Akut veseelégtelenség 2017-ben Egy nem egyetemi kórház kezelése példa erre

összefoglaló

Bevezetés

A kórházi betegek legfeljebb 7% -ánál akut veseelégtelenség (AKI) jelentkezik, növekvő tendenciával, 1 és olyan következményekkel, amelyeket nem szabad elbagatellizálni. Valóban igazolták a rövid és hosszú távú mortalitás növekedését az ARI-ban szenvedő betegeknél, ideértve a parenchymás érintettség hiányát és alacsony stádiumúakat is. 2 Az ARI hosszú távú költségei az Egyesült Királyság teljes egészségügyi költségvetésének 1% -át teszik ki. 3

A cikk célja felidézni az ARI osztályozását, megvitatni a perifériás kórházban alkalmazott diagnosztikai és terápiás stratégiákat, hangsúlyozva a szakemberrel való jó együttműködés fontosságát.

Diagnosztikai

Az ARI diagnózisa a szérum kreatinin növekedésén és/vagy a vizeletmennyiség csökkenésén alapul. 2007 óta az AKIN besorolás (Acute Vidney Injury Network) felváltotta a RIFLE (kockázat, sérülés, meghibásodás, veszteség, végstádium) besorolását azzal a fő különbséggel, hogy a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) mérésének elhagyása és a " abszolút kreatinin-növekedési kritérium hozzáadása> 26,4 mol/l az 1. szakaszhoz. 2012-ben a KDIGO (a vesebetegség javító globális eredményeket) ajánlásai egyesítették ezt a két osztályozást 4 (Asztal 1) javított klinikai és epidemiológiai relevanciával, valamint az AKI súlyossága és a rövid és hosszú távú szövődmények közötti jobb kapcsolat előnyével. 5 Ez a besorolás azonban nem optimális, tökéletlen érzékenysége és specifitása, valamint a nem ürítő vesefunkciók (elektrolit, sav-bázis és endokrin homeosztázis) figyelmen kívül hagyása miatt.

Az akut veseelégtelenség osztályozása

A kreatinin a kreatin metabolitja, amelyet a máj, a hasnyálmirigy és a vesék termelnek, és energiatartalékként szolgál az izmok számára. A vér kreatinin függ a szűrésétől és a tubuláris szekréciójától, de az extrarenalis tényezőktől is, mint az izomtömeg, a katabolikus stressz és a térfogat állapota. Növekedése a GFR csökkenésének késői tükröződése, amely csak akkor következik be, amikor a vesefunkció már jól károsodott. Ez az emelkedés annál inkább később és kevésbé szeptikus, májelégtelenségben vagy szarkopéniában szenvedő betegeknél jelentkezik, akik kevesebb kreatinint termelnek. Aktív tubuláris szekrécióját bizonyos gyógyszerek (cimetidin, trimetoprim) is csökkenthetik, a GFR csökkenése nélkül. Ezért a stabil kreatinintermelésben és vesefunkcióban szenvedő betegeknél validált, a szérum kreatinin alapján történő GFR becslésének egyenletei nem használhatók az ARI összefüggésében. 7

Végül a diurézis néha csak későn csökken az ARI-ban, és a vesék fiziológiai alkalmazkodását jelentheti dehidratáció, hipovolaemia vagy a gyógyszeres kezelés során, anélkül, hogy feltétlenül tükrözné az ARI-t. A cél diurézist mindig ideális súlyra kell becsülni, különösen extrém súly esetén. 8.

Etiológia

Diagnosztikai stratégia

Klinikai

Az előzményeknek meg kell vizsgálniuk a kockázati tényezőket és a lehetséges etiológiákat. A kockázati helyzetek az idősek, a krónikus vesebetegség (CRF), a szepszis, a szívelégtelenség és a műtét. A gyógyszer előzményeinek teljesnek kell lenniük, különös tekintettel a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlóira, a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre (NSAID-ok), a nephrotoxicitással gyakran társuló molekulákra (pl. Protonpumpa-gátlók, penicillin-származékok, vankomicin, aminoglikozidok, antiretrovirális szerek). Az urológiai, nőgyógyászati és onkológiai kórelőzmények segítenek megbecsülni az obstruktív etiológia előzetes valószínűségét. A jódozott kontrasztanyagoknak való kitettség klasszikus ellentmondásos kockázati tényező (később tárgyaljuk).

A klinikai vizsgálat általában nem segít, de meg kell keresni a szív vagy a keringési elégtelenség jeleit, valamint a nefrotikus vagy nephritikus szindrómát (purpura, az alsó végtagok ödémája).

További vizsgálatok

Az elvégzendő további vizsgálatokat a klinikai helyzetnek megfelelően kell értelmezni, és magukban foglalják:

Teljes vérkép eloszlással, amely segít a diagnózis irányításában, kiemelve a vérszegénységet (mielóma, trombotikus mikroangiopátia (MAT)), a neutrophiliát (szepszis, pyelonephritis), eozinofíliát (intersticiális nephritis) vagy a trombocitopéniát (MAST). 4

A vizeletszintmérő pálcát a brit NICE (National Institute for Health and Care Excellence) javasolja, mert könnyen elvégezhető, gyors és olcsó: glomerulonephritishez (hematuria, proteinuria), interstitialis nephritishez (leukocyturia) vagy pyelonephritishez ( pyuria, nitritek, leukocyturia), de ez egy félkvantitatív teszt, amely nem túl érzékeny és specifikus, számos műtárgy függvényében.

Vizelet üledék (1.ábra) a kezdeti értékelés kötelező része, de értelmezése a vizsgáztató tapasztalatától függ. Lehetővé teszi a sejtek, hengerek, csírák vagy kristályok kiemelését. A funkcionális ARI-ban a vizelet üledéke általában normális, 12 de parenchymás érintettséggel kóros sejteket vagy hengereket mutathat a páciensben, és ezután valószínűleg összefügg a prognózissal. 13.

Az üledékben gyakran előforduló sejtek és hengerek

(A 4. hivatkozásból adaptálva, a BioMed Central szíves engedélyével).

Tubuláris sejtek, amelyek akut tubuláris sérülést tükrözhetnek, például kiterjedt NTA, vírusos nephritis vagy transzplantátum kilökődés esetén.

A húgyutakból származó nem glomeruláris eritrociták, amelyek uropathiára vagy húgyúti fertőzésre utalnak.

Glomeruláris (vagy diszmorf) eritrociták, amelyek áthaladnak a glomeruláris szűrőn és deformálódnak a tubulus ozmotikus körülményei miatt, és ezért a glomerulopathia tanúi. A tapasztalt nephrológus általi értékelés javítja a detektálást, de tökéletlen érzékenységgel és specifitással (88, illetve 95%) és változó reprodukálhatósággal.

A leukociták, a vese vagy a húgyutak intersticiális gyulladásának tanúi, az üledékben lévő leukociták típusának megkülönböztetése nem teszi lehetővé megbízható diagnózis felállítását, eltekintve az eozinofilek specifikus festésétől.

Urotheliális eredetű, hámló, húgycső eredetű kerek hámsejtek, patológiás jelentőség nélkül az ARI-ban.

Hengerek, amelyek tartalma meghatározza a jellemzőt:

A kicsapódott tubuláris Tamm-Horsfall fehérjéből (vagy uromodulinból) álló hialinok, amelyek jelenléte a pH-tól és a vizelet sűrűségétől függ, és nincs kóros jelentőségük. Ezek alkotják az összes többi henger mátrixát.