Az anya-magzat HIV-fertőzésének megelőzésére irányuló stratégiák kudarca
Az anya-gyermek hiv átviteléhez vezető megelőző intézkedések sikertelensége. Esetleírás.
Első közzététele: 2018. december 30
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Inf. 56.4.2018.2193
Absztrakt
Összegzés
Bevezetés
2015-ben 150 000 gyermek fertőzött HIV-fertőzéssel világszerte, ami az esetek számának 52% -os csökkenését eredményezte 2000-hez képest (1). Becslések szerint a profilaktikus intézkedések szigorú alkalmazása a fertőzés vertikális átterjedésének csökkentésére jelentősen, 1% alá csökkenti ezt a kockázatot (2). Romániában 2018-ban az anyai és a HIV-fertőzött HIV-betegek az összes új eset 1,2% -át tették ki, ami lényegesen alacsonyabb százalék, mint a korábbi években (3 A HIV-fertőzések megelőzése és kezelése terén elért nyilvánvaló előrelépés ellenére továbbra is jelentős globális közegészségügyi kérdés, 1,8 millió új HIV-fertőzéses esettel és 2017-ben váratlanul nagy számú újonnan fertőzött gyermekkel ( Naponta 400 új eset világszerte (1) .
A gyermekeknél a legtöbb HIV-fertőzés vertikálisan terjed (több mint 90%). Anyákban és újszülöttekben antiretrovirális terápia (ARV) hiányában a fertőzés átviteli sebességét 25% -ra becsülik. Az anya-gyermek fertőzés átadásának pontos mechanizmusa nem ismert. Az átvitel előfordulhat antenatális (10-25%), szülés/szülés közben (35-40%) vagy szülés után 35-40% szoptatással (4). Az átvitelt befolyásoló tényezők lehetnek anyai (a vírusterhelés a legfontosabb kockázati tényező, az anya klinikai-immunológiai állapota), placenta (chorioamniotitis), vírusos (vírustípus és altípus), újszülött (koraszülött, születési súly), szülészeti (invazív eljárások, a membrán idő előtti repedése), szoptatás (4) .
2012-ben a CDC számos stratégiát javasolt a vertikális transzmisszió felszámolására, többek között (5): fertőzés diagnosztizálása és kezelése fogamzóképes nőkben és serdülőkben, ennek a fertőzésnek az univerzális prenatális szűrése terhes nőknél, az anyai viremia csökkentése a lehető legnagyobb mértékben. ARV gyógyszerek megfelelő alkalmazásával, ütemezett császármetszéssel, megfelelő újszülött antiretrovirális profilaxissal, kizárólag mesterséges táplálással és anyai ablációval.
Egy 5 hónapos csecsemő nőt kórházba szállítottak a "Victor Babeş" Kórház klinikáján (2001) vertikális átvitelű HIV-fertőzés gyanújának első clinco-biológiai értékelésére.
A heredokolaterális előzményekből emlékszünk: az anya 1999 óta diagnosztizált HIV/AIDS fertőzéssel (megnövekedett vírusterhelés, bizonytalan CMV státus), következetlen klinikai-immunológiai monitorozással és ARV-adherencia problémákkal; apa, aki HIV-fertőzésben (nem Hodgkin-limfóma) halt meg, HIV-negatív testvér.
Személyes történelméből megemlítjük: természetes születés, időtartam, születési súly 3100 g, Apgar-pontszám és koponya kerülete ismeretlen, orvosi ajánlások ellenére szoptatva 5 hónapos korig. Nem végeztek fertőzés-profilaxist. Oltás az Egészségügyi Minisztérium (MoH) rendszere szerint, beleértve a BCG-t is. Az akkori pszichomotoros fejlődés értékelése mérsékelt késést tükrözött.
A kórházi klinikai vizsgálat során megállapították: 5120 g súly (az 1% percentilis alatt), derék 65 cm (75% percentilis), generalizált mikroadenopátiák
Paraklinikai vizsgálatok kórházi kezelés, evolúció és kezelés során
A kórházi kezelés során végzett hemoleukogram mikrocita vérszegénységet mutatott Hb 8,7 g/dl, MCV 76 fl, leukopenia 5730 leukocyta/mm 3, lymphocytopenia 2932/mm 3, a többi érték normál határokon belül volt. A biokémiai minták között megemlítjük a máj citolízis szindrómáját, a TGP 252 U/L-t, a nem oxigén nélküli TGO-t, kolesztázis-szindróma nélkül, normális vesefunkciót. HIV-paraméterek: CD4 430/mm 3, 20,4%, CD8 480/mm 3, CD4/CD8 = 0,89, PCR HIV RNS 2320000 példány/ml.
Ag HBs negatív, hepatitis C szerológia, szifilisz és toxoplazma negatív. Pozitív CMV IgM szerológia (a kezelés megkezdése után akár 6 hónapig is pozitív maradt), PCR CMV 54583 kópia/ml, a CMV betegségre máj- és szemkárosodás is utal. A kanyaró-mumpsz-rubeola szerológia (ROR) 1 év alatt pozitív volt az IgG szempontjából.
A szemészeti konzultáció súlyos retinitist mutatott ki, amely felelős a kétoldalú vakságért. A hallási szűrés normális volt. A képalkotó vizsgálatok és a neurológiai konzultációk megerősítették a spasztikus paraparesisért és a mérsékelt pszichomotoros retardációért felelős agykárosodást.
Az 1 éves kor körül elvégzett immunogramm hiper IgM-t mutatott 520 mg/dl, hyper IgG 2657 mg/dl, hyperIgA 655 mg/dl, plazmafehérje-elektroforézis 30% -os hipergamaglobulinémiát, alacsony A/G arányt (0,85)., jellemző a krónikus fertőzésre.
Ezért a diagnózist megállapították: HIV-AIDS klinikai-immunológiai C3 osztály, CMV-betegség bilaterális következményekkel járó vaksággal, mikrocita anaemia, spasztikus tetraparesis, mérsékelt pszichomotoros retardáció, III fokozatú fehérje-kalória alultápláltság. A HIV-fertőzés terjedésének módja vertikális volt. Az átvitel másik lehetősége lehet a szoptatás, de a súlyos szemészeti és neurológiai károsodás veleszületett fertőzésre utal.
Az antiretrovirális terápiát a diagnózis felállításakor kezdték el 5 hónapos korban, a következő rend szerint: 2 nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (INTI) - Lamivudin (3 CT) + Stavudin (d4T) és proteáz inhibitor: Nelfinavir (NFV). A ganciklovirral végzett CMV-kezelésről később lesz szó. A Cotrimoxazol (különösen a Pneumocystis jirovecii) oportunisztikus fertőzésének megelőzése, az angolkák megelőzése (D3-vitamin), az ajánlott immunizálások is megkezdődtek, és az édesanyának higiéniai-diétás ajánlásokat (megfelelő táplálkozás, gazdag fehérjékben és vitaminokban, kerülve a betegekkel való érintkezést).
1 éves korában a betegnél aktív pulmonalis tuberkulózist (TB) diagnosztizáltak (klinikai, radiológiai és tenyésztési), ezért az antituberkulózis kezelést egy évig Rifampicinnel, Isoniaziddal és Pyrazinamiddal kezdték, és megváltozott az ARV - A nelfinavirt didanozinnal (INTI) helyettesítették a rifampicin és az NFV kölcsönhatása miatt (a citokróm P450 rifampicin általi indukciójával).
2006-ban a genotípusos rezisztencia tesztet követően az ARV-sémát ismét módosították: 3TC + NVP (Viramune, a nonnukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NNTI-k) osztályában) + NFV, a d4T-vel szembeni rezisztencia miatt. 2007-ben az NFV piacról való kivonulását követően a Kaletra váltotta fel (LPV/r, szintén a proteáz inhibitorok osztályába). A vírusterhelés nem kielégítő kontrollját követően 2013-ban megismételtek egy rezisztencia tesztet. A teszt utoljára a terápiás séma módosítását vetette be, ezt a döntést az összes ARV-gyógyszerrel szembeni rezisztencia határozta meg. Az új kezelés magában foglalta a TDF (Tenofovir, INTI osztály) + az Etravirine (ETR, INNTI) + Darunavir/ritonavir (DRV/r, proteáz inhibitorok) alkalmazást, amelyet a mai napig fenntartottak.
Az immunszuppresszió okozta fertőzések kategóriájában a CMV és TB fertőzések mellett a beteg a következő kórházi kezelést és speciális kezelést igénylő állapotokat mutatta be: számos felső légúti fertőzés, köztük egy Moraxella catarrhalis fertőzés, a szamárköhögés epizódja, akut tüdőgyulladás epizódja Haemophilus influenzae-vel, akut iteratív középfülgyulladás, akut enterocolitis, oropharyngealis candidiasis, labialis herpes simplex, kevert encephalopathia (CMV és HIV) ismételt epizódjai. Bár a diagnózis idején a beteg vérszegénységben szenvedett, az idő múlásával a hemoglobin a normál érték alsó határán maradt, további hematológiai változások nélkül. A májcytolyticus szindróma a kezelés első hónapja után megszűnt, a hepatosplenomegalia pedig 2005-től megszűnt. Azt is meg kell jegyezni, hogy 2006-tól kezdődően, öt évvel az ARV-kezelés megkezdése után, a páciensnél az ARV-kezelés után másodlagos hiperkoleszterinémia alakult ki.
A beteget jelenleg a felnőtt HIV/AIDS megfigyelő klinikára szállítják, mert betöltötte a 18. életévét. Klinikai-biológiai szempontból a CMV-következményekkel járó vakság, a spasztikus paraparesis, a mérsékelt pszichomotoros retardáció fennmarad, az utolsó értékelésnél CD4-száma 793 c/mikroL és kimutathatatlan vírusterhelés.
A HIV-fertőzés diagnózisa és természetes lefolyása veszélyeztetett csecsemőknél
A 18 hónaposnál fiatalabb gyermekek HIV-fertőzésének diagnózisát a HIV RNS vagy DNS virológiai vizsgálatával állapítják meg (ebben a korcsoportban a szerológiai diagnózis nem reprezentatív az anyai antitestek transzplacentáris transzferje miatt). Általában ezt a tesztet az élet első 48 órájában kell elvégezni, a vizsgálatot a születés után 2-3 hét, 4-8 hét és 4-6 hónap után meg kell ismételni nagy kockázatú betegeknél (ante/intrapartum ARV nélkül magas anyai virémia) (7). A bemutatott esetben ezeket a kötelező megállapításokat nem lehetett elvégezni, mivel az anya nem fordult a szakszolgálathoz, a gyermek így negatívan kezdte a fertőzés elleni küzdelmet.
A születéskori gyermek értékelésének hiánya mellett nem részesülhetett a speciális kezelésben. A MoH ajánlásai szerint minden terhes nőt születéskor meg kell vizsgálni HIV-fertőzésre, ha a tesztet a terhesség észlelésekor nem végezték el. Az ARV megkezdése akár azonnal elkezdődhet az anya HIV-státusának kimutatása után, ha kórházi osztályon van és nem otthon szül. A diagnózis felállítása után az ajánlott kezelés az ARV-terápia legalább két különböző osztályban (általában 2 INTI és egy INNTI vagy egy IP) (8). Az ARV-kezelés elengedhetetlen, és ennek hiányában a HIV-fertőzött gyermekek fele 2 éves koráig meghal (1) .
A bemutatott eset esetében a kezelés alatt álló paraméterek alakulása az 1. ábrán figyelhető meg. Az evolúció során a diagnózis ideje mellett a virémiában két jelentős növekedés volt megfigyelhető, ami megfelel annak a két pillanatnak, amikor az ARV-val szembeni rezisztenciát felfedezték. Összefoglalva, a fejlett HIV-fertőzés és a súlyos társbetegségek ellenére lassú kedvező immunológiai evolúciót észleltünk a klinikai-biológiai monitorozás és a megfelelő terápiás adaptációk eredményeként. Korábbi állóképességi tesztre lett volna szükség a tanfolyam során, tekintettel a romlott klinikai-immunológiai és virológiai paraméterekre, valamint arra, hogy az anya nem tartotta be az orvosi ajánlásokat.
A TB-HIV koinfekciót illetően a tuberkulózis kezelésének elvei a HIV-fertőzött csecsemőben megegyeznek a nem fertőzött gyermekével (izoniazid + rifampicin + pirazianamid + etambutol/szteptomicin 2 hónapig, majd izoniazid + rifampicin), csak időtartamban és 9 hónapban változnak tüdőbetegségben szenvedőknél, vagy 12 hónapig extrapulmonáris tbc-ben szenvedőknél. A megbeszélt páciensnél a tuberkulózis-fertőzés meglehetősen gyorsan bekövetkezett a HIV-fertőzés során, de a gondos monitorozás azt jelentette, hogy megfelelően diagnosztizálták és komplikációk nélkül kezelték.
Profilaktikus stratégiák a perinatális HIV-átvitel és kudarcuk csökkentésére
A bemutatott beteg több olyan tényezőt kumulált, amely elősegítette a vertikális transzmissziót: megnövekedett anyai vírusterhelés, az anya betartásának hiánya az ARV kezeléshez, természetes születés, a monitorozás hiánya és az antiretrovirális terápia megkezdésének elmulasztása az újszülöttben, mivel a prezentáció hiánya volt az újszülöttben. specialitás 5 hónapos korig, szoptatás 5 hónapos korig.
Az anya-magzat átterjedésének csökkentésére irányuló, a CDC által javasolt megelőző stratégiák magukban foglalják az univerzális HIV-tesztet terhes nőknél, a terhes nők tanácsadását a kockázati magatartásról, a fogamzásgátlásról és a családtervezésről, a klinikai és biológiai értékelésről, valamint az egész életen át tartó ARV-t HIV-pozitív nőknél. az anyai vírusterhelés csökkentése, az opportunista fertőzések és a nemi úton terjedő betegségek kezelése, ütemezett császármetszés elvégzése 37-38. héten, az újszülött utáni expozíció utáni profilaxis a születés után hat hétig, a szoptatás ellenjavallata, a gyermek HIV-státuszának figyelemmel kísérése, értékelés az ARV rövid és hosszú távú toxicitása a méhben és a születés után (4,5). A HIV-fertőzött gyermek számára biztosítani kell a növekedés és fejlődés figyelemmel kísérését, az ajánlott védőoltásokat, a kezelésre és a megfigyelésre szakosodott intézetbe történő gyors beutalást, ugyanakkor a család pszicho-pszichoszociális támogatását.
A HIV-fertőzött gyermek későbbi kezelését illetően elengedhetetlen az ARV korai monitorozásának megkezdése és az opportunista fertőzések diagnosztizálása, valamint megfelelő kezelésük. Az opportunista fertőzések, különösen a Pneumocystis jirovecii tüdőgyulladás, a Cotrimoxazole, megelőzését 1 évesnél fiatalabb csecsemőknél és alacsony CD4-szinttel rendelkező gyermekeknél (200-250 sejt/mm 3 alatti vagy 15% alatti) idősebb gyermekeknél kell alkalmazni. ) (9). Ez a jelen esetben a diagnózis és a felvétel után történt. Minden szokásos immunizáció beadható HIV-fertőzött gyermekek számára, kivéve a BCG-oltást (Argentínában és Dél-Afrikában végzett retrospektív vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy az oltást követően megnő a disszeminált betegség kialakulásának kockázata) (12). A pneumococcus, a meningococcus és az influenza elleni oltás is ajánlott, amely csak élő törzsekkel rendelkező vakcinákban igényel figyelmet (bárányhimlő elleni védekezés, az MMR-t a CD4-nek> 15% -ra adják) (13). Van még egy probléma az esetkezeléssel - az újszülöttet BCG-vel oltották be születésekor. A BCG oltás és az azt követő tuberkulózis fertőzés összefüggése és következményei 1 éves korban nem állapíthatók meg.
A kezelés továbbra is kihívást jelent ezeknek a gyermekeknek, mivel bizonyos esetekben nem áll rendelkezésre ARV-gyógyszer (2015-ben a beteg gyermekek 51% -ának nem volt hozzáférése ARV-gyógyszerekhez (1) világszerte), a kezeléshez való alacsony ragaszkodás vagy rezisztencia miatt., gyógyszerkölcsönhatások, gyógyszer által kiváltott toxicitás, ezért a rendszeres klinikai-biológiai monitorozás fontossága ebben a kategóriában.
A bemutatott eset számos társadalmi-gazdasági szempontot érint, amelyek tükrözik a betegek egy kategóriájának romániai helyzetét az ezred elején, illetve 2000-ben. Túl azon, hogy az anya nem tartotta be a magzati fertőzés megelőzését szolgáló intézkedéseket, és olyan személyes döntéseket, amelyek a kezelés és a klinikai monitorozás betartásának hiányához vezettek. - a terhesség biológiája, hiányoznak az újszülött diagnosztizálásához és kezeléséhez vezető beavatkozóbb intézkedések, valamint a HIV/AIDS felügyeletére, ellenőrzésére és megelőzésére vonatkozó nemzeti stratégiai terv végrehajtása. 2001-ben, abban az évben, amikor a beteg megszületett, a HIV/AIDS-t közegészségügyi prioritássá nyilvánították, és ezzel egyidejűleg nagy költségvetési erőfeszítésekkel (1999-ben 3 millió dollárral, több mint 28 millió USD 2003-ban a HIV/AIDS betegek kezelésére (14) .
A bemutatott eset a HIV/AIDS-fertőzés megelőzésére és felügyeletére irányuló stratégiák kudarcát tükrözi a várandós nőknél és újszülötteknél az ezredforduló elején. A gyermekek HIV-fertőzésének epidemiológiája szorosan kapcsolódik az anya-magzat átterjedésének csökkentésére irányuló stratégiák alkalmazásához. A HIV-fertőzött gyermeknek megfelelő ARV-kezelést, opportunista fertőzések megelőzését, megfelelő immunizálást, valamint pszichomedikális és szociális támogatást kell kapnia. Nagyon fontos a személyre szabott útmutatás a speciális intézményi keretek között.
Köszönetnyilvánítás
Köszönetet mondunk Emanoil Ceauşu professzornak, a Fertőző és Trópusi Betegségek Klinikai Kórházából „Dr. Victor Babeş ”, a nyújtott támogatásért.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget