Aorta aneurysma endovaszkuláris kezelése Monza kórház

Az aorta betegségek előfordulása növekszik a népesség általános öregedése és az aterotrombotikus betegség miatt. A normális aorta az életkor előrehaladtával a többi szervéhez hasonló öregedési folyamaton megy keresztül, és az egészségesnek tekinthetőekben fordul elő. Az aorta merevedésének és tágulásának folyamatát a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a hiperkoleszterinémia és a dohányzás felgyorsítja, és az ateroszklerózissal jár. Az aorta aneurysma (AA) diagnózisát a legkorszerűbb képalkotó technikák (angio-CT, angio-MRI), valamint az endovaszkuláris aorta helyreállítás (EVAR) gyakorlatba lépésével diverzifikált kezelési módszerek alkalmazásával javították.
Új, kevésbé traumatikus endovaszkuláris kezelési módszereket dolgoztak ki, amelyek standard anatómiai javallatokkal válnak szabványossá a mellkasi és hasi ereszkedő AA (aorta aneurysma) esetében. Az aorta patológia virágzik, és a klinikus, radiológus, intervenciós kardiológus és kardiovaszkuláris sebész széleskörű együttműködését igényli.

Az aorta aneurysmáinak meghatározása

Az aorta aneurizmái az aorta tágulását jelentik, amely az edény normál átmérőjének 1,5-szerese (1). A felszálló aorta normál átmérője legfeljebb 2,1 cm/m2, míg a normális leszálló aorta átmérője 1,6 cm2. A hasi aorta normál átmérőjének 30 mm-nél kisebbnek kell lennie, bár az egészséges felnőttek többségében nem haladja meg a 20 mm-t. Az AA magában foglalhatja az aorta bármely szegmensét, és helyük és megjelenésük szerint osztályozható. A legtöbb AA petefészek alakú, az aorta hosszú tengelyében helyezkedik el; az AA kisebb része gömb alakú és "hólyagokként" ismert (hólyag - 1A. és 1B. ábra). Becslések szerint nagyobb a szakadás veszélye, mint az ovális (2).

Az aneurysma megjelenése az aorta egyik szegmensében általában diffúz aorta betegséggel jár. Az AA-ban szenvedő betegek akár 13% -ánál is több aneurysma van; a mellkasi aorta aneurysmában (AAT) szenvedő betegek körülbelül egynegyedének hasi aorta aneurysma (AAA) is van. Az AAA-k gyakoribbak, mint az AAT-k. Az AA-ban szenvedő beteget teljesen le kell képezni a teljes aortáról. Diffúz aneurysma betegség is fennáll, a mellkasi és a hasi aorta teljes kiterjedésével (2. ábra).

Az AA-t a keresztirányú átmérő nagysága szerint osztályozzák:

• A kis AA-k méretei 40 mm alatt vannak;
• Az átlagos átmérője 40 és 55 mm között van;
• A nagyok keresztirányú átmérője nagyobb, mint 55 mm;
• Nagyon nagy AA-k méretei meghaladják a 60 mm-t.

Az akut szövődmények (szakadás vagy szétválás) kockázata akkor fordul elő, ha a keresztirányú átmérő 55 mm fölé nő.

Az aorta aneurysmájának okai

Az AAA esetében az életkor, a dohányzás és a férfi nem a legfontosabb kockázati tényező. Az AAA prevalenciája a férfiaknál 55, a nőknél 70 év után gyorsan növekszik. A dohányzás az AAA fejlődés legfontosabb előrejelzője. A dohányzás hosszú időtartama és nem a cigaretta mennyisége határozza meg valójában az AAA kockázatát.
Bár az AAA körülbelül tízszer gyakoribb a férfiaknál, a nőknél nagyobb a szakadás veszélye.
Az AAA-k átlagos növekedési üteme 3-4 mm/év (3): A dohányosok növekedése a leggyorsabb, a cukorbetegek és a perifériás artériás betegségben szenvedőké a legalacsonyabb. A szakadás veszélye 55 mm-nél nagyobb mérethez, a méret gyors növekedéséhez (6 hónap alatt több mint 5 mm), a dohányzáshoz és a női nemhez kapcsolódik. Az AA-ban szenvedő betegek 60% -ában magas vérnyomást azonosítottak, és a hipotenzív kezelés megakadályozhatja a betegség előrehaladását. A zárt mellkasi sérülések a leereszkedő mellkasi aorta pseudo-aneurizmáját okozzák a bal kar artéria eredete szerint.

Az AA korai diagnózisa: az időszerű kezelés alapvető tényezője

60 éves kor után az AAA előfordulása 4 és 9% között van. Ezeknek a képalkotó szűrési módszerekkel diagnosztizált aneurizmáknak a legtöbbje (kb. 60%) alacsony a szakadás kockázatával, mivel kis átmérőjük 35-40 mm alatt van. A populáció alapú szűrési módszer, amely az AAA diagnózisának legköltséghatékonyabb, a hasi ultrahang (4). A dohányzó férfiakat legalább egyszer 65 és 75 év közötti hasi ultrahanggal kell értékelni.

Klinikai megnyilvánulások

Az AA-k gyakran tünetmentesek, amíg szövődmény jelentkezik, általában akut aorta-disszekció vagy szakadás (1. és 2. ábra). A betegeknél addig nem jelentkeznek tünetek, amíg az AA nem fejlődik ki annyira, hogy a szomszédos szervek összenyomódását, a csigolyatestek erózióját, súlynyelését, rekedtségét vagy rekeszizom-bénulását okozza. A törött AA vérzéses sokk formájában jelentkezik. Az AAA elülső, oldalsó hasi fájdalomban vagy derékfájásban nyilvánul meg. A fájdalom megjelenése az intraabdominális szerkezetek térfogatának vagy összenyomódásának gyors növekedésének köszönhető. Heves fájdalom jelenlétében felszakadás gyanúja merül fel, és sürgősen angio-CT vizsgálatot kell végezni.

Diagnózis AA

Leginkább képalkotó feltárással állapítható meg. Ez az egyszerű hasi ultrahangtól és a mellkas radiográfiától a legösszetettebbig és nyilvánvalóan a legmegbízhatóbb angio CT vagy angio MRI típusig terjedhet. Jelenleg általános egyetértés van abban, hogy kontrasztanyaggal végzett CT vagy mellkasi MRI vizsgálatot végeznek szűrővizsgálati módszerként azoknál a betegeknél, akiknél az aorta patológia kockázata nagy, aneurysma vagy aorta disszekció kialakulásával (4. ábra).

Komplikálatlan AAA esetén a választott képalkotó teszt hasi ultrahang marad. A módszer ideális konzervatívan kezelt kis és közepes aneurysmában szenvedő betegek soros követésére. A repedéssel bonyolult AAA esetén a hasi CT a választott képalkotó vizsgálat (5. ábra); a kontraszt beadása nem feltétlenül szükséges a diagnózis szempontjából. Az AA elhelyezkedésétől függetlenül ajánlott a teljes aorta képalkotó feltárása az aorta szeleptől a bifurkációig, tekintettel arra, hogy pontos anatómiai arányokat kell megállapítani és méréseket kell végezni a legjobb kezelési módszer kiválasztásához, műtéti vagy endovaszkuláris.

AA kezelés

Az AA kizárásának elfogadott jelzései a következők:

• AAT esetén tüneti aneurysmákat kezelnek, amelyek átmenő átmérője meghaladja a 50 mm-t a felmenő aorta esetében és 60 mm-nél nagyobbat a leereszkedő aorta esetében;
• Az AAA esetében olyan tünetek jelenléte, mint az 55 mm-nél nagyobb átmérőjű hasi fájdalom vagy 6 hónap alatt gyors, 5 mm-nél nagyobb méretnövekedés.

A mellkasi aorta aneurysma kezelése

A mellkasi aorta aneurizmák endovaszkuláris kezelése egy önmagában táguló stent-graft perkután bevezetéséből áll az ereszkedő mellkasi aortában az aneurysma kizárása érdekében (3. ábra). Az endovaszkuláris technikát eredetileg több társbetegségben szenvedő betegeknél fejlesztették ki, akiket nem tekintettek műtéti jelöltnek, de ma már a legtöbb beteg alternatívájának tekintik a műtétet (5). A TEVAR előnyei a klasszikus mellkasi aorta műtétekkel szemben a kiterjedt műtéti trauma, a vérveszteség és a sokkal gyorsabb gyógyulás elkerülése. A TEVAR-t tehát engedélyezték az AAT kezelésére, de a B típusú aorta disszekcióra, a leszálló aorta traumás repedésére és az aorta ívei aneurysmáira is. Az eljárást általános érzéstelenítésben, az angiográfia teremben vagy a kardiovaszkuláris sebészet hibrid műtőiben végzik. A legtöbb esetben a műtéti beavatkozás a közös femorális artériák egyikébe történik. Bizonyos esetekben carotis carotis vagy carotidosubclavicularis bypass műtét szükséges, amelyet a sebész végez az endovaszkuláris műtét előtt (4. ábra).

A TEVAR a perioperatív szövődmények alacsonyabb kockázatával jár: a stroke, a miokardiális infarktus, a paraplegia vagy a tüdőfertőzés együttes kockázata 9%, szemben a műtétek 33% -ával. A TEVAR utáni halálozás 30 napra csökken, 1,9 - 2,1% között. A TEVAR utáni nyomon követés magában foglalja az angio-CT elvégzését egy hónappal, hat hónappal, majd az implantáció után minden évben. Az MRI is elvégezhető, de korlátai vannak az acél stentes betegeknél és a veseműködési zavarban szenvedőknél.

AAA kezelés

Nagy epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az 55 mm-nél kisebb átmérőjű AAA-k gyógyszeresen kezelhetők és képalkotással periodikusan ellenőrizhetők. Az endovaszkuláris kezelés (EndoVascular Aneurysm Repair - EVAR) az egyik legfontosabb terápiás előrelépés mind az AAT, mind az AAA szempontjából. Az EVAR-t egy önmagában táguló protézis, az úgynevezett stent-graft retrográd behelyezésével érik el, a hüvelyben az aneurysma szintjéig meghúzva a femoralis artériákon keresztül. Az aneurysma proximális területéről fokozatosan kiterjed, és disztálisan a csípő artériákig terjed, izolálva a véráramon kívüli aneurysma területet. Magától értetődik, hogy az endovaszkuláris protézist a lehető legegészségesebbnek kell az aorta szövetből beültetni az érszövetbe is.

Az aneurysma és tartalma teljesen koagulál és fokozatosan gyógyul, ami végül csökkentheti az eredeti aneurysma átmérőjét.

A műtéti kizárással összehasonlítva az EVAR a perioperatív morbiditás jelentős csökkenésével jár. Bár a biztonságos végrehajtáshoz pontos anatómiai körülmények szükségesek, az EVAR-t jelenleg az esetek mintegy 50% -ában használják az AAA kezelésére. Az EVAR-val kezelt esetek számának jelentős növekedése elsősorban azoknak az eseteknek köszönhető, amelyeknél a klasszikus műtét ellenjavallata súlyos társult betegségek, például légzési elégtelenség, súlyos ischaemiás szívbetegség vagy veseelégtelenség miatt AA-ban szenvedő idős betegeknél (6).

Annak eldöntése érdekében, hogy az AAA kezelhető-e endovaszkulárisan, néhány lényeges szempontot figyelembe veszünk az aorta és a csípőerek anatómiájával és szerkezetével kapcsolatban. A legfontosabb információkat a CT angio szerzi meg. A műtét előtti képalkotó diagnózis elengedhetetlen annak értékeléséhez, hogy az EVAR anatómiai körülményei mennyire megfelelőek.

Az endovaszkuláris eljárás ellenjavallatait elsősorban a kedvezőtlen anatómiai állapotok képviselik:

• A vese artériákat érintő aneurizmák;
• Egészséges aorta kevesebb, mint 10 mm-rel a vese artériák alatt és átmérője nagyobb, mint 32 mm;
• Meszesedések és a vérrög túlzott jelenléte az aortában;
• Az alsó végtagok edényeinek túlzott tekervényessége és meszesedése;
• Kis kaliberű aorta (18 mm-nél kisebb) és csípőerek (7 mm-nél kisebb).

A klasszikus vagy endovaszkuláris műtétek kezelésének végső döntését az orvosi csoportban kell meghozni, és figyelembe kell venni az életkort, a társbetegségeket, az operatív kockázatot, a várható perioperatív morbiditással és mortalitással, a betegség előrehaladásának hosszú távú kockázatával.
Az endograftok különböző típusúak, és főleg nitinol vagy acél fémvázából állnak, amelyeket ePTFE vagy dacron szövet borít. Mindezek a sztent-graftok két kétágú moduláris protézisből állnak: egy fordított Y-testből, két karral, egy hosszabbal és egy rövidgel; az ellenoldali csípőnyúlvány a másik csípőartériára van szerelve. Ily módon a két részből (a törzsből és a kontralaterális csípőbővítményből) álló végső protézis lehetővé teszi az AAA teljes kizárását.

Az EVAR-hoz alkalmazott érzéstelenítést az intervenciós, a műtéti és az aneszteziológus csoport közös megegyezéssel választhatják meg. Az eljárás elvégezhető általános, lokális-regionális, általános intravénás vagy helyi érzéstelenítésben, szisztémás szedációval. Elfogadott, hogy több betegségben szenvedő betegek esetén előnyösebb elkerülni az általános érzéstelenítést (7).

Az EVAR utáni fő komplikációk a következők:

• A femoralis hozzáférés helyén lévő vaszkuláris elváltozások miatti vérzéses reakciók;
• Az AA fokozatos növekedése;
• Az endografátumok migrációja a beültetés helyéről;
• Distalis embolizáció;
• A protézis egyik karjának trombózisa;
• Implantátum utáni lázas reakciók hematomák reszorpciójával és reakciók nagy idegen testre, endovaszkulárisan beültetve;
• Stent-graft fertőzések.

A hatályos ajánlások megkövetelik, hogy az angio-CT-t egy hónappal és 12 hónappal az implantátum után, majd évente egyszer végezzék az életen át.

Az aorta aneurysma elsősorban érelmeszesedéssel járó érrendszeri egészségi probléma. A mellkasi aorta átmérőjének növelése 65 mm felett és a hasi aorta 55 mm feletti átmérője a műtéti vagy az intervenciós kezelés kritériuma, önterjeszkedő stentek beültetésén keresztül. Az EVAR egyre nagyobb teret hódít a jóval alacsonyabb operatív trauma miatt, de az endovaszkuláris technika mellett döntött vs. A klasszikus műtéti eljárásnak figyelembe kell vennie a beteg életkorát, az operatív kockázati tényezőket és az anatómiai állapotokat. Jelenleg a technológia lehetővé teszi az AAA és a legtöbb TAA endovaszkuláris kizárását. Bizonyos esetekben az endovaszkuláris technika csak a hibrid, a műtéti és az endovaszkuláris eljárások szakasza.
A helyes követés magában foglalja az angio-CT elvégzését 1 hónap, 1 év, majd évente, hosszú távon. A mortalitás és a szövődmények a műtét utáni 30. napon alacsonyabbak az EVAR-val, mint műtét esetén, de ez a különbség hosszú távú nyomon követéssel megszűnik.

BIBLIOGRÁFIA

1. Creager M, Belkin M, Bluth E és mtsai. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI A perifériás érelmeszesedéses érbetegségek legfontosabb adatelemei és meghatározása. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.

2. Nathan D, Xu C, Pouch A és mtsai. A leereszkedő mellkasi aorta saccularis versus fusiform aneurysmák megnövekedett falfeszültsége. Ann Vasc Surg 2011 25: 1129-37.

3. Vega de Céniga M, Gómez R, Estallo L és mtsai. Növekedési sebesség és a kapcsolódó tényezők a kis hasi aorta aneurysmáiban. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 231.

4. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. A hasi aorta aneurysma szűrése: a legjobb bizonyíték az Egyesült Államok szisztematikus áttekintése Megelőző szolgáltatások munkacsoportja. Ann Intern Med 2005; 142: 203.

5. Makaroun M, Dillavou E, Wheatley G és mtsai. A Gore TAG eszközzel végzett endovaszkuláris kezelés ötéves eredményei a mellkasi aorta aneurysmák nyílt javításával összehasonlítva. J Vasc Surg 2008; 47: 912.

6. Giles K, Pomposelli F, Hamdan A és mtsai. Az összes aneurysma okozta halálozás csökkenése az endovaszkuláris aneurysma helyreállításának korában. J Vasc Surg 2009; 49: 543.

7. Ruppert V, L, Steckmeier B és mtsai. Az anesztézia típusának hatása az endovaszkuláris aorta aneurysma helyreállítás utáni eredményre: elemzés az EUROSTAR adatain alapulva. J Vasc Surg 2006 44: 16-21.

---