bélflóra számára, amely lehetővé teszi a kommensális baktériumok újratelepítését a vastagbélbe a gyógyulási folyamat során [3].

Patogenezis

A vakbélgyulladás etiológiája multifaktoriális és hiányosan érthető. A nyiroktüszők hiperpláziája fertőző betegségek (pl. Mandulagyulladás, gasztroenteritis, vírusfertőzések) esetén többek között. a függelék lumenelzáródását okozza [14, 21]. Ezenkívül feltételezik, hogy a vakbél lumenének eldugulása vagy szűkülete idegen testek (1. ábra), ürülékkövek (4. ábra), paraziták (oxyurok) és ráncok vagy tapadások miatt okozzák a vakbélgyulladást. Ennek következtében a folyadék visszatartása baktériumok elszaporodásával és a nyirok torlódásával a szerv hiperperfúziójához vezet (5. ábra). A duzzanat és a vénás torlódások fokozódásával az intraluminális nyomás nő, és a vérkeringés veszélybe kerül. Az iszkémia fekélyhez és/vagy nekrózishoz vezet; a gangrénus függelék ekkor perforálódhat [14, 21]. A betegség progressziójának időtartama nagyon változó (néhány órától a napig) [2].

Diagnózis

A tünetek a kevésbé tüneti betegektől az ileus vagy a szepszis megnyilvánulásáig terjednek. A vakbélgyulladás klasszikus jelei ritkán fordulnak elő kisgyermekeknél. A járóbeteg vagy a fekvőbeteg értékelés és a terápia döntése gyakran nehéz. Jóllehet egy megállapított, objektív algoritmus még nem áll rendelkezésre, a vakbélgyulladás diagnózisa a kórtörténet, a fizikális vizsgálat, a szonográfia és a laboratórium kombinációján alapul, a klinikának és a vizsgáztató tapasztalatának döntő szerepet játszik.

Kórtörténet és vizsgálat

A tünetek általában rosszulléttel, étvágytalansággal, hányingerrel/hányással és diffúz hasi fájdalommal kezdődnek. Vándorló fájdalmat - amely epigasztrikusan/periumbilicalisan kezdődik, a jobb alsó has fokozott lokalizációjával, valamint lázzal és a testtartás enyhítésével - jár. Dysurikus tünetek, hasmenés vagy székrekedés is előfordulhat.

A teljes, gyermekbarát fizikai vizsgálat elengedhetetlen, a differenciáldiagnózis szempontjából is. Az arckifejezéssel és testtartással rendelkező gyermek általános állapota v. a. fontos információkkal szolgáljon a kisgyermekek számára. A kopogás és a nyomás érzékenysége általában a has jobb alsó részén jelentkezik. Ellenőrizni kell a kontralaterális fájdalmat, a helyi vagy általános védekezési feszültséget és a psoas jelet. A hirtelen fájdalomtól mentes intervallum a későbbi peritonitisszel perforáció előfordulására utal, és a klinikai vizsgálat összefüggésében téves értékeléshez vezethet [14, 21].

laboratórium

A rutin diagnosztika magában foglalja a fehérvérsejtek számát, a C-reaktív fehérjét (CRP) és a vizeletelemzést. A laboratóriumi vizsgálatok azonban nem specifikusak. A feltűnő gyulladásértékek nem zárják ki a vakbélgyulladást. A neutrofília normális leukocitákra is utalhat. A gyulladás értékének ismételt meghatározása legalább hat, jobb tizenkét órával az első mérés után javíthatja a diagnosztikai pontosságot.

Vakbélgyulladás pontszámok

Gyermekeknél az Alvarado-pontszám és a gyermekgyógyászati vakbélgyulladás-pontszám (PAS) jelentősége megnőtt (1. táblázat) [14]. Bár a pontszámok egyedüli alkalmazása nem teszi lehetővé a megbízható diagnózist, szonográfiával való kombinációjuk jelentősen javíthatja a pontosságot [6].

Szonográfia és MRI

Ha vakbélgyulladást klinikailag gyanítanak, a hasi szonográfia a szokásos képalkotó eljárás. Tapasztalt vizsgáztatókkal 90% feletti érzékenységet és 95% körüli specifitást ér el [6]. Az előnyök a rendelkezésre állás, a nem invazivitás és az alacsony költségek. Ezenkívül az ismételt szonográfia növeli a diagnosztikai megbízhatóságot. Az ultrahang megállapításainak minősége azonban a vizsgáztatótól függ, és elhízás vagy meteorizmus esetén értékelhető. T. korlátozott. Néhány fontos szonográfiai paramétert a 2. táblázat mutat be (2. - 5. ábra) [6, 17]. Az irodalomban leírt vakbélgyulladás fokozata egyesíti a függelék perfúziójának állapotát a falszerkezettel, és ezáltal terápiás ajánlást mutat be (3. táblázat) [15].

Kivételes esetekben keresztmetszeti képalkotás jelezhető. Az MRI vizsgálat előnyös a gyermekek számára. Ehhez azonban általában szedációra vagy általános érzéstelenítésre van szükség a kisgyermekek számára. Különösen peripubertális betegeknél az MRI hasznos lehet a differenciáldiagnózisok megállapításában vagy kizárásában.

terápia

Ha vakbélgyulladást gyanítanak egy gyermeknél, a kezelésnek fekvőbetegnek kell lennie. Bár az apendektómia továbbra is az akut vakbélgyulladás standard terápiája, jelenleg paradigmaváltásra utaló jelek vannak. A vakbélgyulladás nem műtéti kezelését világszerte egyre inkább tanulmányozzák.

Konzervatív terápia

A kezdeti konzervatív terápia akkor indokolt, ha a diagnózis nem világos, és ha lehetséges, egy (gyermek) sebészeti klinikán vagy szoros kapcsolatban áll egy (gyermek) sebésszel. Ez a megközelítés magában foglalja a parenterális folyadékpótlást, az ételmegtartóztatást, az ágynyugalmat és a hashajtó intézkedéseket. A megfelelő fájdalomcsillapítás kötelező, és nincs negatív hatása a diagnózisra [7, 10]. Aktív nyomon követés szoros klinikai átértékeléssel (kezdetben 4-6 óránként) feltétlenül szükséges. Ezenkívül a szonográfia megismétlése és/vagy a gyulladás paramétereinek meghatározása új szempontokat hozhat és támogathatja a döntést a további konzervatív terápia vagy műtét között. Ez a megközelítés lehetővé teheti a komplikáció nélküli vakbélgyulladás spontán feloldását és csökkentheti a téves diagnózisok számát anélkül, hogy növelné a perforáció vagy a szövődmény arányát [2, 21].

Antibiotikum kezelés

Egy jelenlegi metaanalízis azt mutatja, hogy a komplikáció nélküli vakbélgyulladásban szenvedő gyermekeknél az antibiotikum-terápia sikere meghaladja a 90% -ot, ahol a terápia kudarcának leggyakoribb oka egy appendicolith jelenléte volt [8]. Egy svéd randomizált kísérleti vizsgálatban a nem komplikált vakbélgyulladásban szenvedő betegek 62% -át sikeresen kezelték antibiotikumokkal (48 óra meropenem és metronidazol IV + 8 nap ciprofloxacin és metronidazol po) [19]. Jelenleg számos multicentrikus randomizált vizsgálatot végeznek a témában [9]. Az eredmények még váratnak.

Az vakbélgyulladás kialakult konzervatív kezelésének egyik speciális formája a stabil betegek peritiflitikus tályogja. A műtét alternatívájaként szigorú klinikai ellenőrzés mellett, a tályog visszafejlődéséig IV. Az intervallum lebeny endectomiát itt rutinszerűen nem javasoljuk [13, 18].

Miért kell konzervatívan bánni?

A nem komplikált vakbélgyulladás konzervatív terápiájának egyik érve - a műtéti beavatkozás és az érzéstelenítés esetleges szövődményeinek elkerülése mellett - a szervmegőrzés. Mert mint már említettük, a vakbél nyirokszerv és a mikrobiom tározója. Többek között a konzervatív terápia ellen szólnak. lehetséges visszatérések. Széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásakor nem szabad lebecsülni a rezisztencia kialakulását.

Operatív terápia

Noha a laparoszkópos vakbélműtét előnyöket kínál, mint az arany standard, a nyílt vakbélműtét szintén bevett, végül egyenértékű kezelési módszer. A minimálisan invazív gyermekműtéteknél a laparoszkópos vakbélműtét a gyermekkorban leggyakrabban végrehajtott beavatkozás (6. ábra). A nyitott műtéttel szembeni előnyök: alacsonyabb műtét utáni fájdalom, rövidebb kórházi idő, alacsonyabb sebfertőzési arány, jobb kozmetikai eredmények és a diagnózis lehetősége [5]. A laparoszkópos kutatás lehetővé teheti további patológiák azonosítását.

A műtéti kezelés akut szövődményeinek aránya (intra- és posztoperatív) 2-5% körüli és magában foglalja Sebgyógyulási rendellenességek/sebfertőzés (kb. 3% nem szövődményes vakbélgyulladással és legfeljebb 40% perforációval), intraabdominális tályogok és tuskó elégtelenség. Az intraabdominális tályogok elsősorban IV antibiozissal kezelhetők, de ha súlyosbodnak, akkor öntözéssel és vízelvezetéssel kell beavatkozni [21]. Hosszú távú szövődmények az ileus, az adhéziók és a metszett sérvek [12, 20].

Végül a kisgyermekek magas perforációs aránya ellenére a vakbélgyulladás prognózisa nagyon jó. A gyermekek halálozási aránya 0,1 - 1% [14].

A vakbélgyulladás az akut has leggyakoribb oka - de nem az egyetlen!
Gyermekeknél a perforáció aránya fordítottan arányos a beteg életkorával; A kisgyerekek ritkábban betegednek meg, de a tanfolyam atipikusabb és intenzívebb.
A függelék vermiformis nem kezdet; a bél immunrendszeréhez tartozik és a bélflóra rezervoárjaként működik a gasztroenteritisben.
A szonográfia a választott képalkotó módszer; A keresztmetszeti képalkotás (MRT/CT) csak kivételes esetekben szükséges.
A klinikai vizsgálat meghatározó az indikáció megállapításához - a laboratóriumot és a szonográfiát támogatónak kell tekinteni.
Az értékelési szakaszban mérsékelt fájdalomterápiára is sor kerül.
Az "aktív megfigyeléshez" és konzervatív terápia esetén gyermeksebész bevonása ajánlott.
A laparoszkópos vakbélműtét az arany standard a gyermekek akut vakbélgyulladásának műtéti kezelésében.

Fotók jóvoltából Dr. M. Ebert, Gyermekradiológia, Barmherzige Brüder Kórház, Regensburg

Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott

Megjelent: A háziorvos, 2018; 40 (17), 42–48