Autoimmun hepatitis - Svájci Orvosi Szemle

összefoglaló

Az autoimmun hepatitis egy szisztémás betegség, amelyet nehéz felismerni változó klinikai megjelenése és szövettani jellemzői miatt, amelyek nem szigorúan specifikusak. Számos új autoantitest, valamint a közelmúltban leegyszerűsített diagnosztikai kritériumok lehetővé tehetik az alapellátó orvos számára a diagnosztikai folyamat előrehaladását. Ez annál is fontosabb, mivel a diagnosztizálatlan és ezért kezeletlen autoimmun hepatitis prognózisa rossz, az immunszuppresszív terápia pedig az esetek döntő többségében remisszióhoz vezet.

Bevezetés

Patogenezis

A HAI patogenezise még nem teljesen ismert, de a hipotézis genetikai hajlamot feltételez, amely magában foglalja különösen a fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) génjeit. Például az 1. típusú IHA esetében Észak-Amerikában és Európában a HLA-DR3 és a HLA-DR4 allélok érzékenységi tényezőt jelentenek. Környezeti szinten a külső kórokozó, gyógyszer vagy toxin által kiváltott ravaszra adott immunválasz tévesen célozhatja meg a szerkezetileg hasonló belső komponenseket (molekuláris utánzás). Az immun tolerancia ilyen lebontása ekkor veleszületett és megszerzett immunválaszhoz vezet, amely önfenntartó lenne. A szabályozó T-sejtek diszfunkciója esetén, amely többek között megakadályozza az autoimmunitást, fennmaradhat a hepatocyták pusztulásának mechanizmusa. Ez utóbbit a HAI-ban citotoxikus T-limfociták (CD8 + T), Th1-limfociták által kiválasztott citokinek, monociták, makrofágok, NK-limfociták és a komplementaktiváció közvetítik. Úgy tűnik, hogy a HAI diagnózisához keresett autoantitesteknek nincs patogén szerepük.

Klinikai előadás

A HAI-ban szenvedő betegek csaknem harmada tünetmentes, ami hozzájárulhat a betegség késői felismeréséhez, az esetek 25% -ában cirrhosis stádiumban van. 8 A megjelenés gyakran alattomos, nem specifikus tünetek és tünetek (aszténia, lázas állapot, inappetencia, émelygés, amenorrhoea, kiütések, túlnyomórészt a kis ízületekben jelentkező arthralgia) jelenléte vagy májkárosodással (hasi fájdalom, sárgaság, hepatomegalia), splenomegalia). A fogyás és a viszketés meglehetősen ritka, és a HAI ellen szól. Gyakran a transzaminázok (ASAT, ALAT) krónikus (> 3-6 hónapos) emelkedése vonzza az orvos figyelmét. Ritkábban a HAI fulmináns hepatitisként jelentkezhet (sárgaság, transzaminázok> 1000 NE/l). 9.

Társult betegségek

Az esetek több mint egyharmadában más gyulladásos betegségek társulhatnak az IHA-val, például autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, cöliákia, fekélyes vastagbélgyulladás és reumás ízületi gyulladás. Ritkábban találhatunk összefüggést az 1-es típusú cukorbetegséggel, a szisztémás lupus erythematosusszal, a vegyes connectivitissel, a Sjögren-szindrómával, a szisztémás szklerózissal, a hemolitikus vérszegénységgel, az idiopátiás thrombocytopeniás purpurával, a vitiligóval vagy a poliglandularis szindrómával - 1-es típusú autoimmun.

Átfedő szindrómák más autoimmun májbetegségekkel

Néhány betegnél a HAI jellemzői és kolesztatikus betegség jelei vannak megemelkedett alkalikus foszfatáz és/vagy bilirubin mellett. Ezzel szemben lehet egy primer biliaris cirrhosis (PBC) vagy egy primer szklerotizáló cholangitis (PSC) klinikája is a HAI elemeivel. Mindkét esetben átfedés szindrómáról beszélünk. A májbiopszia nem mindig különbözteti meg a HAI-t más autoimmun májbetegségektől. 12.13

Diagnosztikai

A HAI diagnózisa klinikai bizonyítékokon, szerológiai markereken, szövettanon és más olyan betegségek kizárásán alapul, amelyek krónikus hepatitisként vagy cirrhosisként jelentkezhetnek. Különösen más autoimmun hepatopathiákra (PBC, CSP), vírusos hepatitisre, alkoholos, mérgező (gyógyszer), valamint bizonyos örökletes betegségekre (Wilson-kór, alfa-1 antitripszin-hiány) gondolunk (1. táblázat). A HAI az 1. és 2. típusba sorolható a talált autoantitestek profilja szerint.

Az autoimmun hepatitis differenciáldiagnózisai

szemle

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok gyakran a transzaminázok (ASAT, ALAT) jelentős növekedését mutatják. A bilirubin és az alkalikus foszfatáz általában normális vagy csak kissé emelkedett. 14 Egyébként a PBC-vel vagy a PSC-vel való átfedés szindrómájára kell törekedni. A gamma-globulin növekedése az esetek 90% -ában tapasztalható, a HAI-s betegek 85% -ában az IgG a normának 1,5-3-szorosa. A gamma-globulin emelkedése minden krónikus májbetegségben megtalálható, de leggyakrabban alacsonyabb szinten, mint az IHA-ban. A mechanizmus magában foglalja a portális vénás rendszer által szállított antigének Kupffer-sejtek általi csökkentett csökkentését, ami fokozott expozíciót eredményez a szisztémás keringésben és az antitesttermelő helyeken. Ennek eredményeként az IgG növekedése inkább a májbetegségnek köszönhető, nem pedig fordítva.

Immunológiai markerek és osztályozás

Az immunológiai markerek lehetővé teszik a diagnózis pontosítását, a prognózis bizonyos mértékű értékelését és a HAI 1. vagy 2. típusú besorolását (2. táblázat). Nem sikerült azonban megállapítani, hogy ez a két típus különálló klinikai vagy kóros entitás. Ezt a megkülönböztetést elsősorban a homogén szerológiai csoportok megkülönböztetésére használják a klinikai vizsgálatok során vagy a prognózis során, tudván, hogy a kezeléssel szembeni rezisztencia gyakoribb a 2. típusban. Ezenkívül az esetek 10-25% -ában a HAI-ban szenvedő betegeknél alacsony vagy nem észlelhető autoantitestek . Korábban a kriptogén krónikus hepatitis kifejezés alá sorolták őket. Ezeknek a betegeknek azonos a klinikája, és az 1. és 2. típusú HAI-hoz hasonlóan reagálnak a kezelésre.