Bariatriás fogamzásgátlás
Fogamzásgátló módszerek bariatrikus műtét után
Első közzététele: 2016. október 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
Összegzés
elhízottság ez a leggyakoribb anyagcsere-betegség, és gyakran súlyos krónikus betegségekkel társul, például szív- és érrendszeri betegségekkel, cukorbetegséggel, alvási apnoe szindrómával stb. A zsírszövet feleslege jellemzi. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az elhízás arányait a testtömeg-index (BMI) alapján osztályozta, súly/magasság arány alapján számítva2 (1. táblázat).
Romániában a lakosság körülbelül 30% -a szenved elhízástól, a leginkább érintettek a 15 és 64 év közötti emberek. Emiatt az elhízás népegészségügyi probléma, mind gyakorisága, mind gyakorisága folyamatosan növekszik. A diétaterápia és a gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén a bariatrikus műtét a súlyos elhízás kezelésének egyik lehetőségévé válik.
Bariatrikus műtét (elhízási műtét) különféle műtéti eljárásokból áll, amelyek az emésztőrendszer anatómiájának megváltoztatásával csökkentik a kalóriabevitelt. Három típusba sorolható:
1. Korlátozó: korlátozza a bevitt étel mennyiségét (gyomorszalag - gyomorgyűrű, gyomorhüvely - hosszanti gasztrektómia, intragasztrikus ballon).
2. Malabsorbens: megváltoztatja az emésztési folyamatot (jejunoileális bypass).
3. Vegyes: gyomor bypass, biliopancreaticus eltérítés.
A bariatrikus sebészeti technikák jelentősen javultak, eredményes súlycsökkentést és az elhízással járó társbetegségeket eredményeztek. Az eljárások azonban technikailag továbbra is bonyolultak, és számos rövid és hosszú távú szövődmény is van. Azonnali szövődmények a következők: tüdőembólia, vénás tromboembólia, enterális fistula az anastomosisnál, sebfertőzések, metsző sérv, hányás, dömping szindróma, felső emésztőrendszeri elzáródás, endogén hiperinsulinémiás hipoglikémia nesidastóval. Hosszú távú szövődmények: fehérje alultápláltság, csontanyagcsere-betegségek, májműködési zavarok, kalcium-, folsav-, vas-, tiamin-, B12-vitamin- és D-vitamin-hiány.
A bariatrikus műtét előnyei a következők:
- a testtömeg csökkenése;
- cukorbetegség, magas vérnyomás, dyslipidaemia, alvási apnoe enyhítése;
- a menstruációs ciklus szabályozása és a termékenység javítása ezeknél a betegeknél (1) .
Mivel a bariatrikus műtéten átesett reproduktív korú nőknél nőhet a termékenység, ezeknél a betegeknél nagyobb lehet a nem tervezett terhesség kockázata. A bariatrikus műtétek táplálkozási hatása miatt az anya-magzat következményei különösen aggasztóak. Így a beavatkozást követően 12–24 hónapig kerülni kell a terhességet, amelynek során posztoperatív szövődmények és masszív fogyás jelentkezik (1). .
Egy Svédországban 2012-ben végzett tanulmány 563, 18 és 45 év közötti bariatrikus műtéten átesett nőn nagy szükségeket mutatott arra, hogy jobb fogamzásgátló tanácsadást biztosítsanak ennek a növekvő nőcsoportnak ( 2). Ezen betegek 30% -a a műtétet követő első évben nem alkalmazott semmilyen fogamzásgátló módszert. Csak 60% -uk ismerte a terhesség elkerülésére vonatkozó ajánlásokat a bariatrikus műtétet követő első 12-18 hónapban. A vizsgálatban leggyakrabban alkalmazott fogamzásgátló módszer az intrauterin eszköz volt (réz - 13,7% vagy levonorgesztrel felszabadulás - 15,3%), majd orális fogamzásgátlók (CO) következtek - 23,1% (ebből 10,5 % - CO csak progesztinekkel) és a fogamzásgátlás gátló módszere (óvszer - 19,5%).
Barátia utáni fogamzásgátlók (a fogamzásgátló alkalmazásra vonatkozó amerikai orvosi alkalmassági kritériumok összefoglaló táblázata szerint) a 2. táblázatban találhatók.
a. IUD rézhuzallal a fogamzásgátlás előnyös módszere elhízott és poszt-bariatrikus nőknél. Alacsony meghibásodási aránya van a gátfogamzásgátló módszerekhez képest. A rézdrótos spirálok nem társulnak súlygyarapodással vagy az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlók lehetséges kockázataival. Ennek további előnye, hogy sürgősségi fogamzásgátló módszerként hatékonyan alkalmazzák, mivel a sürgősségi orális fogamzásgátlók rosszul felszívódhatnak, így kudarchoz vezethetnek (7). Bármely IUD endometrium védelmet nyújt, és csökkenti az endometrium hyperplasia és az endometrium rák kockázatát (8). A hátrány csak a bevezetés technikájában rejlik, néha hosszabb specifikációkat és/vagy ultrahangos útmutatást igényel.
b) Levonorgestrel IUD - ez az első választás egy másik fogamzásgátló módszere. Bár a készülék tartalmaz egy hormont, a levonorgesztrelt, hatása csak az endometrium lokális. A levonorgesztrel szérumszintje nagyon alacsony, és szisztémás hatása elhanyagolható. A levonorgesztrel IUD különösen érdekes az elhízott nők számára, akiket jobban fenyeget a hiperplázia és az endometrium rák. Mivel ez a spirál nagy mennyiségű progesztint szabadít fel a méhüregbe, megakadályozhatja az elhízott nők ilyen típusú kórképeit. A készülék használatának korlátozása megegyezik a rézhuzaléval, nevezetesen abban, hogy a nyakot nehéz kitenni nagyon magas BMI-s betegek számára (7) .
c) Kombinált orális fogamzásgátlók:
Az ösztrogén ellenjavallata az elhízásban általános általános igazság
Az aterogén folyamat fő meghatározója az érrendszeri endothelium gyulladása és a lipidprofil károsodása. Az artériás fal károsodása aktiválja az endothel sejteket és megindítja a gyulladásos fehérjék szintézisét. Az érfalhoz vonzódó monociták átalakulnak makrofágokká, amelyek oxidált lipoproteineket tartalmaznak, így lipiddel terhelt habsejtekké válnak (1. ábra). Az endothelium által termelt nitrogén-oxid (NO) kulcsfontosságú szerepet játszik az érrendszer egészségének megőrzésében és az érelváltozások védelmében.
ösztrogén antiateromatikus hatása van. Nevezetesen a lipidprofilra (HDL, VLDL, ¯ LDL) gyakorolt hatása révén, a NO transzkripció szabályozásával és a NO bioaktivitás növelésével az érrendszerben (2. ábra) (3) .
progeszteron szinergetikus hatást fejt ki az ösztrogénnel (antiandrogén és aldoszteron), és antagonizálja az ösztrogén hatását (a generációtól függően) a lipidprofilra (¯ HDL, LDL), és gyulladásgátló hatást gyakorol az érfalra (4) .
E + nomegesztol-acetát (IV) - nincs jelentős hatás a lipidprofilra.
E + levonorgesztrel (II) - nincs változás az összes koleszterin, HDL, LDL, összes glicerid szintjén.
E + droszperinon (IV), dezogesztrel (III) - HDL, ¯ LDL.
Korszerű E + progeszteron - kedvező hatással van a lipidprofilra.
CO csak progeszteronnal együtt - nincs jelentős hatással a koagulációra és a fibrinolízisre (5) .
Zsírszövet aktív endokrin szerv; elhízott nőknél a leptin szintje megemelkedik, az adiponectiné pedig alacsony, ami fokozott inzulinrezisztenciához vezet. Az androgénszint is növelhető. Ezek a változások az anovulációval társulnak.
A hormonális fogamzásgátlás elhízásra és anyagcserére gyakorolt hatását COC-val kezelt elhízott rhesusmajmokon végzett kísérleti tanulmányban vizsgálták, amelyben normolipid, normoglucid étrendet kezdtek (6). Az adiponektint adipociták szabadítják fel, és védőhatással bír az atherogén és gyulladásgátló mechanizmusokban. Az adiponektin csökkenti a szérum glükózszintjét, a szabad zsírsavakat és a triglicerideket is. Az ellenállást felszabadítják az adipociták és a makrofágok, növekedése pedig inzulinrezisztenciával és szívelégtelenséggel jár (időseknél). Elhízott rhesusmajmoknál az adiponektin alacsony értékeket mutatott a zsírszövet feleslege miatt, az ellenállóké pedig ugyanaz, mint a normál testsúlyú nőknél. A COC-k beadása után azt találták:
adiponektin (inkább az elhízott nőstények csoportjában, nagyobb súlyvesztéssel és zsírszövetekkel),
rezisztencia (a COC abbahagyása után szintje továbbra is magas az elhízott nőknél).
A tanulmány következtetései a COC alkalmazásának hatásaira vonatkoznak, hogy javítják az anyagcsere-profilt, a mass zsírtömeget, az adipokinszint normalizálódását, ¯ a kardiovaszkuláris kockázatot.
A reproduktív korú nőknél nő a termékenység, akiket bariatriás műtéten estek át, ennek következtében megnő a nem tervezett terhesség kockázata. A bariatrikus műtét negatív táplálkozási hatása (hányás, hasmenés) anyai-magzati következményekhez vezet, ezért a műtét után 12-24 hónapig kerülni kell a terhességet. A fogamzásgátlás legjobb ajánlott módszere egy rézhuzal vagy levonorgesztrelt felszabadító IUD, alacsony meghibásodási gyakorisággal, amely nem jár súlygyarapodással és nem teszi ki a beteget tromboembóliás kockázatoknak. A maláriát elnyelő bariatrikus eljárások (biliopancreaticus eltérítés vagy jejunális bypass) zavarhatják az orális fogamzásgátlók felszívódását, csökkentve azok hatékonyságát. Ily módon nem orális hormonális fogamzásgátlók alkalmazása ajánlott. A lipid anyagcserére gyakorolt kedvező hatások miatt az elhízott betegeknél a CO beadása a legújabb generációs progeszteronnal kombinálva javasolt.