Az adalékanyagok, aromák és biogén aminok jelentősége atópiás és nem atópiás anyagokban
1 Élettudományi Ökotrofológiai Tanszék Adalékanyagok, aromák és biogén aminok jelentősége az atópiás és nem atópiás ekcémában Diplomamunkát benyújtotta: Bianca Halbe Osterbrook Hamburg Érettségi száma: Témavezetés: Prof. Dr. Christine Behr-Völtzer Kiegészítő előadás: Prof. Dr. Michael Hamm
2 Tartalom-jegyzék Rövidítések listája Bevezetés Az ekcéma alapjai A patogenezis és az epidemiológia meghatározása Klinika Diagnózis Terápia Pseudoallergia mint az ekcéma oka Alapvető diagnózis Anamnézis/alapdiagnózis Kerülendő provokáció Adalékanyagok, aromák és biogén aminok jelentősége a táplálkozásban Élelmiszer-adalékanyagok Aromák Biogén aminok Bizonyítékokon alapuló gyógyszerek A besorolás meghatározása C osztályozás meghatározása C osztályozás meghatározása A vizsgálatok leírása és értékelése Adalékanyagok Van Bever, HP és mtsai. (1989): Élelmiszer- és élelmiszer-adalékanyagok súlyos atópiás dermatitiszben Gutgesell, C. és mtsai. (1997): Az élelmiszer-adalékanyagok nem befolyásolják a felnőttek atópiás dermatitiszét
3 6.1.3 Worm M. és mtsai. (2000): Az élelmiszer-adalékanyagok klinikai jelentősége atópiás dermatitiszben szenvedő felnőtt betegeknél Aromastoffe Veien, N. K. et al. (1985): Orális kihívás balzsammal Peru Kanny, G. és mtsai. (1994): Allergia és intolerancia az atópiás dermatitiszben kisgyermekeknél Niinimäki, A. (1995): Kettős-vak placebo-kontrollos perorális kihívások Peru balzsamjára késleltetett típusú allergiában szenvedő betegeknél Biogene Amine Wantke, F. et al. (1993): A hisztaminmentes étrend Fiedler, E.-W. et al. (2005): Táplálkozási és ekcémabetegségek Az exogénen szállított hisztamin jelentősége atópiás dermatitiszben szenvedő betegeknél Maintz, L. et al. (2005): A hisztamin lebontási képességének bizonyítása atópiás ekcémában szenvedő betegek egy csoportjában Végső összefoglaló vita. 75 Összefoglalás. 81 absztrakt. 82 Ábra lista. 83 Táblázatok felsorolása. 83 Irodalomjegyzék. 85 Szójegyzék. 93 Nyilatkozat
4 Rövidítések listája ÄDA Német Allergológus Orvosi Szövetség e.v. AromV Flavour Ordinance AWMF Tudományos Orvostársaságok Munkacsoportja ÄZQ Orvosi Minőségi Orvosi Központ DAO Diaminoxidase DGE Német Táplálkozástudományi Társaság DGAI Német Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság EbM Bizonyítékokon alapuló Orvostudomány ECP Eozinofil-Kationos Fehérje HIT Hisztamin-intolerancia ICDRG International Contact E. Research Group Dermatung IQWiG Egészségügyi Minőségi és Hatékonysági Intézet LFGB Élelmiszerek, alapanyagok és takarmánykód PRIST papír rádió immunszorbens teszt RAST rádió allergia szorbens teszt SCORAD atópiás dermatitis súlyossági pontozása 3
6 A tanulmány értékelésének alapját az ötödik fejezet ismerteti. A bizonyítékokon alapuló orvoslással foglalkozik, a szerző további kritériumokat is megad a tanulmányok értékeléséhez. A hatodik fejezet után következik a kiválasztott tanulmányok bemutatása és kritikai átgondolása. Az egyes pszeudoallergén csoportok esetében három vizsgálatot elemezünk példaként, és az eredményeket összefoglaljuk és megvitatjuk az utolsó hetedik fejezetben. 5.
8 A dermatitis formáinak részletes ábráját az atópiás és a nem atópiás ekcéma specifikus felosztásával az 1. ábra mutatja. 1. ábra: (Novak et al., 2005, 995. o.) Az új nómenklatúra összefoglalása Ebben a diplomamunkában a semleges ekcéma kifejezést használják. A szóban forgó anyagok (adalékanyagok, aromás anyagok és biogén aminok) feltehetően pszeudoallergiát váltanak ki, ezért nem tekinthetők atópiás ekcémának. Meg kell azonban jegyezni, hogy az atópiás ekcéma jelenléte nem zárja ki a párhuzamos álallergiát. Az IgE által közvetített allergiában szenvedő ekcémás betegek reagálhatnak a pszeudoallergénekre is. 7.
12 Ha az alapellátás nem elegendő, nagyszámú különböző terápiás lehetőség áll rendelkezésre. A helyi kezelésben ezek közé tartoznak a viszketés elleni készítmények, antiszeptikus és antibiotikus kenőcsök. A kortizon készítményeket gyakran használják a bőr gyulladásának leküzdésére. Ha a helyi kezelés nem elegendő, további lehetőségek vannak a szisztémás terápiával. Ide tartoznak pl. Antihisztaminok (). A bőrápolás és a gyógyszeres kezelés mellett központi szerepet játszik a viszketés kezelése. A karcolás megújult bőrkárosodást okoz, ami viszont fokozza a viszketést. Ezért fontos, hogy a körmök rövidek legyenek, és alternatív módszereket kell találni a viszketés ellensúlyozására. Karcolás helyett pl. a bőr viszkető területeinek összenyomása vagy megszorítása jó módszer a bőrre kíméletes viszketés ellensúlyozására. Az egyes kiváltó tényezők diagnózisa elengedhetetlen. Ha ismertek az ekcémát okozó anyagok, azok elkerülése a terápia fontos része
13 3 Pszeudoallergia, mint az ekcéma oka Az ételekkel szembeni intolerancia-reakciók kiváltó tényezők lehetnek az ekcémában. Itt megkülönböztetünk allergiás és nem allergiás étel túlérzékenységet. A 2. ábra az élelmiszer-intolerancia specifikus osztályozását mutatja. A releváns anyagokat nem allergiás élelmiszer-túlérzékenységként osztályozzák. Ezeket pszeudoallergiákra bontják, amelyeket adalékanyagok, természetes tartósítószerek (szalicilátok) és aromák váltanak ki. A biogén aminokat külön osztjuk fel. A diplomamunka keretében gyakorlati okokból pszeudoallergiának számítanak, amikor megnevezik őket. 2. ábra: Az ételekkel szembeni intolerancia-reakciók osztályozása () 3.1 Alapok A pszeudoallergiák előfordulására vonatkozó becslések a teljes populációra vonatkoztatva körülbelül 1-2% -ot tesznek ki (file = print & sid = 188;). Azok a specifikus patomechanizmusok, amelyek pszeudoallergiás reakcióhoz vezetnek, csak részben ismertek. A 12 megjelenésének hasonlósága miatt
15 3.2 Diagnosztika A pszeudoallergiák optimális diagnosztikai eljárásának jobb áttekintése érdekében a folyamatábrát a 3. ábra mutatja. Anamnézis, alapdiagnózis Diagnózis: Pszeudoallergiás gyanújú ekcéma 4 hét Pseudoallergén étrend Javulás nincs javulás => Oligoallergén étrend 5-7 napig Pseudoallergén étrend nincs javulás Javulás pozitív negatív Adalékokkal együttes expozíció megújult étrend után * A vizsgálat abbahagyása az étrend egyes összetevőinek pozitív negatív expozíció => Fogyókúra ajánlás * Barlang: A pszeudoallergénekkel történő szóbeli provokációk nem kockázatmentesek, és az eljárást végző orvos felelőssége! 3. ábra: Diagnosztikai eljárás élelmiszer-pszeudoallergia pontatlan gyanúja esetén (módosítva: Werfel et al., 2000, 578. o.) 14
20 Ez vonatkozik a természetes és a természetben azonos aromákra is. Ez nem foglalja magában a mesterséges aromaanyagokat, amelyeket törvényileg adalékként határoznak meg. Ezen túlmenően azok az anyagok, amelyeket elsősorban tápértékük, illatuk és ízük miatt, vagy luxuscikkekként használnak, nem adalékanyagok. Ide tartoznak az élelmiszerből eltávolított technológiai segédanyagok is, kivéve az elkerülhetetlen maradványokat (Aid, 2005, 11. o.). Bizonyos adalékanyagok minden élelmiszerhez engedélyezettek. Felhasználásuk a technológiailag szükséges mennyiségre korlátozódik. A legtöbb adalékanyagra azonban bizonyos korlátozások vonatkoznak az élelmiszerre és a felhasznált mennyiségre vonatkozóan. Azonosításuk az E-szám vagy a kémiai név és a rendeltetésszerű felhasználást meghatározó osztálynév megadásával történik, pl. E 410 = szentjánoskenyér babgumi (sűrítő). Ezeket Európában egységesen szabályozzák (Aid, 2005, 12. o.). Bár az adalékanyagok jóváhagyásakor ellenőrzik az egészségbiztonságot, lehetnek olyan emberek, akik álallergiával reagálnak. A 3. táblázat felsorolja azokat az adalékanyagokat, amelyekről gyakran feltételezhetően pszeudoallergiát okoznak. 19-én
21 3. táblázat: Élelmiszer-adalékanyagok, amelyek intolerancia reakciókat válthatnak ki Főcsoport Anyagcsoport Az egyes anyagok neve E szám Színezékek Azo színezékek Sárga narancs SE 110 Azorubin Amaranth Ponceau 4 R Briliáns fekete tartrazin E 122 E 123 E 124 E 151 E 102 Egyéb szintetikus színezékek Kinolin sárga Erythrosine Szabókék Indigókarmin E 104 E 127 E 131 E 132 Természetes színezékek, vas-III-oxid, vörös Kochineal/karmin E 172 E 120 Tartósítószerek - Szorbinsav Nátrium-benzoát-p-hidroxi-benzoesav-észter Nátrium-metabiszulfit Nátrium-nitrát E 200 E 211 EE 223 E 251 Antioxidánsok - Buthidroxianizol Butilhidroxi-etil20-propil-3-propil Ízesítő - nátrium-glutamát E 621 (Erdmann és mtsai, 2003, 1716. o.) 4.2 Aromás anyagok Az aromás vegyületeket szerkezeti sajátosság jellemzi. Ezek ciklikus szénhidrogének delokalizált kettős kötésekkel. Ezen vegyületek közül a legegyszerűbb és egyben legfontosabb a benzol (Rampf et al., 1999, 31. o.) (4. ábra). 4. ábra: Benzol () 20
Iránymutatások Az EbM segítségével cselekvési ajánlásokat állítanak össze, amelyeket bizonyítékokon alapuló irányelveknek (klinikai gyakorlati irányelvek) neveznek. Ezek az irányelvek segítik a döntéshozatali folyamatokat, és elengedhetetlenek a minőségbiztosításhoz és a menedzsmenthez. Javulnak a kezelési eredmények és minimalizálhatók a kockázatok, és a gazdasági hatékonyság javulása is elérhető. (DGE-info, 2002, 134. o.). Fontos németországi EbM-intézmények közé tartozik az Egészségügyi Minőség és Hatékonyság Intézete (IQWiG), amely nagyrészt a Szövetségi Egészségügyi Hivatalnál dolgozik, és az Orvosi Minőségi Orvosi Központ (ÄZQ). A Tudományos Orvostársaságok Munkacsoportjával (AWMF) együtt portálokat hoz létre a minőségértékelési irányelvek és a betegek tájékoztatása céljából (). 25-én
29 6 A tanulmányok ismertetése és értékelése Az ebben a diplomamunkában használt tanulmányok szakirodalmi keresését az internetes adatbázisokon keresztül hajtották végre: PubMed Medline Online szakfolyóirat-program az Egészségügyi Központi Könyvtár Hamburgban GVK-PLUS Közös szakszervezeti katalógus online tartalommal Google-Scholar Tudományos terület a Google egyesítésével A keresési kifejezéseket: pszeudoallergiás reakció/pszeudoallergia, atópiás/atópiás, dermatitis, ekcéma/ekcéma kombinálták az alábbi kifejezésekkel: élelmiszer-adalékanyagok/adalékanyagok, aroma/aroma, perui balzsam/perui balzsam, biogén aminok/biogén aminok és hisztamin/hisztamin. A szakirodalmi kutatás feltárta, hogy az ekcémával kapcsolatos pszeudoallergiák témakörében csak kevés tanulmány állt rendelkezésre. A következőkben három tanulmányt mutatunk be és értékelünk az atópiás és nem atópiás ekcémában alkalmazott adalékanyagok, aromák és biogén aminok témájában. 28.
34 Sajnos a pozitív reakció értékelésének kritériumai nincsenek meghatározva. Szokatlannak tűnik, hogy az adalékanyagokkal kapcsolatos minden pozitív reakció ebben a vizsgálatban az expozíciót követő tíz percen belül megtörtént. Az adalékanyagokat tartalmazó pszeudoallergénekkel azonnali reakció lehetséges, de a késleltetett reakciók gyakrabban fordulnak elő. Érdekes, hogy az egész vizsgálatban nem voltak reakciók a placebóra. Az elemi étrendet, amelyet előkészítő étrendként is adtak, placebóként alkalmazták. Az utóvizsgálatok sikereit sajnos nem osztották fel külön, így a diéta betartása során a terápia sikere az egész kollektívához kapcsolódik. Ez nagyon pozitív, 70,8%. 33
35 6.1.2 Gutgesell, C. és mtsai. (1997): Az élelmiszer-adalékanyagok nem jelentenek tolustényezőt az atópiás dermatitiszben felnőtteknél A vizsgálat célja Az élelmiszer-adalékanyagok, mint az atópiás dermatitis nyomófaktorának fontosságára vonatkozó vizsgálat nem volt meggyőző és az eredmények néha nagyon következetlenek voltak. Ennek alapján a jelen tanulmány célja az adalékanyagok, mint kiváltó tényező hatásának tisztázása volt atópiás ekcémában szenvedő felnőtt betegeknél. A vizsgálatba 25 olyan beteget vontak be, akiknek atópiás ekcémája legalább 5 éve fennáll. 13 nőre és 12 férfira osztották őket. A résztvevők minimális életkora 18 év volt, átlagéletkoruk 26 év volt. A vizsgálat felépítése A vizsgálat során standardizált étrendet követtek. Az adalékanyagoknak való kitettség kezdetben nyitott volt. Ha pozitív reakciókat találtak, az expozíciót kettős-vak, placebo-kontrollos módon megismételték. A vizsgálat végrehajtása A vizsgálat kezdetén az ekcéma súlyosságát a SCORAD segítségével határoztuk meg. Ezt szín- és tartósítószer-mentes étrend követte. A megengedett ételeket a 8. táblázat tartalmazza. Korlátlan mennyiségben fogyaszthatták őket. 34