Bariatrikus műtét - leghatékonyabb hosszú távú kezelés - MedMix

A bariatrikus műtét előnye a tartós súlycsökkentésben rejlik.

Az elhízás kezelésére szolgáló bariatrikus műtét a leghatékonyabb hosszú távú kezelés - fontos pozitív metabolikus hatásokkal.

A túlsúlyt és az elhízást tekintik az évszázad fő egészségügyi problémájának. Az elhízás minden bizonnyal a világon a legmagasabb növekedési ütemű betegség: A cukorbetegség több mint 85 százaléka és a szívkoszorúér-megbetegedések több mint fele elhízással jár. Az elhízási műtét viszont a leghatékonyabb kezelési lehetőség.

A bariatrikus műtét

Az elhízás kezelésére alkalmazott elhízási műtéti eljárások jelentik a leghatékonyabb hosszú távú kezelést, az olyan konzervatív módszerek, mint az életmód módosítása, a diéták és a gyógyszeres terápiák, sajnos általában csak szerény eredményekhez vezetnek. Az irányelvek szerint azok a betegek, akiknek BMI ≥40 kg/m², vagy BMI ≥35 kg/m², és legalább két további betegséggel - például 2-es típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás vagy alvási apnoe - áteshetnek bariatrikus műtéten. A bariatrikus műtétek korábban meghatározott - 18 és 65 év közötti - korhatára a jelenlegi vizsgálatok alapján már nem szerepel, mivel a magas hatékonyságot és az alacsony szövődményességet bizonyítottnak tekintik, inkább az érintett beteg biológiai életkora játszik szerepet.

Az elhízás műtéte és a kifejezett fogyás modellje azt mutatja, hogy az elhízással járó anyagcsere-változások szinte minden reverzibilis.

A bariatrikus bariatrikus műtét két alapelve különböztethető meg:

Egyrészt a korlátozás, amely megfelel a szállított élelmiszer mennyiségének korlátozásának, másrészt a felszívódási zavar, az élelmiszer-bevitel és annak felhasználásának korlátozása.
A korlátozó módszerek tipikus képviselője az állítható gyomorsáv (LAGB), amely Európában a leggyakrabban alkalmazott módszer. Az állítható gyomorszalag nagy előnye, hogy ez a műtéti módszer elvileg reverzibilis és egyedileg alkalmazható a beteg igényeihez, és alacsonyabb az alultápláltság kockázata.
A malabszorptív módszerek, amelyek most már laparoszkópos megközelítéssel is végrehajthatók, a túlsúly arányának nagyobb csökkentését igénylik. A Roux-Y technika (RYGB) az Egyesült Államokban a szokásos művelet.
Mivel a gyomor, a nyombél és a proximális ileum nagy része megkerülhető, elégtelen pótlás nélkül fehérje-, vitamin-, vas- és nyomelemhiány, például cink fordulhat elő. Ezért ezeket a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell.

Fontos metabolikus hatások a bariatrikus műtét után

Fogyás

A súlycsökkenést általában a súlyfelesleg százalékában (EWL százalék) fejezik ki. Ezenkívül figyelembe veszik az abszolút súly, a BMI és a kezdeti tömeg százalékos változásait is, a vonatkozó vizsgálatoktól függően.

A bariatrikus műtét előnye a tartós testsúlycsökkenésben rejlik, az alkalmazott eljárástól függően (malabszorpciós módszerek átlagosan 70-80 százalék, szemben állítható gyomorszalaggal 40-60 százalékkal). Sjöström és mtsai kimutatták, hogy a súlycsökkenés csúcsát egy évvel a műtét után regisztrálták: gyomor bypass-szal -38 ± 7 százalékos súlycsökkenéssel, függőleges szalaggal megerősített gasztroplasztikával -26 ± 9 százalékkal és gyomorszalaggal (vegyesen állítható és nem állítható) -21 ± 10 százalék.

A következő években a vizsgált populáció fokozatosan nőtt a súlya; tíz év után a gyomor bypass súlycsökkenése -15 ± 11 százalék volt, a függőleges sávval megerősített gasztroplasztika -16,5 ± 11 százalék és az állítható gyomorszalag -13,2 ± 13 százalék. Ezek az eredmények összhangban vannak egy metaanalízissel, amelyben a gyomorszalag 47,5 százalékos elhízásvesztéshez, a gyomor bypass pedig 61,6 százalékos veszteséghez vezetett.

Glükóz homeosztázis

A bariatrikus sebészet lenyűgöző javulást érhet el a diabetes mellitusban. Azonban a RYGB nagyobb hatékonysága a vércukor-anyagcsere pozitív befolyásolásában egyre nyilvánvalóbbá válik, ezért kell ezt a műtéti eljárást különösen a DM 2b-ben szenvedő betegeknél figyelembe venni. Egy nemrégiben közzétett metaanalízis a betegek 76,8 százalékánál írta le a glükóz anyagcsere-rendellenességek csökkenését. A glükóz anyagcserezavar javulását a diabéteszes gyógyszerek abbahagyásának és a normális vércukorszint elérésének lehetőségeként határozták meg. Az adott műtéti módszertől való függés mutatja a legtisztább hatást a biliopancreatic bypass és a biliopancreaticus elterelésével, amelyet gyomor bypass, gastroplasty és gyomorszalag követése követ.

Lipid anyagcsere

A súlycsökkenés a lipidprofil jelentős javulásához vezet. Az összkoleszterin, az LDL-koleszterin és a trigliceridek jelentősen csökkennek, a HDL-koleszterin értéke nő. A svéd elhízott alanyok vizsgálata (SOS) megerősítette ezeket a lipidológiai változásokat: két év elteltével a plazma trigliceridszintje körülbelül 30 százalékos volt a kontrollcsoport és a műtéttel kezelt csoport összehasonlításában, és tíz év után 15 százalék.

A bariatrikus műtét különböző módszereinek összehasonlításakor a trigliceridek legjelentősebb csökkenését a gyomor bypass műtéttel érték el. A kontroll populációhoz képest a HDL-koleszterin két év után 19, tíz után 13,5 százalékkal nőtt.

A koleszterin-észter transzfer fehérje (CETP) tömege és aktivitása nő az elhízott betegeknél, míg a lipoprotein lipáz (LPL) aktivitása jelentősen csökken. Egy prospektív vizsgálatban munkacsoportunk be tudta mutatni, hogy a műtéti beavatkozás után egy évvel a CETP tömege és aktivitása jelentősen csökkent a betegeknél. Ugyanakkor megnő az LDL részecskemérete, feltehetően a CETP tömegének és aktivitásának csökkenése közvetíti.

Az elhízás diszlipidémiáját a kicsi, sűrű HDL részecskék és a megnövekedett foszfolipid transzfer fehérje (PLTP) aktivitás jellemzi. Egy évvel a LAGB alkalmazása után meghatározható volt a PLTP-aktivitás jelentős csökkenése és ezzel párhuzamosan a nagyobb HDL (2) részecskék növekedése, szintén lipidológiailag pozitív hatás. A kicsi, metabolikusan kevésbé aktív HDL (3) részecskék mérete változatlan maradt.

Adipocitokinek

A főként az adipociták által kiválasztott leptin hormon és oldható leptin receptora (sOb-R) a testtömeg fontos szabályozói. Az oldható receptor, amely megköti a leptint és ezáltal szabályozza hormonfunkcióját, kering a vérben. Az elhízás a megnövekedett leptinszinttel és alacsony sOb-R szinttel jár, ami a kötött leptin alacsony részét eredményezi.

Érdekes az IR és az MS kapcsolata az sOb-R koncentrációjával és a kötött leptin frakcióval. A SAPHIR (Salzburgi ateroszklerózis-megelőzési program magas egyéni rizikójú alanyoknál) populációban például a legalacsonyabb sOb-R értékeket a legnagyobb inzulinrezisztenciával rendelkező csoportban mérték, a kötött frakció pedig a legalacsonyabb volt ugyanabban a csoportban . Ha megvizsgáltuk a gyomorszalag alkalmazása utáni tömeges súlyvesztés ezekre a paraméterekre gyakorolt hatását, a műtét után egy évvel a leptin jelentős csökkenése és az oldható leptin receptor növekedése következett be. Ha kiszámítottuk a leptin kötött frakcióját, ez is jelentősen megnőtt.

Tapasztalt központokban a különféle bariatrikus sebészeti módszereket biztonságosan és nagyon alacsony szövődmények mellett hajtják végre.

Gyulladásjelzők

A leptin mellett a zsírszövet proinflammatorikus citokineket is szekretál, például TNF-a és IL-6. A TNF-α-nak fontos szerepet tulajdonítanak az elhízásban az inzulinrezisztencia kialakulásában, többek között az inzulin szignál transzdukciójának megzavarásával. Az IL-6 az akut fázisú fehérje termelésének elsődleges stimulátora a májban. Ez a két proinflammatorikus citokin és a C-reaktív fehérje (CRP), a máj legfontosabb akut fázisú fehérje, fokozott elhízással jár, és szubklinikai proinflammatorikus állapotot okoz. A legújabb vizsgálatok összefüggést mutatnak a szubklinikai gyulladásos állapot és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulása között. A bariatrikus műtét utáni súlycsökkenés itt is jelentős előnyöket mutat.

Egy évvel a LAGB után a CRP szignifikánsan, 1,33 mg/dl-ről 0,40 mg/dl-re csökkent. Ezzel szemben az IL-6 és TNF-a citokinek változatlanok maradtak. A kontroll populációhoz képest a TNF-α szignifikánsan magasabb maradt. Egy másik osztrák tanulmányban Kopp és mtsai. a CRP csökkenése, amely korrelált a BMI csökkenésével, és a citokin IL-6, amely korrelált az IR csökkenésével. A gyulladásértékek hiányos reverzibilitását figyelték meg. Feltehetően a kóros elhízás súlycsökkenése továbbra sem elegendő ennek a folyamatnak a normalizálására.

Alkoholmentes steatohepatitis

Az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) kialakulásának jól ismert kockázati tényezői az elhízás és a diabetes mellitus. A legtöbb vizsgálatban az alkoholmentes steatohepatitisben szenvedő betegek 69–100 százaléka elhízott volt. Végül a kóros glükóz tolerancia 34-75 százalék. Az alkoholmentes steatohepatitis diagnosztizálásának aranystandardja a májbiopszia szövettani értékelése.

A májszövettan eredményei felhasználhatók a cirrhosis prognózisáról és esetleges kialakulásáról is. A fibrózis a NASH-ban szenvedő betegek körülbelül 30-50% -ában, a cirrhosis pedig egyhatodában alakul ki. Kutatások kimutatták, hogy a fogyás a máj szövettanára is pozitív hatással van. Ugyanakkor gyulladásos változások a betegek kis részében jelentkeztek. Ezt a jelenséget hasonló módon mutatták ki korábban a fogyókúra miatti hatalmas fogyás után.

Úgy tűnik, hogy az állítható gyomorszalaggal végzett bariatrikus műtét előnyös ezeknek a változásoknak. Mivel a súlygörbe kevésbé meredek és hiányoznak a malabszorptív hiányállapotok, például a fehérje alultápláltsága.

Ez a mérsékelt súlycsökkenés már pozitívan befolyásolja a NASH-t, a máj inzulinrezisztenciáját és a hiperglikémiát MRI és hiperinsulinémiás, euglikémiás bilincs alkalmazásával csak nemrég mutatták ki. A túlsúlyos, csökkent glükóz toleranciával rendelkező betegeket normál testsúly-kontroll csoporttal vizsgálták. Az elhízott csoport máj- és perifériás inzulinrezisztenciát mutatott. Végül ezek a fokozott intrahepatikus és a megnövekedett intramyocelluláris lipidtartalommal is társultak.

Körülbelül 8 kg súlycsökkenés normalizálta az éhomi plazma glükózszintet, az alap glükóztermelést és normalizálta a máj glükóztermelésének százalékos szuppresszióját a hiperinsulinémiás, euglikémiás bilincs alatt. Ezek az eredmények az intrahepatikus, de az intramyocelluláris lipidtartalom jelentős csökkenésével jártak. Az intrahepatikus lipidek mobilizálása a máj IR reverzibilitásához vezethet. A perifériás IR változásától függetlenül.

Összefoglalás a bariatrikus műtétről

Összességében a bariatrikus műtét nagyon hatékony lehetőség az elhízás és a kapcsolódó szövődmények kezelésében.A tapasztalt központokban a különféle bariatrikus módszereket, például az állítható gyomorszalagot biztonságosan és nagyon alacsony szövődmények mellett hajtják végre. Ez a markáns fogyás modell az elhízáshoz kapcsolódó szinte minden anyagcsere-változás reverzibilitását mutatja

Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, Kowalski R, Gazula A, Di M, Bond DS, Ryder BA, Trikalinos TA. A bariatrikus eljárások összehasonlító hatékonysága és biztonságossága a gyógyászatra jogosult betegeknél: szisztematikus áttekintés. JAMA Surg. 2018. november 1.; 153 (11): e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018, november 21.