Az anya-gyermek HIV-státusz átterjedésének megakadályozása és új stratégiák
Ezt a cikket a Transcriptases # 143. Igen, de HIV-vel születni továbbra is komoly realitás, különösen a fejlődő országokban. Naponta több mint 1200 gyermek születik fertőzött […]
Ezt a cikket a Transcriptases n ° 143-ban tették közzé.
Igen, de HIV-vel születni továbbra is komoly realitás, különösen a fejlődő országokban. Naponta több mint 1200 gyermek születik HIV-fertőzésben - áll az Egyesült Nemzetek HIV/AIDS programjának (UNAIDS) HIV-járvány állapotáról szóló legfrissebb, 2009 decemberében közzétett jelentése szerint. A jelentés világszerte a HIV-vel élő gyermekek számát 2,1 millióra teszi. Bár globális, ez a gyermekkori HIV-járvány mindenekelőtt a fejlődő országok problémája. Valójában Afrikában (az esetek 90% -ában), kisebb mértékben Dél- és Délkelet-Ázsiában (az esetek 7% -ában) találják meg a HIV-fertőzéssel született gyermekek többségét.
A gyermekkori HIV-járvány, főként az 1. típusú, főként az anya-gyermek vírusfertőzés eredménye. Ez az átvitel terhesség alatt, a perinatális periódus alatt és a szoptatás során fordulhat elő. Azokban a fejlett országokban, ahol a HIV-fertőzés összefüggésében nem ajánlott a szoptatás, az anya-gyermek HIV-átvitelének aránya egyéb beavatkozás hiányában 25% körül mozog. A fejlődő országokban, ahol a szoptatás széles körben elterjedt és 18-24 hónapon túl tart, a HIV-átvitel aránya meghaladja a 40% -ot. 1 Kourtis PA et al., „A HIV-1 anya-gyermek terjedése: időzítés és következmények a megelőzéshez”, Lancet Infect Dis, 2006, 6, 726-32. A vírusterhelés, az előrehaladott immunszuppresszió és az elhúzódó szoptatás a három legfontosabb tényező az anya-gyermek HIV-fertőzésben.
Reszponzív kutatás a PMTCT szolgálatában
A kutatás az 1990-es évek eleje óta mindenütt jelen van és reaktív, egyrészt a HIV-nek az anya-gyermek terjedésének csökkentésére irányuló stratégiák azonosítására, a PMTCT-politikák kialakításának tájékoztatására, másrészt azok értékelésére. megvalósítási grafika. Az ACTG 076/ANRS 024 vizsgálat volt a kezdeti viszonyítási alap, amely megmutatta, hogy az anya-gyermek HIV-fertőzés csökkentése lehetséges. 1994-ben először egy randomizált klinikai vizsgálat, amely a perinatális profilaxist egyetlen antiretrovirállal (ARV), a zidovudinnal értékelte, szoptatás hiányában 67% -kal csökkentette az anya-gyermek HIV átvitelének arányát. . Az értékelt stratégiát azonnal ajánlották a PMTCT számára a fejlett országokban.
De a fejlődő országokban gyorsan alkalmazhatatlannak ítélték meg. Az ehhez a kontextushoz igazított stratégiák keresése 1995 és 2000 között olyan antiretrovirális szerek (ARV) rövid vagy ultrarövid perinatalis rendjét találta, amelyek a szoptatás ellenére képesek megfelezni a HIV anya-gyermek átterjedését. Az értelmes szoptatás fenntartása (az első hat hónapban) vagy a 18 hónapon túli elhúzódó szoptatás gyakorlatilag semmissé tette a perinatális ARV-k által nyújtott előnyöket az anya-gyermek HIV-fertőzés csökkentésében.
A kutatások fokozódtak annak kiderítésére, hogy lehetséges-e a HIV-fertőzött anyáktól született csecsemők mesterséges táplálása Afrikában. Elsősorban két eredményt mértek, egyrészt az anya-gyermek HIV-fertőzés kockázatának csökkenését, másrészt a gyermekek túlélésének javulását. Nagyon hamar kiderült, hogy a mesterséges táplálás nem haladja meg a kizárólagos szoptatást a HIV-fertőzött anyáktól született csecsemők túlélése szempontjából. A fertőző és parazita megbetegedések, a szegénység és az egészségügyi szolgáltatások romlása által uralt Afrika összefüggésében a HIV-ben született gyermek túlélése szempontjából továbbra is a legjobb az, amiben részesül. Hosszan tartó szoptatás 12 hónapig.
Egy másik kihívás az volt, hogy a perinatális PMTCT-kezelések egyetlen ARV-t alkalmazva jelentős kockázatot jelentettek a rezisztencia mutációinak mind az anyákban, mind a gyermekekben. Akkor nagy félelem volt az anyai és gyermeki hármas terápiák hatástalanságától a molekulákkal, beleértve a profilaktikus kezelésekben alkalmazott molekulákat is. A PMTCT-n túl a HIV-fertőzött anyák és gyermekek kezelése és gondozása veszélybe került a perinatális kezelésekkel szembeni HIV-rezisztencia növekedésével.
A HIV-fertőzött terhes nők számára, akiknek a fertőzési stádiuma nem igényel kezelést, az új kihívásokra összpontosító kutatás új PMTCT stratégiákat dolgozott ki, amelyek korlátozzák a HIV rezisztencia mutációit az ARV-khoz. Több fejlesztés után most az anya profilaktikus kezelési módjai védik a szoptatás teljes időszakát a terhesség második trimeszterében elkezdett három ARV kombinációjával. Gyermekek esetében az egy expozíciós profilaxis egy ARV-val szinte egyenértékű az anyai profilaktikus kombinációkkal a PMTCT 2 Mofenson ML-ben: „A következő generáció védelme - a perinatális HIV-1 fertőzés megszüntetése”, New Engl J Med, 2010, 362, 2316 -7. A mai vita célja az, hogy egyensúlyba hozzák az ARV-kombinációk költségeit és toxicitását azoknál az anyáknál, akiknek nincs szükségük kezelésre, és a gyermekgyógyászati profilaxis viszonylagos bonyolultságával, hogy megválasszák az egyes nemzeti programoknak megfelelő kezelési rendet. Mindent összevetve, a HIV rezisztencia mutációinak a képe, különösen a szoptatással fertőzött gyermekeknél, továbbra is kirajzolódik.
A stratégiák nehéz végrehajtása a fejlődő országokban
A fejlett országokban a szoptatás gyors elhagyása, a minőségi szülészeti ellátás, a profilaktikus császármetszés, a hármas terápiákhoz való széles körű hozzáférés és a folyamatosan javított profilaktikus ARV-kezelések alkalmazása a 2000-es évek eleje óta lehetővé tette az anya-gyermek átviteli sebesség csökkentését a HIV-fertőzés kevesebb, mint 1,5%. Eddig az északi országokban valós esély van az anya-gyermek HIV-fertőzés megszüntetésére. Nem ez a helyzet a fejlődő országokban, ahol hatalmas akadályok akadályozzák a PMTCT nemzeti programjainak kiterjesztését, így az anya-gyermek HIV-átvitel aránya továbbra is 20% körül mozog.
A második akadály kétségtelenül a HIV-nek kitett gyermek etetésének dilemmája. A HIV-pozitív anyáktól született gyermekek etetésére vonatkozó ajánlások nem voltak teljesen egyértelműek. Alkalmazhatóságuk a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban évről évre elválaszthatatlanul összetetté vált. 2000-ig az Unicef / WHO/UNAIDS konszenzus szerint "szükség van a HIV-vel fertőzött anyáktól született csecsemők mesterséges táplálásának ösztönzésére az egyéni helyzetükhöz igazított módszerekkel". 2003 óta „a HIV-vel fertőzött nők számára a szoptatás alternatíváit javasolják, ha AFASS állapotban vannak, vagyis elfogadható, megvalósítható, megfizethető, fenntartható és biztonságos (...) egyébként az első hónapokban kizárólagos szoptatás ajánlott…” . Aztán 2006-ban a WHO "kizárólagos szoptatást ajánlott az élet első hónapjaiban (...), hacsak nem ellenőrzik az AFASS kritériumokat". Ebben a kuszaságban a HIV-pozitív anyák többsége vegyesen táplálja a szoptatást, ami a legrosszabb, amit meg lehet tenni annak megakadályozására, hogy az anya gyermeke átterjedjen a HIV-re.