ASCITA REFRACTAR; HEPATIKUS CIRRHOSISBÓL
Az International Ascites Club definíciója szerint a refrakter ascites elnevezés olyan ascitesre utal, amely hosszú paracentézis után nem mobilizálható vagy gyorsan kiújulhat, és májcirrhosisban szenvedő betegeknél nem lehet megelőzni gyógyszeres kezeléssel (1,2). A refrakter ascitesek vizelethajtó rezisztensek vagy kezelhetetlenek lehetnek a diuretikus kezelés szövődményei miatt.
Az ascites akkor tekinthető vizelethajtóan rezisztensnek, ha nem csökken 800 g-nál többet 400 mg spironolaktonnal és 160 mg furoszemiddel végzett kezelés 4 napja alatt (1). Ebben a helyzetben általában kevesebb nátrium ürül ki, mint amennyit elfogyasztott, ezért kell a vizelethajtó kezelést társítani a nátrium bevitel korlátozásával (90%), a diuretikumok nem hatékonyak az ascites megelőzésében vagy megismétlődésében egy nagy paracentézis után (2) . A diuretikumokat fel kell függeszteni diuretikumok által kiváltott szövődmények (máj encephalopathia, veseelégtelenség vagy dyselectrolytes) esetén. Más betegeknél a vizelethajtó kezelés akkor hasznos, ha a nátrium meghaladja a 30 mEq/l-t (1). Ezen határ alatt a vese érszűkület olyan súlyosnak tűnik, hogy a Henle-hurokban és a disztális tubulusokban nincs elegendő Na a vizelethajtó hatáshoz.
Antibiotikus kezelés a spontán bakteriális peritonitis megelőzésére
A májcirrhosis miatt másodlagos refrakter ascitesben szenvedő betegeknél, amely tünetmentes, 0-3,5% spontán bakteriális peritonitis (PBS) előfordulást találtak, amely nem igényli az ascites folyadéksejt tenyésztését vagy folyadékkultúráját (13,14 ). A PBS kockázata jelentősen megnő, ha az ascites folyékony fehérje koncentrációja 1 g/dl alatt van, jelentős hemodinamikai károsodás (kreatinin> 1,2 mg/dl, szérum Na 130 mEq/l alatt) vagy súlyos májkárosodás (CTP pontszám) minimum 9 vagy bilirubin minimum 3 mg/dl), amely napi 400 mg norfloxacinnal történő szájon át történő profilaxist igényel a mortalitás csökkentésére 3 hónaposan (15).
Peritoneális sönt
A refrakter ascites kezelésének ennek a módszernek jelenleg marginális szerepe van a műtéti beültetéssel járó szövődmények, a sönt diszfunkciók, valamint a fertőzések miatt (1). Egy randomizált, kontrollált vizsgálat (46) jobb túlélést talált a fedetlen TIPS-sel kezelt betegeknél, mint a peritoneális söntben szenvedőknél. Ugyanez a tanulmány kimutatta, hogy a shunt utáni rostos tapadások megnehezítik a májtranszplantációt.