Balesetellenes terápia Gyógyszerek osztályai

Daganatellenes gyógyszerek kórokozóként hat, a keresést keresse meg az agresszorok és a nyálkahártya védő tényezői közötti egyensúlyhiány leküzdésével, vagy a Helicobacter pylori (HP) fertőzés felszámolásával.

A daganatellenes gyógyszerek főbb osztályai a következők:

savkötők
antiszekretzorok: antikolinerg szerek (nem szelektív és szelektív), H2 receptor antagonisták, antigasztrinok, protonpumpa-gátlók (PPI)
nyálkahártya védők
anti-HP antibiotikumok

agresszor tényezők a klórhidropeptikus hiperszekréció (parietális sejtek hiperpláziája vagy hipertrófiája, vagális hiperstimuláció, fokozott gasztrin- vagy hisztamin-szekréció) és a gyomor motilitásának károsodása (antrális stasis pylorus stenosisban vagy diabéteszes gastroparesisben, duodenogastricus reflux). A HCl-szekréció a parietális (oxintetikus) sejtek aktivitásának eredménye a protonpumpa H/K ATPázán keresztül. A szekréciós aktivitást stimulálja vagálisan (muszkarinreceptorokon keresztül), endokrin (G-sejtek által kiválasztott gasztrinnal) és parakrin (hisztaminon keresztül), a második hírvivőket Ca-ionok és cAMP képviselik. Az agresszor faktorok hatásának csökkentése elérhető a gyomorsav-szekréció gátlásával (PPI, H2-blokkolók, antikolinerg szerek) és a gyomor kiürítésének serkentésével (prokinetika). A savszekréció semlegesítése antacidok segítségével végezhető. A szomatosztatin azért is előnyös, mert gátolja az adenilát-ciklázt, csökkenti a cAMP elérhetőségét, és ennek következtében csökkenti a protonpumpa aktivitását.
védő faktorokat képvisel a nyálka réteg (amely puffereli a sósavat és a pepszint), a hidrogén-karbonát szekréció, a gazdag vaszkuláris képesség és a nyálkahártya sejtek gyors cseréje. A megnövekedett gyomorvédelmet nyálkahártya-védők és prosztaglandinok adagolásával végzik (amelyek növelik a helyi vaszkularitást, serkentik a nyálka és a hidrogén-karbonát szekrécióját).
a Helicobacter pylori baktérium enzim - ureáz - szintetizálásával hat, amely karbamidot szén-dioxiddá és vízzé bontja; az így képződött szén-dioxid lúgosítja a gyomor környezetét (hidrogén-karbonátot képez és növeli a pH-t), ezáltal a parietális sejteket még több sósav kiválasztására serkenti; ez ördögi kört hoz létre, mert a pH növelése az emésztőrendszer masszív populációjához vezet a HP-vel, és a tartós sejt stimuláció a parietális sejtek populációjának növekedéséhez és a fekély súlyosbodásához vezet. A HP fertőzés felszámolása antibiotikus kezeléssel történik 14 napig metronidazollal/tinidazollal és tetraciklinnel/amoxicillinnel/klaritromicinnel. A bizmut-vegyületeknek szuppresszív hatása is van a HP-re, de nem szabad kombinálni tetraciklinnel, mert orális beadás után csökkenti biológiai hozzáférhetőségét.

Az antacidok hatása abban áll, hogy semlegesítik a savas gyomorszekréciót, ennek következtében megnő a pH, és gátolják a pepszin proteolitikus hatását. A gyomorsav pufferáló hatása mellett az antacidok megváltoztathatják a béltranszportot (a magnéziumvegyületek hasmenést, az alumínium székrekedésben szenvedők) és lúgosíthatják a vizeletet.

A gyomor lumenéből a vérbe történő felszívódás mértékétől függően az antacidok lehetnek:

szisztémás: metabolikus alkalózist és kalcium-alkáli szindrómát okozhat (fokozott kalciumbevitel esetén).
nem szisztémás: nem változtatja meg a sav-bázis egyensúlyt, nem okoz alkalózist.

Az antacidok sokféle kölcsönhatást okozhatnak sokféle mechanizmus révén: a megnövekedett pH megváltoztathatja az orálisan beadott gyógyszerek biohasznosulását, a vizelet lúgosítása megváltoztathatja egyes gyógyszerek vese-clearance sebességét, és felgyorsíthatja/gátolhatja a béltranszportot és befolyásolhatja a különféle anyagok enterális felszívódását. E tekintetben ajánlott bármely más gyógyszer beadását 2 órával az antacid beadása után. Az antacidok gyomorhatásának időtartamának növelése érdekében habosító szereket vagy antikolinerg szereket lehet egyidejűleg beadni. A fekélyes megbetegedéseken kívül antacidokat is jeleznek a gastrooesophagealis reflux betegségben, a Zollinger-Ellison szindrómában és az aspirációs tüdőgyulladás megelőzésére ATI betegeknél.

A fő savkötők a következők:

alumínium-hidroxid - nem szisztémás antacid, gyenge, lassú és tartós hatású. Mellékhatások: székrekedés, foszfátvesztés, csontritkulás, encephalopathia és myopathia veseelégtelenség esetén, az izoniazid, a tetraciklin, az indometacin, a klórpromazin, a digoxin és a propranol biohasznosulásának csökkenése (a gyomor lúgozásától független mechanizmus révén).
magnézium-hidroxid - nem szisztémás savkötő, intenzív, gyors és közepes időtartamú hatással. Mellékhatások: hasmenés, központi idegrendszeri depresszió.
szódabikarbóna - szisztémás savkötő, gyors, intenzív és rövid ideig tartó hatással. Mellékhatások: kalcium-alkáli szindróma, megnövekedett vérnyomás a szívben.
kalcium-karbonát - nem szisztémás savkötő, intenzív, gyors és közepesen hosszú hatású. Mellékhatások: a gyomorsav szekréciójának fellendülése a fokozott gasztrinémia, székrekedés, alkalózis, hiperkalciuria (vesekő) miatt.

i) A hisztaminerg H2-blokkolók a parietális sejtekben található H2-receptorok blokkolásával hatnak, és megakadályozzák a hisztamin gyomorszekréciót serkentő hatását. A bazális és az éjszakai sósav szekréciója egyaránt csökken.

Ezen anyagcsoport fő képviselői a cimetidin (elhagyva, mert enzim gátló hatása van, és fokozhatja más, egyidejűleg alkalmazott, májban metabolizálódó gyógyszerek hatását: diazepám, fenitoin, karbamazepin, teofillin, kinidin, kalcium blokkolók, labetalol, propranol, metoprolol (metronidazol), ranitidin, famotidin, nizatidin.

A H2-blokkolók káros hatásai: fejfájás, hányinger, fáradtság, álmatlanság, szédülés, zavartság, myalgias, bőrkiütés, viszketés, antiandrogén hatások a PRL szekréciójának fokozásával (gynecomastia, galactorrhea, impotencia), hasmenés/székrekedés, thrombocytopenia, arthralgiák, máj citolízis.

A hisztaminerg blokkolókat este, lefekvés előtt adják be. Gyomor-nyelőcső reflux betegség, Zollinger-Ellison szindróma és preanesztézia esetén is hasznosak a gyomortartalom aspirációs kockázatának csökkentése érdekében.

Az aktív fekélyben lévő H2-blokkolók ekvipotens dózisai: cimetidin 400 mg naponta kétszer, famotidin 20 mg naponta kétszer, nizatidin 150 mg naponta kétszer vagy 150 mg ranitidin naponta kétszer. A megismétlődés megelőzése érdekében az adagokat felére csökkentjük.

ii) A protonpumpa-inhibitorok (PPI-k) a H/K ATP-aza szivattyú blokkolásával hatnak, ami a gyomorsav-szekréció hatékony csökkenéséhez vezet. A PPI-k a gyomor/nyombélfekély, a gastrooesophagealis reflux betegség és a Zollinger-Ellison szindróma kezelésében javallt. A H/K ATPáz inhibitorok prodrugok: miután felszívódtak a véráramba, protonációs folyamaton mennek keresztül (biológiailag aktív forma) és kötődnek a protonpumpa-komponens cisztein-maradékainak tiol (-SH) csoportjaihoz, amelyeket blokkok (a blokk reverzibilis a glutation beadása után). Az ATPáz felezési ideje 18 óra, ezért a parietális sejtek szekréciós aktivitása több mint 24 órán át blokkolódik.

Az osztály fő képviselői az omeprazol (enzim gátló hatása van), a lansoprazol, a pantoprazol. Mellékhatások: másodlagos hipergastrinémia, gyomornyálkahártya-hiperplázia, gyomor-bélrendszeri rendellenességek (hányinger, hasmenés, hasi fájdalom), központi idegrendszeri rendellenességek (fejfájás, szédülés, álmosság), kiütés és a transzaminázok átmeneti növekedése.

A PPI-ket reggel, reggeli előtt adják meg. Ekvipotens adagok a PPI-khez: ezomeprazol 40 mg/nap, lansoprazol 30 mg naponta kétszer, 20 mg omeprazol naponta kétszer, pantoprazol 40 mg naponta kétszer vagy 20 mg rabeprazol naponta kétszer.

iii) A parasimpatolitikumok csökkentik a bazális szekréciót és stimulálják a sósav szekréciót azáltal, hogy blokkolják a muszkarin receptorokat. A gyomorürülés sebességének csökkentése előnyös a nyombélfekély esetében, de antacid védelem hiányában kockázatos a gyomorfekély esetén. Az antikolinerg szerek további hátránya, hogy súlyosbítják a gastrooesophagealis reflux betegséget (az alsó nyelőcső záróizom ellazításával), és csökkentik a nyálka és a hidrogén-karbonát szekrécióját.

Az atropin, egy nem szelektív parasimpatolitikus anyag, a fekélyellenes kezelés során felhagyott mellékhatások (szájszárazság - xerostomia, mydriasis, megnövekedett intraokuláris nyomás, látászavar, székrekedés, vizelési nehézség, tachycardia) és többszörös ellenjavallat (glaukóma, adenoma) miatt GERD, pylorus stenosis). Ezt kvaterner ammóniumvegyületek követték - propantelin, metantelin, butantelin -, amelyek az atropinhoz hasonló hatékonysággal csökkentették a savszekréciót, és csak emésztési mellékhatásokat (székrekedés, késleltetett gyomorürülés, kedvelt gastrooesophagealis reflux) tartottak fenn. Az antikolinerg szerek legújabb generációja a szelektív muszkarin antagonisták - a pirenzepin és a telenzepin -, amelyek csak az M1 muszkarinreceptorokat blokkolják a gyomor falában.

A pirenzepin szokásos adagja 50 mg PO napi 2-3 alkalommal, a telenzepin esetében pedig 3 mg/nap.

iv) Az antigasztrinok olyan anyagok, amelyek blokkolják a parietális sejtekben található gasztrin receptorokat. Az osztály képviselője - a proglumid - blokkolja a gasztrin és a kolecisztokinin receptorokat egyaránt. A szokásos adag 400 mg PO 3-szor/nap a főétkezések előtt.

v) A szénhidrogén-anhidráz inhibitorokat - például az acetazolamidot - felhagyták a daganatellenes terápiában. A hatásmechanizmus a karbonanhidráz blokkolásából áll, amely enzim beavatkozik a HCl-szintézishez szükséges H-ionok képződésének folyamatába. Az acetazolamid antiepileptikus, vizelethajtó és antiglaukóma tulajdonságokkal is rendelkezik. A mellékhatások a következők lehetnek: a végtagok paresztéziája, aszténia, álmosság, myalgias, allergiás reakciók, vérdiszkraziák.

vi) A prosztaglandin-analógok mind védőhatással bírnak (növelik a hidrogén-karbonát és a nyálka szekrécióját, javítják a helyi vaszkularizációt), mind antiszekréciós hatással (az adenilát-cikláz gátlásával, a cAMP koncentrációjának csökkentésével és ennek következtében a protonpumpa stimulációjának csökkenésével). Az osztály képviselői - a misoprostol (PGE1) és az enprostil (PGE2) - különösen az NSAID-ok által okozott fekélyek megelőzésében és kezelésében javallottak. Mellékhatások lehetnek: hasmenés, hányinger, méh stimuláció (oxitocikus hatás), hipotenzió. Óvatosan alkalmazzák májelégtelenségben, veseelégtelenségben, koszorúér-betegségben vagy agyi érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél. Az NSAID-okban előforduló fekélyek megelőzésére a misoprostolt naponta háromszor 200 g-os adagokban adják be.

vii) A szomatosztatin-analógok (oktreotid) utánozzák az SS (az agyban és a hasnyálmirigyben is szekretált hormon) hatásait - gátolják az enteropankreás peptidek (gasztrin, szerotonin, VIP, glükagon, inzulin) szekrécióját. Az oktreotid javallt gastrinomákban (Zollinger-Ellison szindróma, többszörös fekélyek és atipikus lokalizáció), súlyos felső emésztőrendszeri vérzések, egyéb gasztroenteropancreatikus endokrin daganatok (VIPom, glükagonom, insulinoma) és akromegália esetén. Mellékhatások lehetnek: csökkent glükóz tolerancia, étvágytalanság, hányinger, hányás, puffadás, hasi fájdalom, hasmenés, ritkán sárgaságú hepatitis.

Olyan anyagok, amelyek a gyomornyálkahártya szintjén kedveznek a védőfaktoroknak, és citoprotektív hatást fejtenek ki.

A fő képviselők a következők:

A legtöbb fekélyes beteg Helicobacter pylori fertőzésben szenved, ezért a bacillus felszámolása a kezelés fontos eleme. Mivel a HP gyorsan kialakítja a rezisztenciát, antibiotikumok kombinációit alkalmazzák: metronidazol/tinidazol és tetraciklin/amoxicillin/klaritromicin.

HP pozitív fekély kezelésére 2 kezelési rendet standardizáltak:

1. Hármas terápia (PO, 14 nap, felszámolási arány 90% felett): klaritromicin 500 mg 2-szer/nap + 400 mg metronidazol/3-szor/nap + PPI (ezomeprazol 40 mg/nap, lansoprazol 30 mg kétszer) naponta kétszer 20 mg omeprazol, naponta kétszer 40 mg pantoprazol vagy naponta kétszer 20 mg rabeprazol). Egyéb antiHP antibiotikumok dózisai: amoxicillin 500 mg naponta háromszor, vagy tetraciklin 500 mg 3-4 alkalommal/nap.

2. Négyszeres terápia: 525 mg bizmut szubszalicilátot adnak a háromszoros terápiához 3-4 alkalommal/nap.

Az antibiotikum-kezelést 14 nap után leállítják, a többit 4-8 hétig folytatják. A terápia kiértékelését endoszkóposan végzik (különösen, ha a páciens tüneti a terápia végén), és ha a fekélyes elváltozások nem záródtak le 50% -nál nagyobb arányban, biopsziát hajtanak végre (rosszindulatú daganat gyanújával); ha a fekély jóindulatú és refrakter a kezelésre, akkor műtéti reszekciót végeznek. Ha a HP-fertőzés továbbra is fennáll, az antibiotikum-rend megváltozik. A fekélybetegség szövődményei esetén endoszkópos vagy műtéti terápiát alkalmaznak.

Negatív HP fekély (NSAID utáni, Zollinger-Ellison szindróma, stressz fekély vagy más állapotokkal társult) kezelésére H2 blokkolókat nyombélfekély esetén 4-8 hétig, gyomorfekély esetén pedig 10-12 hétig adnak.