Antifoszfolipid szindróma (CME kérdőívvel) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Az antifoszfolipid szindróma
Az antifoszfolipid szindróma (APS) kihívást jelent mind a klinikusok, mind a laboratóriumi orvosok számára. Mivel a klinikai tünetek változatosak és néha nem specifikusak, a diagnózis lényegében az antifoszfolipid antitestek (aPL) kimutatásán alapul. Heterogenitásuk nagyfokú szakértelmet igényel a megállapítások értelmezése során, különösen azért, mert jelenleg nincs arany standard teszt.
Az antifoszfolipid szindróma egy szisztémás autoimmun betegség, amelyet vénás és artériás trombózisok és terhességi szövődmények, többnyire visszatérő abortuszok jellemeznek. A diagnózis az aPL ismételt detektálásán alapul [1, 2]. Ez a megszerzett antitestek heterogén csoportja, amelyek foszfolipidek (PL) vagy PL-kötő plazmafehérjék epitópjaival reagálnak. A leggyakoribbak az úgynevezett lupus antikoagulánsok (LA), anti-kardiolipin antitestek (aCL), valamint a β2-glikoprotein I (aβ2GPI) és a protrombin elleni antitestek [3] .
A PL-függő koagulációs tesztekben az aPL a koagulációs idő meghosszabbodásához vezethet, mivel zavarják a protrombin aktivátor komplex PL-jét, amely szükséges az alvadási kaszkád kialakulásához. Ez az in vitro jelenség a megtévesztő lupus antikoaguláns névhez is vezetett, mivel hiperkoagulálhatóságot és vérzésre való hajlamot nem figyeltek meg az in vitro mérhető aPTT-megnyúlás ellenére.
Patogenezis
A pontos etiológia nem egyértelmű és minden bizonnyal többtényezős (lásd 1. táblázat). Az APS lehet primer vagy szekunder - egy másik alapbetegség, például a szisztémás lupus erythematosus (SLE) vagy a reumás ízületi gyulladás (RA) összefüggésében [4]. aPL-t fertőzésekben és daganatokban is találtak. Gyógyszer által kiváltott vagy más módon egészséges személyeknél is előfordulnak.
Az osztályozási kritériumok szerint az APS-t diagnosztizálják [1], ha a klinikai és a laboratóriumi kritériumok közül legalább az egyik fennáll (lásd a 2. táblázatot), és 12 hetente kétszer LA és/vagy közepes vagy magas titerű aPL (aCL és aβ2GPI) észlelhetők.
Klinikai megnyilvánulása
Az APS definíció szerint vénás és artériás trombózissal, valamint szülészeti szövődményekkel társul, például intrauterin magzati halál, ismétlődő abortuszok, placenta leválás és súlyos rohamok (eklampszia) [1, 2]. Elvileg azonban a trombotikus érelzáródások minden edényben és minden szervrendszerben előfordulhatnak.
Egy vagy több ér elzáródása az APS különféle klinikai megnyilvánulásaihoz vezet, például neurológiai diszfunkcióhoz (epilepszia, demencia) és dermatológiai tünetekhez (liveso reticularis, acral nekrózis), szívbillentyű betegségekhez (nem bakteriális trombotikus endocarditis) és miokardiális infarktushoz, vesebetegségekhez (veseartéria/vena vénás trombózis). thrombotikus mikroangiopathia), szembetegségek (amaurosis fugax, retina és/vagy choroidalis erek elzáródása) és thrombocytopenia [4] .
Életveszélyes szövődmény a katasztrofális APS (CAPS), amelynek thromboemboliás szövődményei egyszerre vagy egy héten belül jelentkeznek három vagy több szervrendszerben, az úgynevezett "trombotikus vihar" [5]. A CAPS az APS-betegek kevesebb mint 1% -ánál fordul elő., de aztán együtt jár a magas halálozással [4] .
A klasszikus APS-szel ellentétben a nagy erek bevonásával a CAPS-nek a kisebb erek trombózisa van; a disszeminált mikrotrombus képződés eredményeként az esetek mintegy 25% -ában többszervi elégtelenséghez vezet [5] .
Jelzés
Tekintettel a tesztrendszerek alacsony specifitására, nem célzott aPL-szűrés nem ajánlott, mivel az esetek 3–20% -ában hamis pozitív eredményhez vezethet [6, 7]. Specifikus indikáció van az aPL meghatározására a következő betegcsoportok esetében, különösen az 50 évesnél fiatalabb betegek esetében [6]:
- idiopátiás thromboembolia (vénás/artériás);
- atípusos lokalizációjú vénás trombózisok (pl. sinus vénák, zsigeri vénák);
- ismeretlen eredetű visszatérő trombózisok;
- kriptogén stroke, szívroham előrehaladott érelmeszesedés jele nélkül;
- Azok a nők, akiknek visszatérő abortusza és érrendszeri terhességi szövődményei vannak;
- Tromboembólia vagy terhességi szövődmények autoimmun betegségben szenvedő betegeknél;
- nem világos aPTT vagy PT megnyúlás tünetmentes betegeknél.
Ha lehetséges, az LA-vizsgálatot nem szabad akut tromboembóliás esemény alatt elvégezni, mivel a megnövekedett FVIII-szint hamis negatív vizsgálati eredményekhez vezethet, míg a megnövekedett C-reaktív fehérje hamis pozitív eredményekhez vezethet. Ezenkívül a legtöbb antikoaguláns zavarja az LA szűrést; ezért az LA meghatározást lehetőleg el kell végezni az antikoaguláns terápia megkezdése előtt. A közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC), például a dabigatrán, a rivaroxaban, az edoxaban és az apixaban, zavarják az összes LA vizsgálatot; még a minimális szint is hamis pozitív eredményeket eredményezhet [6]. A frakcionálatlan és kis molekulatömegű heparin különböző mértékben befolyásolja az LA tesztet; a zavar szükség esetén heparináz hozzáadásával megszüntethető.
Laboratóriumi diagnosztika
A nemzetközi ajánlásoknak megfelelően számos laboratóriumi vizsgálati módszert kombinálnak az aPL kimutatására (LA, aCL-IgG és -IgM, aβ2GPI-IgG és -IgM) [6, 8, 9, 10]. Alapvetően a lupus antikoagulánsokat funkcionálisan koagulációs tesztekkel azonosítják, amelyek időtartama hosszabb (például aPTT vagy híg Russell Viper Venom Time dRVVT). Az ACL és aβ2GPI antitesteket viszont immunológiailag detektálják, többnyire ELISA vagy kemilumineszcencia vizsgálatokkal. Annak elkerülése érdekében, hogy a tranziens antitestek kimutathatók legyenek - például fertőzések esetén -, az aPL meghatározására kétszer, legalább 12 hetes időközönként van szükség [1]. Az 1. ábrán látható diagnosztikai algoritmus segítséget nyújt és a diagnosztikai lépések összetettségét szemlélteti.
Alvadási tesztek - Lupus antikoaguláns
A Nemzetközi Hemostasis és Trombózis Társaság (ISTH) három szakaszos stratégiát határoz meg két különböző LA vizsgálati eljárásban [6]:
Szűrővizsgálat: a foszfolipidtől függő alvadási idő meghosszabbítása (> 99. percentilis);
Vegyes teszt: egy inhibitor megerősítése és a koagulációs faktor hiányának kizárása;
Megerősítő teszt: Annak megerősítése, hogy az inhibitor foszfolipid-függő.
A harmadik lépés biztosítja, hogy az inhibitor ne irányuljon egy adott koagulációs faktor ellen.
A lupus antikoaguláns meghatározásakor számos fontos preanalitikai pontot kell figyelembe venni. A vérmintákat 3,2% -os nátrium-citrát csövekben veszik, pontos keverési arány 1 rész citrát és 9 rész vér között. A mintákat kétszer kell centrifugálni, hogy vérlemezkékben gyenge plazma legyen (a vérlemezkeszám 9/1); a minta szűrése nem ajánlott. Centrifugálás után a mintákat azonnal fel kell dolgozni, vagy fagyasztani kell [6] .
Immunológiai tesztek - aCL/β2GPI-ELISA
A koagulációs teszteken kívül immunológiai módszerrel meghatározzuk az aPL antitesteket (aCL-IgG és -IgM, aβ2GPI-IgG és -IgM) ELISA alkalmazásával. Tekintettel a változó antigén tulajdonságokra, valamint a mikrotiterlemez felületének tisztaságára és oxidációs állapotára, a diagnosztika gyártói számára nagy technikai kihívást jelent az aPL tesztek kifejlesztése, amelyek tételenként és laboratóriumonként összehasonlítható eredményeket szolgáltatnak. Vizsgálati rendszerek főként referenciaanyagok hiánya miatt.
Az ISTH nemrégiben részletes ajánlásokat tett közzé a szilárd fázisú diagnosztika összehangolására (lásd a 3. táblázatot) [9]. Az aCL-vizsgálatok kifejezett inter- és intra-assay változatosságának javítása érdekében antigénként kardiolipint, kofaktorként pedig β2GPI-t kell használni szarvasmarha-szérum jelenlétében. A specifitás növelése érdekében az IgG és IgM antitest titereket nemzetközileg standardizált GPL és MPL egységekben adják meg; Az adott módszer ≥ 40 GPL/MPL egységének (U/ml) vagy ≥ 99. percentilisének titere pozitívként van meghatározva [9, 10] .
Az anti-β2GPI tesztek nagyobb specifitással bírnak, mint az aCL, de még nem is kellően szabványosítottak. A β2GPI egy PL-kötő apolipoprotein, öt szerkezeti doménnel, amely nyitott vagy zárt konformációként létezik. Az aPL megkötéséért felelős epitóp az 1. doménen fekszik, és a negatív töltésű PL felületeken történő immobilizálás eredményeként konformációs változás révén szabadul fel az V. tartományon keresztül [8]. Ezért elengedhetetlen annak biztosítása, hogy a klinikailag releváns anti-β2GPI epitópok ki legyenek téve a vizsgálatokban.
A közelmúltban kifejlesztett vizsgálati módszerek, amelyek antigénként az anti-β2GPI rekombináns 1 doménjét használják, ígéretesnek tűnnek. Jelenleg az összes, a β2GPI-reaktív antitestet tartalmazó tesztrendszert rögzítik, beleértve a nem patogén és a PL-független antitesteket is [8, 9] .
Az APS klinikai és laboratóriumi diagnózisa nehéz. A jelenlegi vizsgálati eljárások standardizálásának előrelépése jelentősen javíthatja a diagnosztikát, és ezáltal azonosíthatja a tromboembóliás és terhességi szövődmények szempontjából magas kockázatú betegeket, akiknek mindhárom tesztben pozitív eredményei vannak. Az új tesztek, például a β2GPI 1. doménje elleni specifikus antitestek kimutatásának diagnosztikai értékét a vizsgálatok még nem erősítették meg