Az elutasított költségek megtérítése

A betegségek kezelése vagy az egészségügyi kérdések kezelése egyéni. Ezért mindig vannak konfliktusok az egészségbiztosítási pénztár és a beteg között bizonyos kezelések esetén. Általában a kezelés szükségességének különböző értékelése az oka. Ilyen súrlódás akkor fordul elő leggyakrabban, amikor a szükséges szolgáltatásokat nem az egészségbiztosítási pénztárnak kell átvállalnia az SGV V vagy IX alapján. Sok vita folyik itt. Kétség esetén a bíróságoknak is cselekedniük kell.

Az ügy:

Egy beteg 2 év alatt 46 kg-ot fogyott. Elérte a 73,5 kg súlyt, 1,70 m magassággal - ezzel a súlyával azóta a normál tartományba esik. Nagy személyes siker a fiatal nő számára! Maradtak azonban a nagy bőrredők - az úgynevezett kövér kötények -, amelyek önmagukban már nem fognak visszahúzódni. A kívánt térfogatbeli különbség az előzőtől a másikig túl nagy volt, bár kívánatos volt. Az orvos ajánlása a következő volt: A felesleges bőr műtéti eltávolítása.

A beteg az egészségbiztosító társaságához fordult a költségek fedezésére, mert az ilyen műtéteket általában kozmetikai műtétnek tekintik, ezért a biztosító nem fedezi őket. De ez különleges eset volt, mind megjelenésében, mind orvosi megítélésében. Végül is az eljárás alig 6000 euróba kerül - ami túl sok ahhoz, hogy „csak egy kicsit oldalra álljak”. A nő orvosajánlót tett hozzá. A képek azt mutatták, hogy a bőr egyértelműen lógott a derékpánt felett, és nem volt könnyű elrejteni.

Szokás szerint az egészségbiztosító társaság orvosi szolgálata ellenőrizte a kérelmet - orvosok és orvosok, akik felmérik, hogy a kért szolgáltatásra a társadalombiztosítási törvényben meghatározott ellátások vonatkoznak-e, és ennek megfelelően fedezhetők-e, vagy pedig orvosilag indokolt és alternatív elképzelések nélküli. Akkor is a pénztár tudja vállalni a költségeket. De a meglepetés: Az alap elutasította a kérelmet. A "torzítás" ellenére, amelyet a bíróság később értékelt, a nőnek együtt kell élnie a kövér köténnyel "bőrkrémmel és mellénnyel". Éppen harmincéves volt. A helyzetre való tekintettel ez egy érzéketlen, szinte cinikus üzenet. Az egészségbiztosítási pénztár indoklása szerint: A kozmetikai műveleteket általában nem az egészségbiztosítási pénztár fizeti. Nyilvánvalóan senki sem vette a szívére a konkrét esetet.

Az állapot a pénztárgép nyilatkozatai ellenére sem volt fenntartható. A nő ezt követően saját költségén eltávolította a bőrt. Utána arra akarta kényszeríteni a pénztárgépét, hogy térítse meg a pénzt.

Először Az osnabrücki szociális bíróság határozata a bírák ekkor egyértelműek voltak: a pénztárnak fizetnie kell. A nő megjelenése túl szokatlan volt, a bírók úgy látták, hogy a torzítás túlságosan távol áll a „normák eltérésétől”. A rendellenességeket ezért betegségnek tekintik. egyetlen terápiás lehetőséget - a műtétet, az úgynevezett kövér kötény reszekciót - ennek megfelelően az egészségbiztosítási pénztárnak kell megfizetnie. Az első siker a nők számára - jelenleg legalábbis. Az ítéletet az egészségbiztosítási pénztár megtámadhatja a regionális szociális bíróságon.

Csak a Moneycheck.de webhelyen kiválasztott és tesztelt termékek

Nem kötelező jellegű vizsgálatok és összehasonlítások Nincsenek rejtett díjak A legjobb ár/teljesítmény

A háttér:

Valójában a helyzet egyértelmű: a kozmetikai műtéteket a törvényi egészségbiztosítás nem fizeti. De vannak kivételek. Az SGB V. szakaszának (2) bekezdése a (2) bekezdésben szabályozza az SGB-ben nem szereplő szolgáltatásokat: "Hozzájárulás akkor adható, ha orvosi vagy társadalmi okok indokolják e szolgáltatók igénybevételét".

Ugyanitt: "A biztosítottak választhatják a visszatérítést áruk vagy szolgáltatások helyett."

A betegnek erre vonatkozó kérelmet kellett benyújtania - de ezt meg kell tenni a műtét elvégzése előtt. Szerencsére volt.

Ezután maga vállalta a műtét költségeit, majd a bíróságon behajtotta azokat. Először az Osnabrücki Regionális Szociális Bíróság megadta ennek jogát (AZ S42 KR 182/16).

Szakértői javaslatunk:

Az ilyen döntéseket azonban mindig egyenként hozzák meg. A várható költségek összegétől függően nem mindenki tudja előre látni az orvosi költségeket. Az pedig egyáltalán nem világos, hogy visszakapja-e a pénzt. A szociális bíróságok megítélése túlságosan különbözik azoktól a szolgáltatásoktól, amelyek törvényileg nincsenek meghatározva, és amelyeket egyébként egy egészségbiztosítási pénztárnak kellene átvennie. Ezenkívül a döntés a cselekvés és a szenvedés sajátos nyomásától függ. Kivételek vannak az egészségbiztosítási döntések alól, például súlyos betegségek esetén. A pénztárak határideje itt is jóval rövidebb.

Előzetesen meg kell előznie az ügyvédekre és a szakértői véleményekre fordított költségeket. Társadalmi támogatás van a bírósági ügyekben és jogi tanácsadás a bizonytalan helyzetben lévő emberek számára. De ez a legtöbbjükre nem érvényes. Túl sokat keres ezen előnyök eléréséhez. De a felmerülő költségek nagyon magasakká válhatnak, különösen hosszú tárgyalások esetén. Gyakran orvosi jelentésekre van szükség - Ha kétségei vannak, magának kell viselnie a költségeket. Ha elveszíti a pert, akkor nemcsak a kezelés költségein, hanem a pereken és a jogi díjakon is felül kell állnia.

Ebben az összefüggésben a jogi védelem biztosítását javasoljuk. De légy óvatos: Az ilyen biztosítások csak azoknak az eseteknek a költségeit fedezik, amelyekről bebizonyosodott, hogy nem a biztosítás kezdete előtt következtek be. Ezenkívül olyan várakozási idők is érvényesek, amelyek alatt a jogvédelmi biztosítás csak az Önére vonatkozik A "passzív jogi védelem" kibővült - Tehát csak akkor lép hatályba, ahol valamivel vádolják, nem pedig olyan célok érdekében, amelyeket aktívan követ. Ezek az időszakok 3 hónap és 2 év között lehetnek, a konkrét jogi eset típusától függően. Számodra ez azt jelenti: Mindig ellenőrizze, hogy megkötött-e jogi védelmet. A megvitatott kérdések és a jogi háttér gyakran igényli az ügyvédek know-how-ját nemcsak a szociális területen. Ellenkező esetben a költségek nem fedezhetők biztonságosan.