Állítólag egy új gyógyszer gyógyítja a hepatitis C-t.
Elképesztő dolgok történnek a krónikus hepatitis C kezelésében. A kórokozó láthatóan teljesen kiürülhet a szervezetből új vírusellenes szerekkel. Mint a német kezelési irányelvek vezető szerzője, úgy tűnik, alig tudja tartani a frissítést.
Igen, meg tudjuk csinálni, de a pozitív fejlődés jelenleg a szakértőket tartja talpon. Szinte havonta teszünk közzé frissített irányelveket. A nyomtatott szaklapban megszokott módon ezt már nem lehet elérni. Az orvosok és a betegek jelenleg megtalálhatják a legfrissebb ajánlásokat online, például a német gasztroenterológiai, emésztési és anyagcsere-betegségek társaságának honlapján. Csak 2014-ben egy maroknyi új hatóanyagot fogunk értékelni a hepatitis C vírusok ellen.
Eufória van a hepatológusok között. Mennyire jelentős a haladás a krónikus fertőzésben szenvedő betegeknél?
2014-ben forradalmat tapasztalunk rendkívül hatékony, jobban tolerálható és rövidített terápiákkal tabletta formájában, amely megszünteti a hepatitis C vírusokat a legtöbb fertőzött ember testében. Ez jó hír. A hátránya paradox zavar az orvosok és a betegek számára, mert egyszerre sok új hatóanyag jelenik meg a piacon, és a nagyon magas árak miatt egyre bonyolultabb eldönteni, hogy az orvosoknak mit kell figyelembe venniük.
Valóban, a rendkívül magas árak jelentős izgalmat okoznak az egész világon.
Igen, a hatékony HCV-elimináció a hatóanyagok legjobb kombinációival jelenleg több mint 100 000 euróba kerül. A zavart elsősorban a különféle minősítések nagy száma okozza. Egyesek azt állítják, hogy az új gyógyszereknél egyáltalán nem bizonyított további előny, mások elismerik a további előnyöket, de súlyosan korlátozzák a betegcsoportok választását. A legújabb tabletta kombinációk gyártói 90 és 99 százalék közötti gyógyulási arányt ígérnek.
kinek van igaza?
Mint mindig, az adatok hiánya is dilemma. A jóváhagyást megelőző klinikai vizsgálatokat nem minden esetben hajtották végre, ahogy azt az Egészségügyi Minőség és Hatékonyság Intézet szeretné. Szakértői bizonyítékokat szeretnének látni arról, hogy a HCV-terápia mérhetően csökkenti a mortalitást vagy javítja a beteg életminőségét. Azt is kérik, hogy egy új terápiát hasonlítsanak össze a rendelkezésre álló szokásos kezelésekkel. Mivel azonban jelenleg olyan terápiás forradalmat tapasztalunk, amely rövid idő alatt teljesen ki tudja üríteni a HCV-t a fertőzöttek testéből, és hogy súlyos mellékhatások nélkül a gyógyszergyártó vállalatok a gyógyszerengedélyező hatóságokkal egyetértésben megengedhették bizonyos klinikai összehasonlításokat, mindaddig, amíg a betegek valóban tartósan vírusmentesek maradnak.
Mondana egy példát?
Vegyük azt az esetet, amikor az orvosoknak egy kontrollos kettős-vak vizsgálat során egy éven át interferon alapú kezelési kombinációkkal, sok mellékhatással együtt meg kellene kínozniuk betegeiket annak érdekében, hogy összehasonlítsák őket az új terápiákkal, amelyek mindössze tizenkét hét után véglegesen megszüntethetik a vírust. Ilyen esetben ezeket a kísérleteket etikailag nehéz lenne elfogadni a beteg szempontjából.
Ezt részletesebben meg kell magyaráznia.
Szeretem összehasonlítani a HCV-terápia terén elért haladást a felhőkarcolóval való feljutással. Képzelje el, ha csak a felhőkarcolóban lenne lépcsője, és most valaki előhozza a lift kitalálásának okos ötletét. Most, TÜV-ként, természetesen megkövetelheti, hogy a telepítés előtt egy tanulmányban bebizonyítsuk, melyik irány a jobb és kompatibilisebb. Tehát hagyta, hogy a betegek egy csoportja húsz emeleten csapkodjon fel, ez a régi, mellékhatásokban gazdag terápia. A másik fele kényelmesen felmehet a lifttel. És akkor az orvosok megszámolják, hogy ki jut fel a csúcsra gyorsabban, és kinek van több lélegzete a mellékhatások miatt. Az új hepatitis-gyógyszerek esetében az eredmény már a kezdetektől fogva annyira egyértelműen előre látható volt, hogy az ilyen kísérletek nem tűntek ésszerűnek. A közvetlen vírusellenes hatású HCV-gyógyszerekkel kapcsolatos vizsgálatok túlnyomó többségében nincs klasszikus összehasonlító terápia 48 héten át, vagyis nincs kontrollcsoport sem. Pontosan ez válik akadálygá, mert az IQWIG vagy a Szövetségi Vegyes Bizottság kijelenti, hogy a további előnyök nem bizonyultak egyes betegcsoportok esetében. Ez formailag helyes, de irreális.
Végül minden a kérdés körül forog, vajon valóban eltűnt-e a vírus a szervezetben, ha a kórokozó a terápia után három vagy hat hónappal már nem mutatható ki a vérben.
Igen, a vírus végleg megszűnik a terápiákkal. A krónikus hepatitis C fertőzés gyógyításának meghatározása a következő: A vírus már nem lehet érzékeny módszerekkel kimutatható a vérben.
Ez nem működik AIDS-szel és herpesszel, a vírusok folyamatosan visszatérnek oda. Miért érhető el a cél hepatitisben?
Pontosan azért, mert a hepatitis C vírus tiszta RNS vírus, amely nem képes DNS-t termelni, ellentétben az AIDS vírussal, a HIV-vel. A hepatitis kórokozó csak addig maradhat fenn a májban, amíg aktívan szaporodik a sejtekben. Ezért a vírus kiirtása a szervezetben alapvetően lehetséges, ellentétben a herpesszel, ahol a betegek többször is hólyagokat képeznek, mivel a kórokozó a kezdetben sikeres vírusellenes terápia után is el van rejtve a ganglion sejtek genomjában.
Van-e megbízható adat annak igazolására?
Öt éven át tartó, hosszú távú vizsgálatok vannak. Azok a betegek, akik a kezelés befejezése után hat hónappal vírusmentesek maradnak, öt évvel később és hosszabb ideig tartanak. A jelenlegi, 4000 betegen végzett vizsgálatokban az a kevés, aki meggyógyult és kiújult, valóban új fertőzések voltak. Sajnos mindig újra és újra megfertőződhet a HCV-vel, az első fertőzés után nincs védő immunitás.
A vírusszabadságot egyenlőnek kell tekinteni a gyógyítással minden májbetegben?
Sajnos nincs. A gyógyítással kezdetben csak a HCV-fertőzés gyógyulását értjük. A vírus tartósan távol marad. A betegek számára azonban a valódi gyógyulás azt jelenti, hogy a májuk teljesen meggyógyult. Természetesen ez nem mindig lehet így. Például, ha a májcirrózisban szenvedő beteg megszabadul a vírustól, akkor a máj továbbra is megkeményedik és hegesedik, és továbbra is fokozott a májrák kockázata. Ennek ellenére ezek a betegek is részesülnek a vírus eliminációjában. Mert ha a vírus már nem szaporodik a májban, a májrák fennmaradó kockázata néhány százalékra csökken.
Mennyire határozottak a gyártók ígéretei?
Ha az összes eddig ismert III. Fázisú vizsgálatot együtt veszi, az eddig kezelt mintegy 4000 beteg 96 százaléka meggyógyult. A többiek nem tudták vagy nem akarták befejezni a terápiát, így a valódi terápiás kudarcok száma csekély. Tehát rendkívül hatékony összetevők, véleményem szerint ez már nem kétséges. A kétségek, hogy lehet-e és kell-e még mindig, a magas kockázatú csoportok kezelésére vonatkoznak, amelyeket még nem vontak be a vizsgálatokba. És meg kell vizsgálnunk azokat az ellenállásokat is, amelyek kialakulhatnak.
Mely betegcsoportokról hiányoznak az adatok?
A súlyos májbetegségben szenvedőket még nem vonták be a nagy vizsgálatokba. Eddig csak kevés olyan beteget vizsgáltak meg, akiken májtranszplantáció készül, akiknek ellenőrizniük kellene, hogy a műtét után megakadályozható-e a szerv újbóli fertőzése. Hiányzik a tolerálhatósággal kapcsolatos szisztematikus ismeretek sem. De a normális HCV-fertőzöttek, köztük a korai májcirrhosisban szenvedők esetében nagyon megbízható adatok vannak már az asztalon. A tendencia egyértelmű: Ha a kezelés sikertelen, akkor a kezelés előtt jellemzően vírusrezisztencia jelentkezett. Vagy már volt májcirrózis. Ebben az esetben a felszámolás hatékonysága nyilvánvalóan öt-tíz százalékkal csökken, ami még mindig nagyon nagy előrelépés.
Ha ebben az országban az összes diagnosztizált beteget a lehető legjobb színvonalon kezelnék, akkor ez a helyzet jelenlegi állapotában tízmilliárd euróba kerülne. Ezt nem lehet finanszírozni. Tehát kit kell sürgősen kezelni a magas költségek miatt, ki várhat?
Jelenleg évente körülbelül 15 000 sürgős beteget kezelnek Németországban. Ha úgy gondolja, hogy Németországban legfeljebb 500 000 fertőzöttre lehet számítani, akkor 100 000 diagnosztizált beteg reális. Tekintettel a néha 100 000 eurót meghaladó magas terápiás költségekre, azt gondolom, hogy mindenekelőtt indokolt olyan betegek kezelése, akiknek májcirrózis vagy más rendkívül sürgős indikáció miatt terápiára van szükségük.
De ha az új gyógyszerek valóban azt teszik, amit ígérnek, mindenki hamarosan meg akar szabadulni HCV-fertőzésétől?
Teljesen. Én is ezt szeretném megtenni. De ne feledje, sok betegnek sok évbe telik, amíg megbetegedik a májával. De szinte minden betegnek, aki végül a betegségnek van HCV-je. Azt hiszem, lefelé irányuló árspirált fogunk tapasztalni, mert a sok új hatóanyagot tartalmazó gyártók közötti verseny erőteljesen megnő. Egy kis várakozás nem károsíthatja a nem sürgős betegek túlnyomó többségét. Az optimális terápiás kombinációknak mindenképpen bizonyítaniuk kell a gyakorlatban. Határozottan feltételezem, hogy a terápia időtartamának további csökkenését tapasztaljuk, ami pénzt is megtakarít, és hogy a jelenlegi jóváhagyásokat olcsóbban tudjuk kezelni legkésőbb 2016-ban, miután az ártárgyalások lezárultak.
További probléma, hogy az emberek többsége nem is tudja, hogy májuk krónikusan fertőzött.
Egyetértek. Pontosan azért, mert most van gyakorlatilag kevés mellékhatással járó terápia, amelynek legalább 90 százalékos esélye van a gyógyulásra, a kockázati csoportokba tartozó polgárok számára az az üzenet: Hagyja magát diagnosztizálni!
Alig van értelme minden németet orvoshoz küldeni. Mit tehet az egyén?
A betegeknek, de a háziorvosoknak is figyelniük kell a lehetséges kockázati tényezőkre. 1990 előtt kinek szállítottak vért vagy vérkészítményeket, amikor a HCV-fertőzés kockázata a legnagyobb volt? A kockázatok közé tartozik a nem megfelelő tetoválás, a tűkkel történő gyakori visszaélés, a tűszúrás sérülései az orvosi szektorban és a vérátadással végzett szexuális gyakorlatok. Azok a csoportok lennének, amelyekre oda kellene figyelni. Az orvosnak tisztáznia kell az emelkedett májértékeket is; ehhez egyszerű HCV-vizsgálatok állnak rendelkezésre.
Szerintük a Németországban élő fertőzöttek többsége 1990 előtt fertőzött volt. Az mit jelent?
Ezek közül a betegek közül sokan harminc vagy negyven éve rendelkeznek a vírussal a testükben. Jelenleg minden májklinikán azt látjuk, hogy sokkal több olyan páciens jelentkezik, akiknek májfunkciói rendellenesek, és már kialakult a cirrhosis és néha a májrák, mert évtizedek óta nem tudták, hogy HCV-vel fertőzöttek. Mivel a fertőzés és a betegség között olyan hosszú az idő, itt az ideje, hogy több hepatitis C-t diagnosztizáljunk. Ellenkező esetben a következő tíz évben olyan betegek hullámával kell számolnunk, akik évtizedekkel ezelőtt megfertőződtek, és akiknek a máj végül megbukik. Most megállíthatnánk ezt a hullámot.
Végül az a lényeg, hogy nagyobb nyilvánosságot teremtsen a hepatitis C-vel kapcsolatban. Végül is több beteg hal meg HCV-ben, mint HIV-ben. De a Tagesschau témája mindig az AIDS. A hepatitis C valahogy nem szexi, csupán néma járvány. Az úttörő új kezelési módszerekkel ennek most meg kell változnia.