Amoxicillin által kiváltott eritroderma és klavulánsav ritka esete fenyegető dermatózis
Az amoxicillin és a klavulánsav által kiváltott eritroderma: életveszélyes dermatosis ritka esete
Első közzététele: 2016. január 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
Összegzés
Az erythroderma (exfoliatív dermatitis vagy "vörös ember" szindróma) egy ritka, életveszélyes betegség, amelyet generalizált erythema és sikkasztás jellemez, és amely a testfelület több mint 90% -áig terjed, és ennek különböző okai lehetnek (1). Két stádiumot írnak le, akut és krónikus. Az akut és a szubakut fázisban a tünetek gyorsan jelentkeznek, generalizált erythema és finom skálák megjelenésével. A krónikus fázisban a bőr megvastagszik, a pikkelyezés folytatódik és lamellássá válik (2). Az éves incidenciát 100 000 betegre becsülik 1-2 esetben (3). Az esetek 50% -ában az erythroderma másodlagosan fordulhat elő a már meglévő betegségek miatt. A gyakoriság szerint megemlítjük a pikkelysömör, az atópiás dermatitis, a gyógyszer utáni mellékhatások, a rosszindulatú szisztémás betegségek (bőr T-lymphoma), az allergiás kontakt dermatitis és a pityriasis rubra pilaris tüneteit. A betegek körülbelül egynegyedének nincs azonosítható oka, idiopátiás eritrodermát diagnosztizálnak náluk (2) .
A megjelenés kora általában meghaladja az 50 évet. Gyermekeknél az exfoliatív dermatitis másodlagosan jelentkezik a pityriasis rubra pilaris vagy az atópiás dermatitis után. Az előfordulás kétszer olyan magas a férfiaknál, mint a nőknél, és gyakoribb az időseknél is, mint a fiataloknál (4) .
Klinikailag a bőr vörös, vastag és pikkelyes. A dermatitis egyenletes és magában foglalja a test teljes felületét. A differenciáldiagnózis magában foglalja a pityriasis rubra pilaris-t is, amely az egészséges bőr területeit is leírja. A bőr megvastagodása eltúlzott bőrredők kialakulásához vezethet. A pikkelyek lehetnek finomak, alig érzékelhetőek vagy vastagak, lamellásak. Lázzal, megváltozott általános állapottal, hidegrázással és generalizált lymphadenopathiával jár (6) .
Az erythroderma esetében a tenyér és a növények fordulnak elő leggyakrabban, masszív hiperkeratózissal, szemben a pityriasis rubra pilaris, a Sezary-szindróma és a pikkelysömörrel, amelyekkel a differenciáldiagnosztikát végzik, ahol repedéseket is leírnak (7 A hajnak telogen effluviumja lehet, akár alopecia is. Pachyonichia és onycholysis fordulhat elő a köröm szintjén. Jellemzően a nyálkahártya nem érintett.
Krónikus exfoliatív dermatitis esetén hiperpigmentáció vagy egyenetlen pigmentvesztés fordulhat elő afroamerikai betegeknél (8) .
A betegség erythemával és váladékkal kezdődik a hajlatokban, előrehaladva generalizált skálázásig. A beteg panaszkodhat lázról, viszketésről, fáradtságról, gyengeségről, étvágytalanságról, fogyásról, hidegrázásról. Klinikailag limfadenopathia, hepatosplenomegalia, arc- és alsó végtagi ödéma és hipotermia figyelhető meg (2) .
A tünetek megjelenése fontos az exfoliatív dermatitis különféle etiológiáinak értékeléséhez. Az elsődleges bőrbetegségek lassabban fejlődnek, míg a gyógyszer utáni reakciók hirtelen beindulnak és gyorsan megoldódnak. Kivételt képeznek a fenti szabály alól a görcsoldók, az antibiotikumok és az allopurinol, amelyekben a túlérzékenységi reakciók körülbelül 10-30 nappal a kezelés megkezdése után jelentkeznek, és a kórokozó megszüntetése után is előrehaladhatnak (9). .
A laboratóriumi vizsgálatok hipoalbuminémiát, megnövekedett gamma-globulint, hidroelektrolitikus egyensúlyhiányt és fokozott akut fázisú reagenseket, leukocitózist tárnak fel. A szepszis kizárása érdekében célszerű baktériumtenyésztéseket végezni a bőrön a Staphylococcus aureus másodlagos fertőzésének kizárása és a vérkultúrák kizárása érdekében (4) .
A szövettani vizsgálat a kiváltó októl függően változik. Parakeratosis, inter- és intracelluláris ödéma, acanthosis és az intradermális intussusception megnyúlása figyelhető meg. Krónikus gyulladásos infiltrátum és dermális ödéma jelenlétét is leírják (10) .
Számos dermatózis az erythrodermához hasonló bőrmegjelenésekkel jár, és szerepel a differenciáldiagnózisban. Így eritemás elváltozások lehetnek jelen a pikkelysömörben, vöröses-sárgák a pityriasis rubra pilarisban, a jellegzetes körömváltozások kiemelhetők pikkelysömör, lichenifikáció, erózió és excorációk esetén atópiás dermatitisben és ekcémában, tenyéres kiperkeratosisban repedésekkel a bőr T-lymphomájában, a bőr T-lymphomájában. a fejbőr hiperkeratózisa, alopecia kíséretében a bőr limfómájában és alopecia nélkül a pikkelysömörben (4) .
Az evolúció és a prognózis a kiváltó októl függ (2). A létfontosságú funkciók fenntartása érdekében tett erőfeszítések ellenére a betegeknél fokozottabb a fertőzések vagy a nagy áramlású szívelégtelenség okozta halálozás kockázata. A hámló dermatitis halálos kimenetelű lehet, különösen a fiatalok és az idősek körében. Az elmúlt 50 évben különböző halálozási rátákról számoltak be, 3,73% -ról 63% -ra (7,8,11). Újabb tanulmányok magasabb halálozási arányt mutattak súlyos gyógyszerreakciókkal, limfoproliferatív rosszindulatú daganatokkal és idiopátiás eritrodermában szenvedő betegeknél (8) .
A beteg kezelése helyi lehet, nedves borogatások, alacsony hatású dermatokortikoidok és bőrpuhító szerek beadásával. A szisztémás kezelés magában foglalja az orális glükokortikoidokat remisszió kiváltására, szedatív és nem nyugtató antihisztaminokat és antibiotikumokat másodlagos fertőzés esetén. A helyi és szisztémás kezelést a kiváltó októl függően alkalmazzák. Létfontosságú a szívműködés biztosítása a perifériás értágulat, a hidroelektrolitikus egyensúly és az albumin beadása körülményei között (12,13). .
Bemutatjuk egy 66 éves, vulgáris pikkelysömörben ismert, több éve remisszióban szenvedő, krónikus vénás elégtelenségben és visszeres fekélyben szenvedő beteg esetét, aki 2016 januárjában bemutatta a Fertőző és Trópusi Kórház Klinikai Kórház Dermatovenerológiai Osztályát " Dr. Victor Babeș ”, azzal vádolva, hogy kb. 3 napig jelentkezett egy általános erythema, akut telepítéssel és méretezéssel, súlyos viszketés kíséretében. A tünetek a b-laktamáz inhibitorral társított penicillinek beadása után kezdődtek, egy fogászati tályogra vonatkozó fogászati eljárást követően.
Felvételkor a klinikai vizsgálat megváltozott általános állapotot, tapinthatatlan felszíni ganglion rendszert, kiegyensúlyozott tüdő- és kardiovaszkuláris beteget mutat.
A bőrgyógyászati klinikai vizsgálat kimutatta, hogy generalizált bőrpír, erythematous-squamous (1. ábra), kiterjedt, egyenetlen, a fejbőrt, az arcot (2. ábra), az elülső és hátsó mellkast, az elülső és hátsó hasat, a felső és az alsó végtagokat, a tenyéreket és a talpakat érinti. A legkifejezettebb bőrpír és sikkadás az ágyéki szinten (3. ábra) és a hajlítási területeken helyezkedett el. A viszkető plakkok először a mellkasban és az alsó végtagokban jelentek meg, néhány nap alatt terjedtek és az egész testet érintették. Alopecia, felületes adenopathia vagy hepatosplenomegalia jelenlétét nem találták. Az elváltozásokat hidegrázás és megváltozott általános állapot kísérte.
A páciensnek legalább egy amoxicillin allergiás epizódja volt a kórtörténetében. A heredokolaterális előzmények negatívak hasonló események vagy más dermatológiai betegségek esetén. A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, limfocitózist és trombocitózist, valamint megnövekedett ESR-t mutatnak. A karbamid és a kreatinin a normális határokon belül van, az ALT pedig kissé megemelkedik.
Az eritroderma kezdeti kezelése magában foglalja a szisztémás kortikoszteroidokat, az orális antihisztaminokat (antipruritikus és nyugtató hatású), a hidroelektrolitikus és táplálkozási egyensúly helyreállítását, a helyi gondozási intézkedéseket, a nedves borogatásokat, a bőrpuhító szereket és a dermatokortikoidokat.
A beteget 13 nap múlva engedik ki, a tünetek jelentős javulásával (4. ábra, 5. ábra) gyógyultnak nyilvánítják.
Az erythroderma elsődleges okának megállapítása nehéz. A legtöbb beteg kórtörténetében pikkelysömör, atópiás dermatitis, gyógyszeres reakciók vagy bőr T-sejtes lymphoma szerepel (11). A már meglévő dermatosis lehet az egyetlen azonosított oka az erythroderma felnőtteknek (12). Psoriatikus erythroderma előfordulhat a lokális és szisztémás glükokortikoidok abbahagyása, maláriaellenes szerek vagy lítium alkalmazása, fototerápiás égési sérülések, fertőzések vagy szisztémás betegségek kapcsán (13) .
Az exfoliatív dermatitis előfordulásának növekedése több olyan gyógyszer egyidejű alkalmazásával függ össze, amelyeknek a beteg korábban nem volt kitéve (13). Kiütésben, urticariában vagy lichenoidban szenvedő betegeknél exfoliatív dermatitis alakulhat ki, gyakrabban antibiotikumok, kalciumcsatorna-blokkolók, antiepileptikus és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek beadása után, valamint helyi készítményekben (13). Protonpumpa-inhibitorok beadását követően súlyos exfoliatív dermatitisről számoltak be (14). HIV-pozitív betegeknél az eritroderma leggyakoribb oka az antituberkulózis elleni gyógyszer (8) .
Az eritroderma az esetek körülbelül 1% -ában a rosszindulatú daganatok bőrmegjelenése lehet (15). A retikuloendothelialis neoplazma, valamint a rosszindulatú zsigeri vagy erek betegségei megnyilvánulhatnak az eritrodermával. Ilyen esetekről számoltak be gége-, pajzsmirigy-, tüdő-, nyelőcső-, gyomor-, vastagbél- és prosztatarákban szenvedő betegeknél. A mycosis fungoides előrehaladhat egy T-sejtes bőr lymphomában vagy kísérheti azt (16). Az immunfenotipizálás hasznos lehet a rosszindulatú és a jóindulatú eritroderma megkülönböztetésében, mivel a klinikai kép nem elégséges (17) .
Az eritroderma mechanizmusa még mindig nem ismert. Az adhéziós molekulák kulcsszerepet játszanak a leukociták és az endothelium közötti kölcsönhatásokban. Exfoliatív dermatitis esetén az endothel sejtek közötti kapcsolatok érintettek, gyulladásos limfocita és monocita infiltrátum megjelenésével. A tapadási molekulák (VCAM-1, ICAM-1, E-szelektin és P-szelektin) fokozott expressziója stimulálja a dermis gyulladását, ami epidermális proliferációhoz vezet (18). A citokinek és az adhéziós molekulák közötti komplex kölcsönhatás növeli az epidermális forgalom sebességét, ennek következtében megnő a mitotikus sebesség (19). A csírasejtek száma megnövekszik, és a keratinociták átjutási ideje az epidermiszben rövid, ami a felszíni sejtanyag elvesztéséhez vezet (18) .
Az antibiotikumokkal szembeni mellékhatások súlyos problémákat okozhatnak az orvosi gyakorlatban. Ennek oka lehet a gyógyszer toxicitása vagy a gyógyszerrel szembeni fokozott immunválasz, amely azonnali (IgE-közvetített) vagy késleltetett (nem IgE-közvetített vagy T-limfocita által közvetített) túlérzékenységi reakcióként jelentkezik, amely órákkal vagy napokkal a gyógyszer beadása után következik be (20) .
A penicillinek a b-laktám antibiotikumok csoportjába tartoznak. Ebbe az osztályba tartoznak a penicillin és a penicillin-származékok (ampicillin, amoxicillin), de a cefalosporinok, monobaktámok és karbapenemek is. A többi haptennel analóg módon bármely gyógyszer immunválasz kiváltó képessége bizonyos fehérjékkel szembeni reakcióképességétől függ. A b-laktámgyűrű a fehérjék szabad aminocsoportjainak nukleofil támadásának a célja, amelynek eredményeként a penicilloil-konfiguráció következik be, amely a penicillin-specifikus immunglobulinok és a T-sejtek fő meghatározója. Egyéb antigén aktivitású determinánsok diszulfidkötések kialakulását eredményezhetik fehérjék cisztinmaradékával és kisebb antigéndeterminánsoknak nevezik őket. Segíthetnek az IgE által közvetített allergiás reakciók kiváltásában (21) .
Az amoxicillinnel szembeni immunmediált allergiás reakciók azonnali (a lenyelés első 30-60 percében jelentkeznek) és késleltetett (a lenyelés után több mint egy órával jelentkeznek) besorolásúak (1,9). Az azonnali reakciók súlyossága változhat a korlátozott kitörésektől (csalánkiütés, angioödéma) a szisztémás reakciókig vagy a hipotenzióig (anafilaxia) (9). A késleltetett reakciók több napot is igénybe vehetnek (22). Leggyakrabban közepes intenzitásúak, önkorlátozóak, makulopapuláris kiütés vagy csalánkiütés formájában (9). Ritkán exfoliatív dermatitiszként, akut generalizált exantematikus pustulosisként, Stevens-Johnson szindrómaként, toxikus epidermális nekrolízisként és eozinofíliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakcióként jelentkezik (DRESS szindróma) (1,24) .
Az antibiotikumallergia kezelése magában foglalja a részletes kórelőzmény lefolytatását és az okozó antibiotikum azonosítását, valamint in vivo és in vitro allergológiai tesztek elvégzését. A fent bemutatott beteg esetében az antibiotikum megvonása után a tünetek jelentősen javultak körülbelül egy hét alatt. Az antiallergiás kezelés bevezetése és az allergiás amoxicillin kórtörténetében a léziók gyors javulása szintén támogatja az amoxicillin által kiváltott eritroderma diagnózisát (23). Tekintettel a sürgősen kezelést igénylő beteg megváltozott általános állapotára és a páciens jelentős személyes kórelőzményére, a vétkes gyógyszeren nem végeztek allergológiai vizsgálatokat.
Vannak olyan tanulmányok, amelyek beszámoltak arról, hogy a penicillinek és a cefalosporinok közötti keresztreaktivitás kb. 10% azoknál az embereknél, akiknek kórtörténetében ismert penicillinallergia. Újabb vizsgálatok azonban alacsonyabb reaktivitási arányt jeleznek e két gyógyszer között (25–27). A legnagyobb kockázat az első generációs cefalosporinoknál van (ugyanolyan típusú változó R láncúak, mint a penicillinek) (24). A második generációs (cefoxitin) vagy a harmadik generációs (ceftriaxon) cefalosporinok közötti keresztreaktivitás elhanyagolható.
Fontos szempont a fentiekben bemutatott páciens esetében az erythrodermis pikkelysömörrel történő differenciáldiagnózis, a beteg kórelőzményében vulgaris pikkelysömör szerepel, amelynél a biológiai terápia időszakát követte. Az eritroderm pikkelysmr a pikkelysmr slyos formja, amelyet nehezen kezelnek. Megnövekedett morbiditással, sőt halálozással jár. Az Erythroderma pikkelysömör komplikációja lehet egy már meglévő pikkelysömörnek, vagy lehet a pikkelysömör kezdeti formája. Ebben az esetben a bőrelváltozások nem reagálnak a hagyományos kezelésre (metotrexát, ciklosporin, orális retinoidok, fényterápia és helyi szerek), vagy a betegek intoleránsak annak beadására (23). A bőrgyógyászati klinikai vizsgálat során erythemás, megvastagodott és pikkelyes bőr tárul fel, a tenyéren és a talpon markáns hámlás található. A bemutatott esetben a pikkelysömör több éve remisszióban volt, a beteg a jelenlegi periódusban nem jelentkezett és nem mutat kiütést a pikkelysömörre.
Az eritroderma, mint ritka és potenciálisan végzetes reakció az amoxicillin beadására, amelyet az okozó gyógyszer megvonása és támogató intézkedések bevezetése követ, kedvező prognózissal rendelkezik. Mivel a penicillinnel szembeni allergiás reakciók halálos kimenetelűek lehetnek, az allergiás egyéneknél a penicillint a betegek általi szenzibilizációra kell korlátozni, hogy ideiglenesen kiküszöböljék az IgE által közvetített túlérzékenységet, esetleg egy ATI szolgáltatásban. A penicillinallergiában szenvedő betegek idővel elveszíthetik a penicillin iránti érzékenységüket, és újra sikeresen kezelhetők ugyanazzal a gyógyszerrel (1) .
A gyógyszer által kiváltott eritroderma ritka, de potenciálisan halálos kimenetelű betegség. Azonnali diagnózis, gyors kórházi kezelés, agresszív kezelés, táplálkozási és hidroelektrolitikus támogatás, valamint a fertőzések elleni védekezés elengedhetetlen elem a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében, a gyógyulás teljes.
Az amoxicillin egy általánosan felírt antibiotikum, amely azonnali vagy késleltetett allergiás reakciókat okozhat minden korcsoportban. Fontos, hogy a gyógyszer mellékhatásai mind a páciens, mind az orvos számára ismertek legyenek, és minden allergiás kórtörténetet jelenteni kell a kezelőorvosnak. n
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.