Az alsó végtag mélyvénás trombózisa - Altmeyers Enciklopédia - Érgyógyászati ​​Tanszék

A medence és/vagy a láb (vagy a kar) mélyvénáinak legalább egy szegmensének hirtelen vagy fokozatos, részleges vagy teljes lezárása egy trombussal, növekedésre hajlamos és embolizációs kockázattal a tüdőben.

végtag

A phlebitis a felszíni vénás rendszer trombotikus változása.

Előfordulás/járványtan

A DVT kialakulásának kockázata az életkortól és a kockázati tényezőktől függ (lásd még Man.). A betegség kockázata 60 éves korban = 1: 1000/év.

A TV OE-k aránya a tévék teljes csoportjának 4-10% -a (Encke A és mtsai 2016)

Érdekes is

A RAL szabvány szerint gyártott orvosi harisnya, különféle nyomásosztályokban (I-I kompressziós osztályok).

Etiopatogenezis

  • A véráramlás lelassulása, az endothelium sérülései (lásd alább), a vénafal változásai, a vér alvadási hajlandóságának növekedése (= Virchow triád).
  • Egyéb kockázati tényezők:
    • Életkor, korábbi trombózis, terhesség, kismedencei véna sarkantyúi, visszerek, szívelégtelenség, elhízás, ovuláció-gátlók; korábbi vagy meglévő felületes thrombophlebitis;
    • Alvadási rendellenességek: antithrombin III, C fehérje, S fehérje hiánya; veleszületett rezisztencia az aktivált protein C-vel szemben (APC-rezisztencia); V. faktor (Leiden) hiba; a von Willebrand-faktor vagy a VIII-as faktor megemelkedett szintje; Mutáció a II-es faktor génben (protrombin polimorfizmusa).
    • Szerzett rendellenességek: antifoszfolipid-antitest szindróma és lupus antikoaguláns, amelyek elsősorban vagy egy alapbetegség (autoimmun betegség) részeként fordulhatnak elő.

megnyilvánulása

Előfordulás különösen közép- és idősebb korban (medián 60 év), intra- és posztoperatívan, ágyhoz kötve, miokardiális infarktus után, az alsó végtagok traumája, műtétek, túlterhelés (thrombosis par èffort) után; Immobilizáció, hosszan tartó ülés (pl. Légi utazás - beleértve az utazási trombózist is), ovulációgátlók szedése (különösen a cigarettázással kombinálva), terhesség alatt, a gyermekágyban.

A mélyvénás trombózis kockázata általános műtéti/urológiai/nőgyógyászati ​​beavatkozásoknál (> 30 perc) 10-40%, a tüdőembólia kockázata 1-4%.

lokalizáció

Különösen a mély láb- és kismedencei vénák az esetek 90% -a; Az esetek 60% -ában bal láb, 30% -ában jobb láb, 10% -ában mindkét láb. 4 szint: V.ilica 10%, V. femoralis 50%; Poplitealis véna 20%, alsó láb vénák 20%. A tüdőembólia több mint 90% -a az alsó vena cava vízgyűjtő területéről származik, amelynek 60% -a a comb vénájából származik.

Klinikai kép

Akut, szintén szubakut vagy krónikus, kúszó kezdet.

Korai tünet: nehézlégzés a lábakban, görcsszerű fájdalom a talpban és a borjakban, subfebrile hőmérséklet, tachycardia, lábödéma, álló cianózis, fájdalom.

Az izmok konzisztenciájának egyoldalú növekedése (szubfasciális ödéma), felszíni véna tágulás = figyelmeztető vénák.

Esetleg mélyen tapintható, érzékeny érzsinór. Láz, hidegrázás, mászó pulzus.

Egyéb klinikai tünetek:

  • n. Payr: Érzékenység a mediális talpi izmok nyomására (mediális talpi fájdalom)
  • n. Bisgaard: nyomásfájdalom az oldalsó boka mögött
  • n. Homans: Borjúfájdalom dorsiflexióval
  • n. Lowenberg: Borjúfájdalom a vérnyomás mandzsetta (100 Hgmm) miatt

diagnózis

  • Duplex kompressziós szonográfia (első választási módszer), figyelembe véve a klinikai valószínűséget.
  • Ha a kompressziós szonográfia bizonytalan vagy negatív: venográfia vagy D-dimer teszt.
  • Thrombophilia diagnosztika: pontos családtörténet. Laboratóriumi paraméterek meghatározása egyedi esetekben: rezisztencia az aktivált protein C-vel szemben (V faktor Leiden-mutáció), C-fehérje hiány, S-protein, antithrombin III, lupus antikoaguláns vagy anti-cardiolipin antitest jelenléte, fibrinolízis vagy hyperhomocysteinemia rendellenességek, esetleg a családtagok tisztázása amely hajlamos lehet a trombózisra is.

Megkülönböztető diagnózis

Komplikáció (k)

terápia

  • Teljes heparinizáció terápiás dózisban (jó bizonyítékszint): súlyhoz igazítva kis molekulatömegű heparinnal (LMWH), pl. Nadroparinnal (Fraxiparin) naponta kétszer 0,1 ml/10 kg testtömeg; csak kivételes esetekben frakcionálatlan heparinnal. S.u. heparinek, szisztémásak.
  • Az orális terápia rivaroxabannal (kezdetben 2x15mg naponta, 3 hét után 20mg naponta) még mindig jóváhagyott.
  • A heparin allergiákról lásd alább a lepirudint.
  • A megfelelő antikoaguláns hatást mindenkor garantálni kell, ezért az orális antikoaguláció Marcumarral történő megkezdése után csak akkor hagyja abba az LMWH-t, ha az INR/Quick érték a terápiás tartományban van, vagy az ellenjavallatokat kizárták.

Orális antikoagulánsokra való áttérés:

  • Komplikálatlan alsó lábszár trombózis esetén: 3-6 hónap.
  • Tüdőembólia esetén: 6-12 hónap.
  • Az első visszatérő trombózis bekövetkezésekor: legalább 12 hónap.
  • Ismételt visszatérő trombózis, AT III hiány, protein C és S hiány vagy egyéb trombofil faktorok: 1 év egész életen át.
  • Készítmények (lásd alább a szisztémás kumarinokat): például fenprokumon (pl. Marcumar): felezési idő 5-7 nap vagy warfarin (pl. Coumadin): felezési idő 40 nap.

Értesítés! Ellenőrzés a protrombin idő alapján, amelyet INR egységekben adunk meg. A megcélozni kívánt terápiás INR tartomány 2,0 és 3,0 között van. A DOAC-kat azonban egyre inkább a fenntartó terápiában is alkalmazzák, amelynek előnye, hogy csökkentik a nagyobb vérzést. Az INR-vezérlők nélkül való folytatás. A fenntartó terápia időtartama az októl függően 3-6 hónap.

Alternatív megoldásként: A DVT-AE (az alsó végtag mélyvénás trombózisa) kezdeti kezelésére közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC), például rivaroxaban (kezdetben 2x15 mg po/nap, 3 hét után 1x20 mg po/nap) és apixaban (kezdetben 2x10 mg po/nap, 7 nap fenntartó adag után 2x5mg po/nap). Ebben a dózisban alkalmazhatók a DVT-OE (a felső végtag mélyvénás trombózisa) esetén is.

Alternatív megoldásként: Regionális hipertermikus fibrinolitikus perfúzió: Új eljárás, hipertermikus végtagi perfúzióból származik rosszindulatú melanomában. Előnyök: Nincs AI, nincs korhatár, nincs szisztémás ÉNy.

Alternatív megoldásként: Regionális hipertermikus fibrinolitikus perfúzió: Új eljárás, hipertermikus végtagi perfúzióból származik rosszindulatú melanomában. Előnyök: Nincs AI, nincs korhatár, nincs szisztémás ÉNy. Az alsó lábszár rekanalizálása is lehetséges. Alkalmazzon perioperatív heparinizációt, majd orális antikoagulációt (1-1,5 év) és kompressziós terápiát (lásd fent).

További kísérő intézkedések:

  • Elegendő kompressziós terápia!
    • Kompressziós terápia: használjon rövid nyújtású kötszereket legalább a trombus szintjéig, jobb az ágyékig és addig, amíg az ödéma teljesen vissza nem áll. Ezután a II-III. Osztályú kompressziós harisnya előírása, kezdetben 6 hónapra. A trombusok hiányos feloldódása vagy a vénafal vagy a szelepfunkció hibái esetén az egész életen át tartó kompressziós terápia javallt a poszt-trombotikus szindróma megelőzésére.
  • Mobilizálás (jó szintű bizonyíték):
    • Az izolált alsó lábszár trombózisban szenvedő páciens azonnali mobilizálását általában a trombus további növekedésének megakadályozása érdekében javasoljuk. Számos megfigyelésben nem erősíthető meg az általánosan elfogadott feltételezés, miszerint a korai mozgósítás kedvez a tüdőembólia kialakulásának.