Az artériás hipertenzió kezelése - gyógyszeres távirat
Németországban 15-20 millió embernek magas a vérnyomása. Általában nem lehet okot találni ("esszenciális hipertónia"). Becslések szerint az érintettek egynegyede nincs tisztában a magas vérnyomással, másik negyedük pedig kezeletlen marad. Három magas vérnyomásban szenvedő beteg közül kettőnél a vérnyomás a gyógyszeres kezelés ellenére sem csökken megfelelően.
A krónikus magas vérnyomás három szervet károsít, különösen az érelmeszesedéses érrendszeri változások elősegítésével: az agy, a szív és a vesék. A szívroham vagy agyvérzés kockázata nő, ha a szisztolés 110 mm Hg és a diasztolés 70 Hgmm érték meghaladja az értékeket. Az artériás hipertónia, mint tartósan megnövekedett 140/90 Hgmm nyomás (1. táblázat) ma általánosan elfogadott meghatározása az intervenciós vizsgálatok eredményein alapul: az antihipertenzív terápia kimutatta, hogy csökkenti a másodlagos betegségeket és a mortalitást az ilyen vérnyomásértékű betegeknél.1.2
MEGELŐZÉS: Egy több mint 40 000 észak-amerikai nővel végzett vizsgálatban a magasabb kalória-, étkezési só- és alkoholfogyasztás gyakrabban társul az emelkedett vérnyomásértékekkel.3 Azonban még mindig nincs bizonyíték arra, hogy az általános populáció étrendi változásai csökkentenék a hipertóniás mortalitást. Ezenkívül az új epidemiológiai eredmények az egészséges emberekre vonatkozó megalapozatlan étrend-ajánlások ellen szólnak. Az eddigi legnagyobb tanulmányban a hipertóniát meghatározó diétás tényezők 20 éven át tartó halálozásra gyakorolt hatását több mint 10 000 felnőtt populáció reprezentatív mintájában vizsgálják.4 Ebben a tanulmányban az általános mortalitás és a kardiovaszkuláris mortalitás még alacsonyabb a nagyobb só- és kalóriabevitel mellett.
DIAGNÓZIS: A diagnózis a megnövekedett vérnyomáson alapul, legalább két különböző napon végzett többszöri orvosi mérés után. Annak kizárása érdekében, hogy az értékek csak az orvos látogatása során növekedjenek ("fehér kabáthatás"), a betegnek ajánlatos maga mérnie a vérnyomást, szükség esetén ambuláns 24 órás felvételt. A 135/85 Hgmm alatti átlagértékeket normálisnak tekintik. 24 órás mérés esetén az éjszakai nyomásnak 120/80 Hgmm alatt kell lennie.5.6 Nincsenek azonban beavatkozási tanulmányok ezen értékek igazolására. Ha a vérnyomás csak az orvosi rendelőben emelkedik, a vérnyomáscsökkentő terápiának nincs értelme.
Mikor és hogyan kell kezelni: A kissé megemelkedett vérnyomásértékek nem mindig igényelnek azonnali terápiát (vö. A-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81.). 160/100 Hgmm feletti értékek esetén a hatékony kezelést egy hónapon belül, 180/110 Hgmm feletti érték esetén egy héten belül el kell kezdeni.2* A cél az, hogy a vérnyomás 140/90 Hgmm alatt legyen (vö. A-t 6 [1994], 53). Ha vannak agyi vagy szívkeringési rendellenességek, a bal kamrai hipertrófia, a cukorbetegség, a vesebetegség vagy a retina hipertóniás mikroangiopátia (fundus hypertonicus) jelei, a kezelést azonnal el kell kezdeni, és ha nem gyógyszeres intézkedések sikertelenek, akkor a vérnyomás farmakológiai csökkentését korán el kell kezdeni.
A magas nyomású válsággal a következő a-t kérdések egyikében foglalkozunk.
A legújabb amerikai iránymutatások szerint a farmakoterápia javallt komplikáció nélküli, akár 160/100 Hgmm-ig terjedő magas vérnyomás esetén, ha a vérnyomás egy év diéta és fizikai aktivitás után nem csökken megfelelően.2
DIÉTA ÉS GYAKORLAT: A legfontosabb nem gyógyszeres intézkedés a vérnyomás csökkentésére a túlsúly csökkentése. A betegeknek nem törekedniük kell a normális testsúlyukra, hanem néhány hét leforgása alatt először két-öt kilogrammot kell megpróbálniuk lefogyni. Az átlagos artériás vérnyomás körülbelül 5 Hgmm-rel csökkenhet.8. Az asztali só bevitelének napi 6 g-ra történő csökkentése hasonló hatással lehet,9. azonban egyénileg nagyon eltérő válaszokkal (a-t 1 [1998], 10). A gyümölcsökből, zöldségekből és kevés zsírból álló étrend átlagosan 5 Hgmm szisztolés és 3 Hgmm diasztolés.10. A hipertóniás betegek ugyanazt a hatást érik el, ha az alkoholfogyasztást heti 450 g-ról 65 g-ra csökkentik.11. Úgy tűnik, hogy a mértékletes alkoholfogyasztás (heti 30–300 g) alacsonyabb idő előtti halálozással jár, mint a teljes absztinencia.12.
A rendszeres testmozgás - legalább hetente háromszor, 30-60 percig - körülbelül 5 Hgmm-rel csökkenti a vérnyomást. Ha az edzés több mint egy hétre megszakad, a nyomás ismét emelkedik. Előnyben részesítik az izotóniás sportokat, mint az úszás, a gyors gyaloglás és a kerékpározás. A maximális pulzusnak csak körülbelül 60-80% -át kell elérni.35 A nagyon erőteljes fizikai megterhelés a vérnyomás kritikus emelkedését, a szívizom hipertrófiáját és a szívrohamokat válthatja ki.36 Súlyos magas vérnyomás esetén is a mérsékelt, de rendszeres testmozgás csökkenti a vérnyomást és a szív hipertrófiáját.37 Ezeknek a betegeknek azonban meg kell mérniük vérnyomásukat edzés előtt, alatt és után. 180/100 Hgmm feletti értékek esetén kerülni kell a testmozgást, és a fizikai nyomás alatt a vérnyomás nem emelkedhet 200/100 Hgmm fölé.
Az egyetlen összehasonlító vizsgálatban a nem gyógyszeres beavatkozás (pl. A placebo) hatására a vérnyomás 9/9 Hgmm-rel, további gyógyszeres terápia 16/12 Hgmm-rel csökken. Négy év elteltével a klinikai eseményekkel, köztük agy- és kardiovaszkuláris morbiditással rendelkező betegek aránya csökken magasabb a gyógyszeres terápia nélküli csoportban (16% vs. 11%).13.
Bár az összes nemzetközi kezelési irányelv a vérnyomás gyógyszer nélküli csökkentését javasolja az antihipertenzív terápia első szakaszaként,14-én Eddig nincs egyértelmű bizonyíték a morbiditásra és a mortalitásra gyakorolt kedvező befolyásolásra. Ha étrenddel és fokozott fizikai aktivitással nem érik el a normotenzív vérnyomásértékeket, ezért célszerű hamarosan gyógyszeres terápiával kiegészíteni.
EGY ANYAGOS GYÓGYSZEREK: A gyógyszeres terápia általában alacsony dózisú gyógyszerrel, például napi 12,5 mg hidroklorotiaziddal (ESIDRIX stb.) Kezdődik. A napi egyszer használható készítmények előnyösebbek, mert nagyobb valószínűséggel biztosítják a megbízható bevitelt. Ha a vérnyomás legfeljebb négy hét alatt nem csökken kellőképpen, az adagot óvatosan növelik.
A magas vérnyomás kezelésére vonatkozó, a világ szinte minden országában létező irányelvek abban különböznek egymástól, hogy melyik elsődleges kezelést javasolják (2. táblázat; a-t 12 [1993], 130). A legtöbben konzervatív stratégiát követnek, és elsősorban olyan hatóanyagot használnak, amely bizonyítottan védelmet nyújt a magas vérnyomás és az idő előtti halálozás másodlagos betegségei ellen. Ez csak a Diuretikumok és Bétablokkolók. 18 randomizált, hosszú távú vizsgálat áll rendelkezésre a két gyógyszercsoportról. A vérnyomás körülbelül 10 Hgmm szisztolés és 5 Hgmm diasztolés csökkentése csökkenti a stroke, a szívinfarktus és a szívelégtelenség kockázatát, valamint az összes okból bekövetkező halálozást (a-t 4 [1995], 45); A kezeléshez szükséges szám lásd a-t 5 [1998], 47).
Egyéb irányelvek - beleértve a német magas vérnyomás-liga irányelveit is16. - egyszerűsítse azt a feltételezést, hogy az antihipertenzív terápia előnyei nem függenek a szer típusától, és első választásként ajánlja az antihipertenzív szerek összes fő csoportját. A magas vérnyomás-kutatás jelenlegi állapota általában a konzervatív ajánlásokat támasztja alá. Így tűnnek a hipertóniás gyógyszerek a típusnak Kalciumcsatorna-blokkolók Károsító betegek a vérnyomás csökkentése ellenére. Számos olyan tanulmány, amely összehasonlítja ezen anyagcsoport kardiovaszkuláris szövődményekre és mortalitásra gyakorolt hatását más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel - beleértve az összes randomizált vizsgálatot17-19 -, pont ebben az irányban: a kardiovaszkuláris események fokozódnak a kalciumcsatorna-blokkolók körében (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
A sokat emlegetett, placebo-kontrollos Syst-Eur ** tanulmány20 nem alkalmas a mindent egyértelmű megadására. Bár a nitrendipin (BAYOTENSIN stb.) Nem csökkenti a halálos stroke-ot. A diuretikumokkal és a béta-blokkolókkal ellentétben azonban a halálos stroke, valamint a kardiovaszkuláris és a teljes halálozás változatlan marad (a-t 7 [1997], 78). Már a vizsgálat kezdetén is etikailag rendkívül megkérdőjelezhető volt a hatékony vérnyomáscsökkentő kezelés elhagyása a kontrollcsoportban (lásd a keretes írást). A placebo-kontrollos kialakításnak köszönhetően a tudás gyarapodása továbbra is alacsony. Mivel léteznek hatékony kezelési elvek, az új fejleményeket a bevált eszközökkel kell mérni. Az a tény, hogy egyes véleményvezérek továbbra is a kalciumcsatorna-blokkolókat az első választott vérnyomáscsökkentőknek tekintik, tudományosan megalapozatlan, és főleg a gyártókkal való pénzügyi kapcsolatokkal magyarázható.23.
Syst.-Eur. = Szisztolés magas vérnyomás Európában
ALLHAT = Vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő kezelés a szívroham-vizsgálat megelőzésére
BAYER ÉS A RENDSZER EUR TANULMÁNY: Az 1964. évi Helsinki Nyilatkozat szerint az orvosi vizsgálat minden résztvevőjének - beleértve a kontrollcsoportba tartozókat is - a lehető legjobb diagnózist és terápiát kell kapnia. A nyilatkozat megtiltja a placebo alkalmazását, ha egy betegségre hatékony kezelési elv áll fenn.22-én Az a tény, hogy a diuretikumokkal vagy béta-blokkolókkal végzett kezelés hosszú távon védi a magas nyomású betegeket - ideértve az izolált szisztolés hipertóniában szenvedőket is - az agyi érrendszeri betegségek ellen, ez volt a tudás állapota a Bayer által finanszírozott Syst-Eur vizsgálat kezdetén (még mielőtt a résztvevők túlnyomó többségét beengedték volna). Ezért feltételezzük, hogy a vállalat tudatosan elfogadta,21. hogy a részt vevő betegeket károsították és a Helsinki Nyilatkozatot megsértették annak elkerülése érdekében, hogy kalcium-antagonista nitrendipinjüket összehasonlítsák hatékony hipertóniás gyógyszerrel.
TÖBB RENDSZER: Ha a vérnyomás nem normalizálódik elegendő gyógyszeres kezelés után, kombinációt alkalmaznak. Ha a beteg jól tolerálta az első gyógyszert, akkor hozzáadódik egy második. A diuretikumok fokozzák más vérnyomáscsökkentők hatását, ezért jól alkalmazhatók kombinációkra. Ha vizelethajtóval kezdte, béta-blokkoló is szedhető.2 Béta-blokkoló ellenjavallatok esetén az ACE-gátlók és a tiazid-diuretikumok (kálium-megtakarítók nélkül) kombinációja jó vérnyomáscsökkentő hatású. A széles körben hirdetett angiotenzin II blokkolók, például a lozartán (LORZAAR) csak akkor javallt, ha ACE-gátlóra van szükség, de nem tolerálják.
A betegek legalább kétharmadának el kell érnie normotenzív vérnyomásértékeket két magas vérnyomású szerrel. A terápia sikertelensége esetén mindig fennáll annak a lehetősége, hogy a beteg nem veszi megbízhatóan a gyógyszert.
Ha egy harmadik szerre van szükség, akkor értágítók, például alfa-blokkolók, ACE-gátlók vagy dihidralazin (NEPRESOL stb.) Jöhetnek szóba. A hármas kezelésnek mindig tartalmaznia kell egy béta-blokkolót és egy vizelethajtót, amikor csak lehetséges, a reflexes tachycardia és a folyadékretenció megelőzése érdekében. Súlyos magas vérnyomás esetén ez a terápia kiterjeszthető egy központi hatású vérnyomáscsökkentő szerre, például metildopára (PRESINOL stb.) Vagy klonidinnel (CATAPRESAN stb.). Célszerű az ilyen betegeket egy szakosított központba felmutatni diagnózis és tanácsadás céljából.
A vérnyomás beállítása több gyógyszerrel jobban működik, ha egyanyagos készítményeket használnak. Mivel a megfelelés csökken az előírt tabletták számával, a betegnek jól ismernie kell a kezelési stratégiát. A normotonikus vérnyomásértékek elérése esetén a tabletták száma ismét rögzített kombinációra váltással csökkenthető. Több mint egy évig tartó tartós normotónia után az adag óvatos csökkentésére tett kísérlet igazolható.24. Ha szükséges, egy ügynököt teljes egészében visszavonhatnak. Ez alatt az idő alatt a vérnyomást szorosan ellenőrizni kell, lehetőleg önméréssel.
A KÍNÁLAT MINŐSÉGE: A vérnyomásterápia még mindig nem megfelelő minőségének javulása elsősorban nem várható az új farmakológiai fejleményektől. A kezelés hatékonysága döntően függ az orvosok és a betegek hosszú távú megfelelőségétől. A cukorbetegség kezeléséhez hasonlóan a terápia betartása leginkább a beteg aktív részvételével érhető el, a betegségről és a különféle gyógyászati és nem gyógyászati terápiás lehetőségekről szóló oktatással, valamint a vérnyomás rendszeres önmérésével történő önálló kontrollra vonatkozó utasításokkal. Egy strukturált kezelési és képzési program eredményeként három év alatt tíz orvosi gyakorlattal ellátott kontrollált tanulmány eredményezett a vérnyomás szignifikáns jobb kontrollját.38 A program részeként használt beteg útmutatót a Kirchheim-Verlag kiadja.39
ÚJ ANTIHYPERTENSIVA ÖSSZEHASONLÍTÁS: Az újabb hipertóniás gyógyszerek klinikai előnyeit mutató adatok hiánya évek óta irányítja a tolerálhatóságról szóló vitát. Állítólag az újabb vérnyomáscsökkentők magasabb rendűek, mint a bevált. Két leendő hosszú távú tanulmány jelent meg ennek a kérdésnek a megválaszolására.
Ban,-ben Veteránügyi Szövetkezeti Tanulmány35 a hidroklorotiazidot, az atenololt, a kaptoprilt (LOPIRIN és mások), a klonidint, a diltiazemet (DILZEM és társai) és a prazozint (a MINIPRESS és mások) összehasonlítják a placebóval. A szérum kálium csökken a vizelethajtó alatt, és az éhomi vércukorszint emelkedik, ami aláhúzza az alacsony dózisú, káliumpótló és szükség esetén kálium-megtakarító vizelethajtó kombinációjának szükségességét. Mint minden más vizsgálatban, a koleszterin csak átmenetileg emelkedik a hidroklorotiaziddal együtt. A diltiazem csökkenti a szisztolés vérnyomást leginkább, a prazosin a legkevésbé. Csak a klonidin és a prazosin okoz több bomlasztó hatást, mint a placebo, a legkevesebb a vizelethajtó.
Ha figyelembe veszi a szükséges alacsony dózisú diuretikumokat és a viszonylag kardioszelektív béta-blokkolókat, és megakadályozza a káliumveszteséget, ezeknek a bevált készítményeknek olyan mellékhatásprofilja van, amely megegyezik vagy olcsóbb, mint az újabb, drágább vérnyomáscsökkentő gyógyszereké, amelyeket kontrollált hosszú távú vizsgálatokban nem vizsgáltak megfelelően.
ZAVAROK: Tiazid diuretikumok magas nyomáson alacsonyabban kell adagolni, mint az ödéma kezelésénél (a-t 11 [1988], 96). A zavaró hatások minimálisra csökkenthetők. A káliumszintet rendszeresen ellenőrizni kell. Kis dózisok (pl. Napi 12,5 mg hidroklorotiazid) mellett kálium-megtakarító vizelethajtó nélkülözhető. Ha kálium-megtakarítót alkalmaznak például nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel vagy ACE-gátlókkal, akkor megnő a hiperkalémia kockázata. Ha a szérum kálium a normális tartományba esik, az alacsony dózisú diuretikumok nincsenek hatással a glükóz metabolizmusára.25-én Ekkor szintén nincs megnövekedett ritmuszavar.26-án A vér lipidszintjének növekedése csak rövid távon mutatható ki, és hosszú távú terápiában nincs jelentősége.27.
A nemkívánatos hatások között Bétablokkolók bradycardia, súlyosbodó szívelégtelenség és bronchospasmus hajlamos betegeknél. Az asztmában szenvedők nem szedhetnek béta-blokkolókat. A cukorbetegek kezelésében félő, hogy a hipoglikémia kockázata megnő, miközben a figyelmeztető tüneteket elfedik. A vizsgálatok során még nem írtak le klinikailag releváns zavarokat a hipoglikémia észlelésében a béta-blokád alatt. Míg a remegés és a tachycardia enyhül, az izzadás fokozódik.28 -30 Viszonylag kardioszelektív béta-blokkolók, például atenolol (TENORMIN stb.) Esetén a súlyos hipoglikémia nem figyelhető meg gyakrabban. Három újabb összehasonlító vizsgálatban az ACE-gátlókkal összefüggésben megnő a kockázat, de diuretikumokkal vagy viszonylag kardioszelektív béta-blokkolókkal alacsony.31-33 Napi legfeljebb 100 mg atenolol vagy legfeljebb 200 mg metoprolol (BELOC stb.) Alacsony dózisaiban a hipoglikémia után a vércukorszint késleltetett emelkedésétől nem kell tartani ezekkel a béta-blokkolókkal.
A leggyakoribb bomlasztó hatása ACE-gátlók száraz, irritáló köhögés a felhasználók akár 30% -ánál (a-t 8 [1997], 87). A köhögés spontán elmúlhat, de gyakran le kell állítani. Alternatív megoldásként akkor jön a Angiotenzin II-Antagonista figyelembe. Az ACE-gátlók és az angiotenzin II-blokkolók ritkán okozhatnak fenyegető angioödémát. A hiperkalémia kockázata miatt ezeket nem szabad kombinálni kálium-megtakarító vízhajtókkal.
Nál nél Alfa-blokkolók a vérnyomás ortosztatikus csökkenése dominál, különösen a kezelés kezdetén. A szedáció, a bradycardia és a szájszárazság a használat néhány következménye központilag hatékony alfa agonista mint a klonidin vagy a moxonidin (CYNT et al.)
KÖLTSÉGEK: A hidroklorotiazid (HCT-ISIS: 9 DM/hó napi 12,5 mg-nál) és a béta-blokkoló atenolol (ATEBETA, TENORMIN: 10 és 14 DM/hó 50 mg-os napi adag) esetében a havi költségek körülbelül 10 DM. Ez vonatkozik. az ACE-gátló kaptopril, mint általános gyógyszer is (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/hó 50 mg-os napi bevitel esetén), míg a hidroklorotiazid és a triamterén alacsony dózisú kombinációja csak a felébe kerül havi 5 DM-mel.
Körülbelül 20 DM-t kell költeni a központi alfa agonista klonidinre (CLONIDIN RATIOPHARM: 21 DM/hó, CATAPRESAN: 22 DM/hó napi 0,15 mg-ra). A 40 és 64 DM közötti havi költségekkel járó legjobb versenyzők az eredeti kaptopril LOPIRIN (39 DM/hó 50 mg naponta), az angiotenzin II antagonista losartan (LORZAAR: 62 DM/hó 50 mg naponta) és az alfa-blokkoló doxazosin (CARDULAR PP és DIBLOCIN PP: 49 DM/hó 4 mg naponta).
KÖVETKEZTETÉS: Az alacsony dózisú diuretikumok és a "kardioszelektív" béta-blokkolók továbbra is az artériás magas vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszerek. Kimutatták, hogy megvédik a magas vérnyomással összefüggő kardiovaszkuláris betegségektől és csökkentik a mortalitást. Jól tolerálhatók és keveset kerülnek. Kis adagokban és a káliumvesztés elleni védelemben klinikailag releváns anyagcsere-rendellenességektől sem kell tartani a diabetes mellitusban.
A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás esetleges növekedése miatt jelenleg már nem látunk jelzést magas vérnyomásban lévő kalciumcsatorna-blokkolókra. Értelmes tanulmányok hiányában az ACE-gátlók, az angiontenzin II-antagonisták és az alfa-blokkolók szerepe továbbra is nyitott marad. Intolerancia vagy ellenjavallat esetén a hagyományos terápia alternatívájaként vagy kiegészítésként tekinthetők, ha az első vonalbeli kezelés nem eléggé hatékony.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.