Angioödéma Quincke ödéma zm-online
A bőr és a nyálkahártyák akut ödémája esetén mindig óvatosságra van szükség: az ilyen angioödéma, amely nem ritkán a gyógyszeres kezelés mellékhatása, bizonyos körülmények között drámai lehet, és endotrachealis intubációt vagy akár tracheostomiát igényelhet. Az örökletes angioödémát gyakran félreértik.
Itt van a nyelv tipikus ödémája Fotók: orvosi kép
Elsősorban perceken belül kialakuló fájdalommentes duzzanatok az angioödéma jellegzetes tünetei - ez a rendellenesség szinonimája Quincke ödémájának vagy esetenként az elavult angioödéma kifejezésnek. A duzzanatok általában az arc területén jelentkeznek, főleg a szemhéjakat, az ajkakat és az arcokat érintik. Azonban nem ritka, hogy a nyelv vagy a légutak szövete és különösen a glottis duzzad. Ez súlyos légszomjhoz vagy akár életveszélyes állapothoz vezethet.
A duzzanaton túlmutató tünetek
Ettől függetlenül a betegek feszültségérzetről panaszkodnak a bőr érintett területén, és esetenként viszketésről, nyelési nehézségről, rekedtségről és megváltozott hangról. A duzzanat gyakran súlyos terhet jelent, és nem csak a lehetséges következmények, például a légszomj miatt. Mert különösen, ha az arcot érinti, fennáll annak a veszélye, hogy jelentősen eltorzul. Az órákig, de napokig tartó duzzanatok gyakran a nemi szervek területét és/vagy az alsó gyomor-bél traktust is érintik, ami nem specifikus emésztőrendszeri panaszokat, például hasi fájdalmat, valamint hányingert, hányást és asciteset eredményezhet.
Az angioödéma hisztamin által közvetített allergiás reakcióként, intolerancia reakcióként, így a gyógyszer bevitelének mellékhatásaként vagy veleszületett C1-észteráz inhibitor-hiány kapcsán alakul ki, amely betegség örökletes angioödéma.
A középkor óta ismert
Az angioödéma nem a modern orvostudomány "találmánya", de a középkor óta ismert: A betegségről szóló jelentések a 16. századra nyúlnak vissza, bár a szindróma pontos klinikai leírását csak 1843-ban adták meg. Az „angioneurotikus szindróma” kifejezést az 1880-as években végül Heinrich Irenäus Quincke német orvos találta ki, amely a betegség nevét Quincke ödémájának magyarázza. 1888-ban leírták az angioödéma örökletes formáját, végül 1917-ben autoszomális domináns öröklődését.
A duzzanat okai
A subcutis vagy a submucosa duzzadásának okai sokfélék. A reakció oka lehet immunológiai folyamat, és az immun komplexek lerakódása okozhatja. Nem ritkán társul a csalánkiütéssel, irodalmi jelentések szerint a csalánkiütéses betegek 50-80 százalékánál hisztamin által közvetített angioödéma alakul ki. Az emberek körülbelül 25 százaléka azonban legalább egyszer kap csalánkiütést.
Az angioödéma gyógyszeres kezelés után intolerancia reakcióként is előfordulhat, ilyen mellékhatást mindenekelőtt ACE-gátlókkal és - sokkal kisebb mértékben - modern angiotenzin-2 receptor blokkolókkal írnak le. A rendellenesség idiopátiás is lehet, és fizikai kiváltó tényezők, például hő, hideg vagy nyomás váltja ki.
Az örökletes angioödéma (HAE) az angioödéma speciális formája, és közvetlenül a C1-észteráz inhibitor hibáján alapul.
Az angioödéma szövetduzzadását a bradykinin mediátor okozza, amely egy erős értágító, amely az értágulat mellett megnövekedett érpermeabilitást vált ki. Az anyag a folyadék gyors felhalmozódását idézi elő az interstitiumban, és ennek következtében különösen gyorsan kialakul az arc területe, azaz ahol csak kevéssé van a kötőszövet. A HAE-ben a bradykinin aktiválódását a C1-észteráz inhibitor hiánya okozza; gyógyszer által kiváltott betegség esetén az alapja a kinináz II funkciója, például blokkolva egy ACE-gátlónak, mivel ez gátolja a bradykinin lebomlását.
Diagnosztika szemrevételezéssel
A duzzanat következtében az angioödéma általában vizuálisan diagnosztizálható. A kiváltó helyzet meghatározása érdekében fontos a pontos kórtörténet és a megfelelő családtörténet. Például a problémák családi halmozódása közvetlenül jelzi az örökletes angioödémát.
Feltétlenül meg kell kérdezni a gyógyszerek bevitelét, beleértve a hosszú ideje alkalmazott gyógyszereket is. Az angioödéma az ACE-gátló mellékhatásaként is előfordulhat, ha hosszú ideig rendszeresen lenyelték.
Az anamnézis eredményétől függően további vizsgálatokra, például allergiás tesztekre vagy a C1-észteráz inhibitor szérumban történő meghatározására lehet szükség.
Az angioödéma kezelése
Valószínűleg az angioödéma legfontosabb intézkedése a kiváltó kiváltó tényező eltávolítása, de ez csak korlátozott mértékben lehetséges. Ha a rendellenesség a gyógyszeres kezelés komplikációjaként azonosítható, akkor a megfelelő gyógyszeres kezelést azonnal fel kell függeszteni, és ha szükséges, fontolóra kell venni egy másik gyógyszert. A betegeknek is jól tájékozottnak kell lenniük a rendellenességről, mivel a megfelelő gyógyszerek újbóli szedése, amelyeket például a magas vérnyomás kezelésében széles körben alkalmaznak, angioödémához és potenciálisan életveszélyes szövődményekhez vezethet.
Ha az angioödéma hisztamin-közvetítésű, akkor általában antihisztaminokkal és glükokortikoidokkal kezelik. A kezelés általában a szövődmény súlyosságától függ. Allergiás reakciók esetén szükség lehet adrenalin injekcióra sürgős esetben, és szükség esetén akár endotracheális intubációra és mesterséges lélegeztetésre, vagy legrosszabb esetben akár tracheostomiára is.
Örökletes angioödéma
A HAE, mint az angioödéma örökletes speciális formája, a fehérje C1-észteráz inhibitor (C1-INH) hiányán alapul, amelyet a fehérjét kódoló gén mutációja eredményez a 11. kromoszómán. Időközben több mint 200 különböző mutáció ismert A klinikai kép részben különböző megnyilvánulásai magyarázhatók. A betegség általában az érintett családokban több generáción keresztül nyomon követhető. Minden negyedik betegnél azonban a mutáció spontán alakul ki, és negatív családi kórtörténet tapasztalható.
A C1-INH, a szerin proteáz inhibitor, a komplementrendszer egyik tényezője. Pontosabban, ez a kallikrein kinin rendszer központi inhibitora, amely szabályozó fehérje a komplement kaszkád elején. Ha hiányzik a C1-INH, akkor a komplement kaszkád klasszikus útvonala kontrollálatlanul aktiválódik, a többi tényező fokozott fogyasztásával és a mediátor bradikinin fokozott képződésével. Az inhibitor hiányában mind a fibrinolízis, mind a belső koagulációs kaszkád szabályozása károsodott. Ennek eredményeként akut HAE-roham során mindig feltételezhető a véralvadás aktiválása, mivel a C1-INH specifikusan gátolja a XIIa faktort, valamint a XIa faktort, valamint a trombint. Ezen rendszerek aktiválása ellenére sem találtak megnövekedett trombózis vagy fokozott vérzési hajlamot a HAE-ben szenvedő betegeknél.
A HAE-ben különbséget tesznek a betegség különböző formái között:
• HAE 1 típusú, amely a betegek 85 százalékában van jelen, és amelyben csökkent C1-INH szintek igazolhatók,
• A HAE 2-es típus, amely a betegek 15 százaléka rendelkezik, és amely a faktor károsodott működését írja le,
• HAE 3 típusú, amelyben a C1-INH egyértelmű anomáliája nem található, de amely nyilvánvalóan X-hez kötött domináns módon öröklődik. A betegségnek ez a formája, amelyet csak e század elején írtak le, ezért elsősorban a nőket érinti.
Meg kell különböztetni a szerzett angioödémát is, amely szintén a C1-INH hiány miatt következik be, de amelyet a faktor fokozott csökkenése okoz. A rendellenesség oka általában a C1-INH elleni antitestek képződése. Ezért autoimmun betegségről van szó. Általában egy limfoproliferatív betegség részeként merül fel. Ennek megfelelően nincs pozitív családi kórtörténet, pontos frekvencia információ még nem volt lehetséges.
A diagnózis általában éveket vesz igénybe
A HAE összefüggésében az akut ödéma általában 20 éves kor előtt jelentkezik, de jelenleg átlagosan körülbelül 13 év telik el a helyes diagnózis felállításáig. Összességében a betegség ritka, ezért a nagyközönség számára alig ismert, és nincs optimálisan rögzítve az orvosok fejében.
Ezenkívül a pácienseket nagyon eltérő módon érinti: Vannak olyan betegek, akik HAE-ben szenvednek, akik évente tizenkét vagy több rohamot szenvednek el. Az érintettek körülbelül egyharmada azonban a betegség hat és tizenegy fázisa között alakul ki évente, és további egyharmada ritkán szenved tünetektől. Különleges kezelés nélkül a HAE-ben nemcsak a fej területén, hanem például a végtagokban és a gyomor-bél traktusban megnyilvánuló duzzanatok általában két-öt napig tartanak.
A bőrödéma a HAE leggyakoribb megnyilvánulása. A duzzanatok általában fokozatosan, több órán át fejlődnek, és így sokkal lassabban, mint allergiás angioödéma esetén. Specifikus kezelés nélkül a tünetek általában 12-36 órán belül súlyosbodnak, majd a következő napokban lassan és folyamatosan csökkennek.
A bőrödéma mellett a betegek 70-80 százaléka emésztőrendszeri rohamokat is kólika-szerű fájdalommal, émelygéssel, hányással és hasmenéssel jár. Ettől eltekintve körülbelül minden második beteg életében legalább egyszer gégeödémában szenved, így a gége duzzanata néhány órán belül teljes légúti elzáródássá válhat.
Téves diagnózis és nem jelzett invazív beavatkozások
A duzzanat hatással lehet az agy területére, a hólyagra, a mellkasra, az izmokra, az ízületekre, a vesékre és a nyelőcsőre is. Ha vannak panaszok, amelyek e szervrendszerek érintettségére utalnak, a HAE-t általában nem veszik figyelembe. Mindenekelőtt a nem specifikus gyomor-bélrendszeri tünetek gyakran téves diagnózishoz vezetnek, például az vakbélgyulladás vagy a gyomorfekély diagnózisához, ami néha jelentős következményekkel jár a beteg számára. Vannak olyan beszámolók, amelyek szerint például a HAE-betegek legfeljebb egyharmada végez olyan műtétet, amely a fel nem fedezett HAE miatt következik be, de megelőzhető lett volna, ha a diagnózist helyesen állítják be, és ezt nem jelzik orvosilag.
Az örökletes angioödéma prevalenciájáról pontos adatok még nem állnak rendelkezésre. Becslések szerint világszerte körülbelül 10 000-50 000 embert érint. A diagnosztikai problémák miatt azonban magas a be nem jelentett esetek száma.
Németországban az örökletes angioödémában szenvedők számát 1200-ra becsülik, Európában 10 000 és 50 000 közé teszik. A férfiak és a nők nagyjából azonos ütemben kapják meg ugyanazt a betegséget, a prevalenciában nem figyelhetők meg etnikai különbségek.
A kiváltó okok többnyire ismeretlenek
Miért fordulnak elő rohamok újra és újra a HAE kontextusában, és mindenekelőtt annak kiváltásának módja, egyes esetekben gyakran nem derül ki. Számos tényező azonban nyilvánvalóan kiválthatja a támadás kialakulását: Ezek közé tartoznak a foghúzások és a műtéti beavatkozások, például a mandulaműtét. Nyilvánvalóan hosszú ideig tartó ülés vagy álló helyzet, valamint mechanikai igénybevétel, de hő- és hideghatások, valamint vegyszerek is HAE-támadásokhoz vezethetnek. Ugyanez vonatkozik az érzelmi stresszre, a hormonális változásokra, a fertőző betegségekre, sőt az időjárás változására is.
A HAE kezelése
Mivel a HAE gyógyíthatatlan, a kezelés célja elsősorban a bradykinin által szabályozott értágulat ellensúlyozása és ezáltal a duzzanat csökkentése. Ez például C1-INH koncentrátum beadásával lehetséges - ez a stratégia célja az inhibitorok hiányának kompenzálása.
Az ikatibant, amely hasonló szerkezetű, mint a bradikinin, és versenyképesen kiszorítja az érrendszeri endothelium bradykinin B2-receptoraitól, szintén hatékony kezelési megközelítés. A receptor aktiválásának megállításával a sejtek közötti kapcsolatok ismét bezárulnak és lebomlanak ödéma kialakulása és a duzzanat csökkenése. A vizsgálatok során az icatibant hatásos és jól tolerálható mind a bőr, mind a gyomor-bélrendszeri ödéma esetén. A bradikinin receptor antagonista szubkután adható előretöltött fecskendőként, és az ödéma gyorsabb regresszióját okozza.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
Az orvosi ismeretek minden fogorvos számára fontosak. Mivel sok minden történik az összes orvosi területen, ennek a sorozatnak a célja az ismeretek naprakészen tartása. A zm-revíziós tanfolyam minden hónapban megjelenik.
• HAE Egyesület, Lucia Schauf,
Mühlenstrasse 42c, 52457 Aldenhoven
www.angiooedem.de
• Német Angioödéma Társaság e.V.
Dr. professzor Konrad Bork
Egyetemi Bőrklinika Mainz
Langenbeckstrasse 1
55131 Mainz
www.angioedema.de
Fogászat szempontjából
Örökletes angioödéma (HAE) a fogorvosnál
A plazma koncentrátumokat (Friss Fagyasztott Plazma, FFP) használják második választásként. A kortikoszteroidok és az antihisztaminok nem hatékonyak.
Összegzés:
Az invazív fogászati beavatkozások elvégzése előtt meg kell vizsgálni az esetleges duzzanati epizódokat. Ha ilyen ismert duzzanatok vannak, meg kell vizsgálni és osztályozni kell. Ha jelen van a HAE, meg kell fontolni a profilaxist és az invazív eljárás, valamint a szövődmény bekövetkezése közötti lehetséges időintervallumot. A C1-INH koncentrátumok és az androgén készítmények (danazol) bizonyították hatékonyságukat a hosszú távú profilaxisban.
PD Dr. Dr. Monika Daubländer
Egyetemi orvostudomány KöR
Johannes Gutenberg Egyetem Mainz
Fogorvosi rendelő
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
Dr. Peer Chamberlain
Száj- és Maxillofacialis Sebészeti Klinika
Augustusplatz 2, 55131 Mainz