Az általános orvosi intézettől
Az Orvostudományi Kar Általános Orvostudományi Intézetétől Charité Universitätsmedizin Berlin ÉRTEKEZÉS Túlsúlyos betegek gondozása a háziorvosi praxisban - A berlini és a brandenburgi háziorvosokkal készített interjúk kvalitatív elemzése - a Charité Universitätsmedizin Orvostudományi Karon a Doctor medicinae tudományos fokozat megszerzése érdekében Berlin: Anna Gerda Sieglinde Lieselotte Brinck, Walsrode
Lektor: 1. Prof. Dr. med. U. Schwantes 2. Prof. Dr. med. T. Lichte 3. Prof. Dr. med. A. Bergmann Doktori fokozat: 2012.09.07. II
Dedikáció Nagyapáimnak dedikált Dr. med. Joachim Ludwig Heinrich Franz Brinck (1900. július 8., 1944. június 24.) és Dr. med. Werner Heinrich August Scholten (1920. május 4. - 1969. május 4.). Joachim Brinck 1927. július 21-én doktori címet kapott a Hamburgi Egyetem orvosi karán a Paratyphoid kérdéshez való hozzájárulás című szakdolgozatával, különös tekintettel az egyes Paratyphaceen típusok kulturális arculatára. Werner Scholten 1949. február 24-én doktorált a müncheni Ludwig Maximilian Egyetem orvosi karán azzal a tanulmányával, amely a véralvadási sáv értékét vizsgálta Weltmann szerint a tüdő tuberkulózis diagnosztizálásában és prognózisában. III
3.3.2 Az értékelés előkészítése. 26 3.3.3 Az interjúk értékelése. 27 4 eredmény. 28 4.1 A minta leírása. 28 4.1.1 Tanulmányi orvosok. 28 4.1.2 Interjúk. 29 4.2 Túlsúlyos és elhízott ellátás háziorvosok részéről. 29 4.2.1 A háziorvosok meghatározzák, hogy az elhízást kezelni kell-e. 31 4.2.2 Túlsúlyos betegek háziorvosainak kezelési megközelítései. 37 5 Megbeszélés. 58 5.1 A tartalmi kategóriák megbeszélése. 5.1.1 A háziorvosok meghatározzák, hogy az elhízást kezelni kell-e. 58 5.1.2 Háziorvosok kezelési megközelítései túlsúlyos betegeknél. 63 5.2 Kitekintés. 82 5.3 Módszertani kritika. 84 6 Összegzés. 86 7 Irodalomjegyzék. 89 8 Függelék. 98 V
Szerszámátírási szoftver f4 v 3.0.3. Trigliceridek USA Weightwatchers WHO pl. ZI-ADT-panel Ismertesse azt a ZI-t, amely orvosi szempontból negatív hatással lehet a mentális és fizikai egészségi állapotra. A modern technológiai eszközök alapján A program támogatja az átírást, vagyis a beszélgetési helyzetek kézi gépelését hang- vagy videofelvételekből. A háromsavas alkohol-glicerin három savmolekulájú hármas észterei, amelyeket kizárólag triacil-glicerinekként kell említeni. A megemelt értékek lipid anyagcsere rendellenességet (hipertrigliceridaemia), cukorbetegséget vagy elhízást jeleznek. A megemelkedett trigliceridszint kockázatot jelent, mivel elősegítheti az erek trombózisának vagy arteriosclerosisának kialakulását. Amerikai Egyesült Államok A fogyás módszerét forgalmazó amerikai vállalat az Egészségügyi Világszervezet Például panelvizsgálat a törvényi egészségbiztosítási orvosok Észak-Rajna Egyesületének megbízásából. Célja, hogy betekintést nyújtson a járóbeteg-egészségügyi ellátás egészségügyi szolgáltatásainak betegségorientált forráselosztásának (költségvetési követelményeinek) kialakításába. A Németországi Szövetségi Köztársaság törvényi egészségbiztosításának központi intézete VIII
Ábrák és táblázatok listája Táblázatok száma Cím Oldal 1 A háziorvosok leggyakoribb ICD-10 kulcsszáma 2 3 Németországban 2 A túlsúly következményei 3 4 3 A súly osztályozása testtömegindex szerint 6 4 Az elhízás etiológiája 7 5 A megelőzés osztályozása 15 6 Differenciálás Kvalitatív és kvantitatív kutatási megközelítések 19 7 Példa kvalitatív tartalomelemzésre Mayring szerint 25-26 8 Tanulmányozó orvosok listája 28-29 9 Áttekintés a kezelés szükségességének kategóriáiról és 30 megközelítés az elhízás kezeléséről 2 A kategóriák rendszere: A túlsúlyos személyek kezelése a 38 háziorvostól 3 A kategóriák rendszere: A túlsúlyos személyek tanácsadásának általános elvei 41 IX
Bevezetés 1.1.2 A háziorvos betegei Annak érdekében, hogy a háziorvosi praxisban megérthessük a mindennapi munkát és annak nehézségeit, célszerű megvizsgálni a leggyakoribb diagnózisokat. A Németországi Szövetségi Köztársaság Központi Statisztikai Egészségbiztosítási Intézetének ZI-ADT panelje a következő ICD 10 kulcsszámokat tartalmazza, amelyeket a háziorvosok gyakorlatában leggyakrabban használnak, és az ezekkel kapcsolatos diagnózisokat: 2 diagnózis (a kezelés oka) Rang Esszenciális (primer) magas vérnyomás lipoprotein anyagcsere és egyéb lipidémiák 2 Hátfájás 3 Egyéb nem toxikus golyva 4 Krónikus ischaemiás szívbetegség 5 Diabetes mellitus, elsősorban nem inzulinfüggő [II. típusú cukorbetegség] 6 Az alsó végtagok variációi 7 Elhízás 8 A gerinc és a hát egyéb betegségei, máshová nem sorolhatók 9 Egyéb májbetegségek 10 Gasztritisz és duodenitis 11 Spondylosis 12 Térd osteoarthritis [térd osteoarthritis] 13 Egyéb krónikus obstruktív tüdőbetegség 14 Gastroesophagealis reflux betegség 15 Depresszív epizód 16 A purin és a pirimidin anyagcseréjének rendellenességei kijelölt lokalizáció 18 2
A felső légutak kiváltása Bronchiás asztma 19 Egyéb csigolyaközi porckorong-károsodás 20 Vasomotoros és allergiás rhinopathia 21 Akut bronchitis 22 Szomatoform rendellenességek 23 Vakcinázás [immunizálás] szükségessége más egyéni vírusos betegségek ellen 24 Cholelithiasis 25 Osteoporosis kóros törés nélkül 26 Alvászavarok 27 Általános vizsgálat és tisztázás betegség nélküli embereknél -Zavarok vagy diagnózis 28 Szívelégtelenség 29 Egyéb szívritmuszavarok 30 1. táblázat: A leggyakoribb ICD-10 kódszámok, amelyeket a háziorvosok használnak Németországban 2 Feltűnő, hogy a következő táblázatban aláhúzott tizenhárom patológia etiológiai szempontból szorosan összefügg az elhízással. Ezek közül hét a leggyakrabban diagnosztizált tíz legjobb közé tartozik. A szénhidrát-anyagcsere rendellenességei (pl. Inzulinrezisztencia, csökkent glükóz tolerancia, 2-es típusú diabetes mellitus) megnövekedett CRP) 3
A beavatkozás súlya. Különösen a legfrissebb tanulmányok vetnek fel új szempontokat a túlsúly kockázati tényezőként való meghatározásával kapcsolatban, és megkérdőjelezik a régi definíciókat. 1.2.2 Az elhízás okai és következményei Az elhízás egyik etiológiai osztályozása a Bray-féle: 10 monogenetikus szindróma Prader-Willi-szindróma Bardet-Biedl-szindróma Ahlström-szindróma Leptin-receptor-hiba Melanocortin-4-receptor-hiba Poligenetikus szindrómák Neuroendokrin Elhízás Hypothyreosis Cushing-kór Hypothalamicus tünetek komplexe Stein-Leventhal-szindróma Növekedési hormonhiány Insulinoma és hiperinsulinémia Iatrogén elhízás elleni gyógyszerek (egyes antidepresszánsok, neuroleptikumok, antidiabetikumok, glükokortikoidok, béta-blokkolók) Hypothalamicus műveletek; éjszakai rendellenességek; étkezési rendellenességek; Inaktivitás 4. táblázat: Az elhízás etiológiája (módosítva: Bray 1992) 3, 10 7
Eredmények Összetett kódfogalmak esetén egy táblázatot vagy grafikát a magasabb szintű pontok felsorolásával helyeztünk el a megfelelő fejezet elé. Az alapkutatási kérdések vezérelve a beszélgetések kódolása két fő kategóriát eredményez. Az elhízás kezelésének szükségességét átfogó témához 103 kódkifejezést lehet hozzárendelni, míg az elhízás kezelési megközelítésének témájához összesen 502. A rendezés tematikus bontást eredményezett, amelyet a következő táblázat mutat be. Szülőtéma A túlsúlyos emberek kezelésének szükségességének meghatározása A túlsúly gondozásának megközelítései Általános kifejezés orvosi szempontok szerint, nem orvosi szempontok szerint, maga a háziorvos, nem maga a háziorvos 9. táblázat: A kezelés szükségességének kategóriáinak áttekintése és a túlsúly gondozásának megközelítései 30
Eredmények 4.2.1 A túlsúly kezelésének szükségességének meghatározása háziorvosok által A két fő kategória, amely abból a kérdésből adódik, hogy hol látják a háziorvosok az elhízás kezelésének szükségességét? Meghatározták az elhízás kezelésének szükségességét a beteg orvosi és nem orvosi megbélyegzései miatt. Az alábbi grafikon áttekintést nyújt az ezzel kapcsolatban talált összefüggésekről: 1. ábra: Kategóriarendszer: A túlsúly kezelésének szükségességének meghatározása Kezelési szükséglet orvosi paraméterek alapján Ez a pont, amely egyértelműen kitűnik a kódok számában (94 kód, orvosi okok 20 kóddal kapcsolatban, nem orvosi okok) ) viszont felosztható a kezelés szükségességének meghatározására, kizárólag a súly, a kockázatokkal, a meglévő betegségekkel vagy a meglévő tünetekkel kapcsolatos értékelés, valamint a kezelés szükségességének tisztán megelőző szempontok szerinti értékelése alapján. 31
Eredmények A túlsúly és az elhízás kezelése háziorvos által személyesen Az alábbi ábra az erre a célra megtalált kategóriarendszer általános fogalmait mutatja be: 2. ábra: Túlsúlyos kezelés háziorvos által személyesen A háziorvos szerepe A háziorvos általános feladatai A szereplők megértésének ismertetése a következő: hasznos. Az interjúban egy háziorvos úgy jellemzi magát, mint minden beteg általános vonzáskörzetét. Felelősnek érzi ügyfelei minden egészségügyi területét. Ezt átruházza a túlsúly/elhízás témájára. Tegye ugyanezt 38