Az ételek és folyadékok önkéntes lemondása A dolgok nagyon egyedi módja
Bickhardt, Jürgen; Hanke, Roland Martin
Vitatott, hogy az ételek és folyadékok önkéntes lemondását öngyilkosságnak kell-e tekinteni.
A mesterséges táplálék és folyadékbevitel abbahagyása a beleegyezésre képtelen betegek számára ugyanolyan központi szerepet játszott a betegirányelvek köréről szóló diskurzusban a 2009-es jogszabály előkészítése előtt (1), mint a Szövetségi Bíróság vonatkozó jogi ítéleteiben és határozataiban 1994-ben, 2003-ban, 2005-ben és 2010 (2-5). A gondozáshoz való jog módosításáról szóló harmadik törvény (6) kimondta, hogy a várható vagy feltételezett akarat releváns a betegség típusától és stádiumától függetlenül. Ez vonatkozik az élelmiszerek és folyadékok mesterséges ellátására is.
Ezzel a jogi pontosítással ellentétben a „keresztény betegellátás” (7) kimondja, hogy az élelmiszerek és folyadékok ellátása etikailag szükséges, ha orvosilag javallott és hatékony az élet fenntartása érdekében. Az ételek és folyadékok önkéntes lemondása nem újdonság: "Az orvosi technológia megjelenése előtt az emberek gyakran meghaltak az evés és az ivás teljes felhagyásával" (8). Ez ma is érvényes: "Az ételek és folyadékok önkéntes lemondása az életből való elválás egyik formája, amely időskorban nem ritka" (9). Bár a témának gyakorlati jelentősége van, Németországban csak marginálisan tárgyalják. A német palliatív orvoslás társaság csak nemrégiben tett kezdeti ajánlásokat (10).
Az embert mélységesen érinti a közeli rokonok étkezési vagy ivási megtagadásának bármilyen formája. Ez vonatkozik életük végének tanúságára is, bár az energiaellátás akkor már nem előnyös, és az étvágy és az éhség csökken. A szomjúságérzet általában hosszabb ideig marad. Mivel a szomjúságérzet elsősorban egy száraz szájnyálkahártyán keresztül terjed, jó professzionális szájápolással nagyban csökkenthető, vagy akár megelőzhető. Ritka esetekben a súlyos betegek abbahagyják az evést és az ivást, ha még mindig van étvágyuk, mert szenvedésüket és életüket perspektívátlannak tekintik. Az elsődleges cél annak tisztázása, hogy a kezelhető okok az étkezés megtagadásához vezettek-e. Csak akkor kell tiszteletben tartani az akaratát, ha az ilyen okokat kizárták, és ha az érintett személy önállóan képes megkülönböztetni. Ennek elmulasztása vagy megsértése szándékos bűncselekmény testi sértését jelentené.
Az érintett személynek mindig lehetősége van öngyilkosságra vagy segítségnyújtásra. A bűnsegédhez hasonlóan az öngyilkosság Németországban sem bűncselekmény, és nem indítanak eljárást ellene. Következésképpen Németországban mindenki segíthet az öngyilkosságban. A gyakorlatban azonban bűnös lehet a segítségnyújtás büntethető elmulasztása, ha egy szabadon felelős öngyilkossági kísérlet után nem segítjük az érintettet a túlélés "garanciavállalójaként". A legfrissebb ítélkezési gyakorlat szerint az orvosokat és hozzátartozókat már nem lehet büntetni "mulasztással elkövetett emberölésért" szabadon felelős öngyilkosságért (11). A (modell) szakmai kódex (MBO) azonban megtiltja az orvosok (12) segítségét az öngyilkosságban. Néhány állami orvosi szövetség (13) azonban nem fogadta el ezt az MBO-módosítást szakmai szabályzatában.
A kritikus betegek és a haldoklók palliatív ellátása az öngyilkosság alternatíváját kínálja az élet tüneti szakaszaiban és a gyógyíthatatlan betegségekben. Mind az általános (AAPV), mind a speciális ambuláns palliatív ellátás (SAPV) azonban korántsem elérhető mindenütt. A haldoklók 75 százalékának szüksége van AAPV-ra, tizenkét százaléka SAPV-ra, de legalább ezt megkapja (14, 15).
A páciens idő előtti távozásának vágya tabu az orvos-beteg kapcsolatban. Egy nemrégiben végzett tanulmány ALS-betegekkel (16) azt mutatja, hogy a megkérdezettek 42 százaléka gondolt volna arra, hogy megöli önmagát, anélkül, hogy erről a kívánságáról orvossal beszélne. Ismételten beszámoltak olyan betegekről, akik a jó tünetkontroll ellenére megölték magukat a palliatív ellátó egységből történő kiszállításuk után (17).
Ez két fontos követelményt támaszt az orvostudomány és a társadalom számára: Egyrészt le kell küzdeni a "két osztályú haldokló gyógyszert" (18), és valóban átfogó palliatív ellátást kell végrehajtani a súlyos betegek számára. Másrészt a társadalomnak szüksége van egy „meghalás kultúrájára a nagy teljesítményű gyógyszerek idején”, valamint a szakmai kísérőkkel folytatott beszélgetés és bizalom (19) minősített kultúrájára, amely a kritikus betegek és haldokló emberek legtitkosabb kívánságaival kapcsolatos megbízható kommunikáció alapjául szolgál. Azon kevesek számára, akik a nyitott beszélgetési légkörben végzett jó palliatív ellátás ellenére már nem tudnak mit kezdeni, a jól kísért önkéntes lemondás az élelemről és folyadékokról (FVNF) alternatívát jelenthet az önfelelős öngyilkosság, de különösen a szervezett, kísért öngyilkosság számára.
- Az FVNF szomatikus lefolyása és palliatív kíséretének szabályai (20) - Az éhségérzet az étvágyhoz kötődik, amely általában a böjt alatt három napon belül eltűnik, de PEG-diéta esetén is. A terápiás böjtök rendszeresen jelentenek eufórikus érzéseket. Ennek oka az éhezés metabolizmusában ketonok képződése, amelyek aktiválják az agy opioid rendszerét (21). Ezzel szemben a szájüregben jelentkező szomjúságérzet gyakran nagyon hosszú ideig fennmarad, és jó szájápolással ellenőrizhető. Az FVNF ezért általában nem szenved a haldoklóktól. De még akkor is, ha éhesnek és szomjasnak érzi magát, az FVNF-nek nem kell kínzónak lennie. Legkíméletesebb formája az ételfogyasztás elsődleges beszüntetése, miközben éhezést kiváltó szénhidrátitalok nélkül folytatják az ivást. Ha négy-hét nap után abbahagyják az ivást, akkor egy hét múlva végzetes veseelégtelenség lép fel, néha zavartság és eszméletvesztés kíséretében.
Biztosítani kell a palliatív ellátás szabályainak megfelelő minősített és gyakori szájápolást, valamint a fájdalom kísérő tünetek szükségletalapú palliatív gyógyszeres kezelését. Mindenesetre egy pohár vizet vagy egy apró csemegét elérhető közelségben kell tartani, hogy az érintett személy lehetőséget kapjon döntésének felülvizsgálatára. A folyamat hossza a betegség helyzettől és az FVNF egyedi kialakításától függően változhat. Ez megterhelheti az érintetteket, de mindenekelőtt a referenciarendszerüket, vagy megakadályozhatja őket ezen az úton. Az ápolószemélyzet visszamenőlegesen nulla és kilenc (szörnyűtől a békésig) skálán értékelte e betegek halálozását nyolc (22).
- Szociális, pszichológiai és spirituális szempontok - a haldoklás mindig társadalmi esemény. Ezért fontos, hogy a tervezett FVNF előtt kapcsolatba lépjenek a személy legfontosabb gondozóival, és beszéljenek a kérésről. Fontos a háziorvossal való beszélgetés is. Az orvos tájékoztathatja a beteget és hozzátartozóit arról, hogy az FVNF milyen változatokban működik, milyen mellékhatásokra kell számítani, és hogy az első hét-tíz napban mindig lehetőség van a döntés visszavonására. Ezenkívül neki és hozzátartozóinak felelősséget kell vállalnia, amint az érintett személy a viszonylag késői felhősödés miatt már nem képes döntést hozni.
Hely nem érhető el
Fontos az is, hogy a megbízható személyeknek meghatalmazást adjanak az FVNF megkezdése előtt, és megerősítsék az FVNF iránti kívánságukat a betegrendelet kiegészítésében. Az ételek és folyadékok önkéntes lemondásának megkezdése előtt a kezelőorvosnak biztosítania kell az érintett személy felelősségét (23). Ki kell zárnia a kezelhető mentális betegségeket vagy harmadik felek befolyását, és megkérdőjeleznie kell a páciens halálának vágyát, valamint egyéb segítséget kell nyújtania érzékenyen. Az FVNF-ről való döntéskor csak a meghalni akarás időszaka tervezhető meg, az óra nem. Ez biztosítja a nem elérhető teret, amelyet az összes érintettnek együtt kell megtapasztalnia.
- Az FVNF jogi és orvos-etikai besorolása - a kezelés céljának a beteg akarata, az FVNF és az öngyilkosság függvényében történő abbahagyásának közös célja a halál (idő előtti) beismerése, amely többnyire a halál folyamatának rövidítését célozza. Mindhárom lehetőség legális. Orvosi támogatásra van szükség az FVNF-nél és a kezelés abbahagyásakor, de a szakmai törvény szerint ellentmondásos a szabadon felelős öngyilkosság esetén.
Az, hogy az ételek és folyadékok önkéntes lemondását öngyilkosságnak kell-e tekinteni, ellentmondásos: az FVNF "mind az életfenntartó intézkedések korlátozásának, mind az öngyilkosság segítésének vonatkozásában megvitatható" (24). Dieter Birnbacher bioetikus azt javasolja, hogy az FVNF-t „passzív öngyilkosságnak” nevezze, társait azonban nem sorolja be segített öngyilkosságként (25). Úgy gondoljuk azonban, hogy az FVNF a maga módszere az élet befejezéséhez vagy az idő előtti halálhoz. Nem szabad egyenlővé tenni a kezelés abbahagyásával vagy az öngyilkossággal. Számos különbség van az öngyilkosság és az FVNF között, amelyeket figyelembe kell venni:
Segített öngyilkosság esetén harmadik feleket bíznak meg, hogy szerezzék meg az öngyilkosság eszközeit a halálra hajlandók számára. Ez azt jelenti, hogy a felelősség egy része másokra hárul. Minél kényelmesebbnek tűnik ez az út, annál alacsonyabb az öngyilkosság gátlási küszöbe. Az FVNF-nél a küszöbérték lényegesen magasabb. A kíséret öngyilkosság esetén gyakran csak előre történik. Mivel a méreg bevétele után csak néhány perc van hátra a halál bekövetkeztéig. Az FVNF-nél a kíséret is előre megkezdődik, a hozzátartozókat bevonják, az FVNF során felmerülő esetleges fájdalmas következményeket palliatívan kezelik, és a rokonokat a halál bekövetkezte után is támogatni lehet bánatukban.
Halálos koktél elfogyasztása után nincs visszaút. Az FVNF megkezdése után sok napig lehetséges az újragondolás. A teljes eszméletvesztés nagyon későn, néha egyáltalán nem fordul elő. És: Az FVNF mindig törölhető, elhalasztható, később újraindítható, vagy teljesen elhagyható. Mivel az öngyilkossági kísérletek legalább 90 százaléka (26) kezelhető mentális betegségek vagy érzelmi vészhelyzetek eredménye, ismételten feltételezik, hogy minden öngyilkosság nem felelős szabadon. Az ételek és folyadékok önkéntes lemondása esetén ez aligha mondható el.
Az öngyilkosság utáni halál "természetellenes halálnak" számít. Például a bajor temetkezési rendelet (27) szerint az „öngyilkosság” kifejezés a „más külső hatásokon keresztül halált kiváltó” általános kifejezés alá tartozik. Az FVNF-nél azonban nincs külső befolyás, ez "természetes halál". Ezenkívül folyékony az átmenet a hiányzó és még mindig jelen lévő éhség és szomjúság érzése között. Az öngyilkossági kísérlet megkezdése után az alternatíva az életmentés. Az összes öngyilkosság körülbelül 90-95 százalékában ez a vitathatatlan gyakorlat a mindennapi klinikai gyakorlatban. Az FVNF-nél az alternatíva a kényszer-etetés lenne, ami bűncselekménynek minősülne.
Sokan, akik öngyilkosság mellett döntenek, életük „urának” akarnak lenni, beleértve a halálukat is, egészen a végéig. Az irányítást az utolsóig akarja. Az FVNF-nél az érintettek utolsó útjuk kezdetéről döntenek; De akkor már nem tudják ellenőrizni, hogyan és meddig. Ezután halálra hagyják magukat. A halált átélik.
Nem lehet elnézni azt a tényt, hogy a szubjektíve kilátástalan helyzetben lévő emberek az illetékes tanácsok és támogatás ellenére úgy döntenek, hogy idő előtt befejezik életüket. Az orvosi célkitűzés az kell legyen, hogy megkímélje őket öngyilkossági kísérletektől vagy svájci utazástól, és alternatívákat kínáljon fel helyettük. Először is, a megelőzés a nap rendje. Végső megoldásként az FVNF az öngyilkosság alternatívája lehet az érintettek számára. Ehhez előzetesen meg kell vitatni az összes érintettet. Maga a kíséret elsősorban pszicho-szociális-ápoló jellegű. További orvosi palliatív ellátás ritkán javallt. Ez az út erőt és bátorságot igényel az érintettektől és hozzátartozóiktól, nagy távolságokon történő újragondolás lehetőségével.
Az FVNF felé történő döntés az egyik ritka kivétel. Az FVNF az élet "természetes" végének nagyon egyedi, de ősi formája. Ha nem nyújtana orvosi támogatást az ezen az úton lévő embereknek, etikátlanul viselkedne. A Német Orvosi Szövetség volt elnöke, Prof. Dr. med. Jцrg-Dietrich Hoppe, amikor megkérdezték, azt mondta: „Igen, az anyósom is így halt meg. 84 éves volt, részleges demenciája és daganata volt. Már nem érezte képesnek kommunikálni. De nem volt depressziós, és mégis tiszta, határozott akarata volt. Nem kért senkit, hogy segítsen neki gyógyszeres kezelésben, hanem úgy döntött, hogy éhezéssel távozik az életből. A háziorvosa elkísérte, teljesen jól érezte magát. Támogattam. "(28).
- Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (14): A 590-2