Celiac betegség - Alul diagnosztizált betegség • Háziorvos online
A jelenlegi adatok szerint a lisztérzékenység nyilvánvalóan nem olyan ritka, mint korábban feltételezték. Ezenkívül az első tünetek nemcsak a gyermekeknél jelentkeznek, hanem többnyire csak felnőttkorban. A háziorvosnak arra is számítania kell, hogy elsőként diagnosztizálja a cöliákiás betegeket. A mono- vagy oligymptomatikus tanfolyamok azonban megnehezítik ezt a feladatot.
A lisztérzékenységben (korábban más néven natív sprue néven) a bél immunrendszere immunválaszt alakít ki bizonyos típusú gabonafélékben található glutén peptidszekvenciákra. Ez a bél - különösen a nyombél - nyálkahártya károsodásához vezet, villus atrófiával és kriptahiperpláziával (1. ábra), valamint az intraepitheliális limfociták növekedésével. Ez malabszorpciós szindrómát eredményez, amint az a lisztérzékenység klasszikus klinikai konstellációjában megtalálható [1]. A bevett terápia a szigorú gluténmentes étrend (GFD), amely alatt a tünetek normalizálódása hetek vagy néhány hónap után várható.
Az elmúlt 15 évben különböző európai országokban végzett epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a cöliákia előfordulása körülbelül 1% -kal lényegesen magasabb, mint korábban feltételezték [3]. Ezekben a tanulmányokban a cöliákiák azonosításának stratégiája kivétel nélkül a klinikailag jórészt normális populációk szűrésén alapult. Az elsődleges klinikai gondozásban dolgozó orvosnak ezért számos kérdése van, amelyekre az alábbiakban választ kell adni:
- Van-e releváns celiakia nem jelentett szám Németországban?
- A lisztérzékenység túlnyomórészt gyermekkori betegség?
- Melyek a celiakia fő tünetei?
- Fontos feltárni a lisztérzékenység oligó tünetmentes vagy szubklinikai lefolyásait?
- Melyek azok a megbízható diagnosztikai vizsgálatok, amelyek megalapozzák a lisztérzékenység diagnózisát?
1. Van-e releváns, nem jelentett coeliakia Németországban?
Időközben több európai országból (köztük Finnországból, Olaszországból, Nagy-Britanniából, a Cseh Köztársaságból, Svájcból) szűrővizsgálatokat tettek közzé, amelyek megerősítik a lisztérzékenység körülbelül 1% -os előfordulását. Különösen Németországban, az EU-zóna legnépesebb országában ritka az érvényes járványügyi adat a lisztérzékenységről. Érdekes módon két kisebb drezdai és augsburgi kollektíva alacsonyabb prevalenciát mutatott (0,2–0,3%) [3, 4]. Ezért nehéz megbecsülni a lisztérzékenységben szenvedők számát Németországban. Egyértelmű azonban, hogy a cöliákia pontos előfordulásától függetlenül Németországban a felfedezetlen esetek száma többszöröse a megállapított cöliákia-diagnózisok számának.
2. A cöliákia túlnyomórészt gyermekkori betegség?
A lisztérzékenység diagnózisainak számának növekedésével a betegek átlagos életkora a kezdeti diagnózis idején is jelentősen megnőtt (2. ábra). Az 1980-as évek előtt az először diagnosztizált cöliákia esetek csaknem 40% -a gyermek volt, ez az arány mára csak körülbelül 10% -ra csökkent [2]. Ez a tény különösen fontosnak tűnik számunkra a háziorvosi gyakorlat szempontjából, mivel a cöliákia és a gyermekkori fogalmi összefüggés valószínűleg fontos kofaktor a cöliákiában szenvedő felnőttek körében a be nem jelentett cöliákia-esetek nagy számában.
3. Melyek a celiakia fő tünetei?
Klasszikusan a lisztérzékenység krónikus, nem véres hasmenéssel és malabszorpciós szindrómával társul, testsúlycsökkenéssel, steatorrhea-val és különféle hipovitaminózissal. Ez osteomalaciához (D-vitamin-hiány), vashiányos vérszegénységhez, koagulációs rendellenességekhez (K-vitamin-hiány), éjszakai vaksághoz (A-vitamin-hiány), magnéziumhiányhoz, de cinkhiányból eredő bőrelváltozásokhoz is vezethet. Jellemző továbbá a villus atrophiája miatt bekövetkező másodlagos laktázhiány, amely laktóz intoleranciához vezet.
A jelenlegi adatok szerint a betegek nagy része felnőtt a kezdeti diagnózis idején. Azt azonban ma már tudjuk, hogy a klinikai megjelenéskor általában csak néhány, néha csak a fent említett tünetek jelentkeznek (úgynevezett oligotimptomatikus lefolyás). A jellegzetes hasi panaszok, amelyek a differenciáldiagnózisban irritábilis bél szindrómára utalnak, szintén a celiakia egyetlen klinikai kifejeződése lehetnek. Fontos az is, hogy a cöliákiát beépítsék a kibővített algoritmusba az emelkedett transzaminázok tisztázására. Továbbá többek között Esettanulmány-tanulmányok sorozatának felhasználásával kidolgozzák a társult autoimmun betegségek fontosságát a lisztérzékenység diagnosztizálásában. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 10% -ának is van celiakia. Ugyanez vonatkozik Hashimoto pajzsmirigygyulladására és kisebb mértékben számos más autoimmun betegségre is. Az említett autoimmun betegségek feltűnő sztochasztikus társulásának legvalószínűbb oka e betegségek közös immunopatogenezise, amelyet nagy humán genetikai vizsgálatok során fedeztek fel.
Egyrészt a cöliákia gyakoriságának alábecsülése, másrészt a tünetek viszonylagos hiánya miatt a cöliákia jéghegy képét gyakran ebben a kontextusban rajzolják le, amelyben az esetek többsége bizonyos mértékben el van rejtve. Az 1. táblázat összefoglalja a lisztérzékenységgel járó klinikai konstellációkat.
4. Fontos-e a lisztérzékenység oligó tünetmentes vagy szubklinikai lefolyásának diagnosztizálása?
Egyértelműen bebizonyosodott, hogy a látszólagos felszívódási szindrómában szenvedő cöliákiás betegek egyértelműen profitálnak a gluténmentes étrendből a morbiditás és a mortalitás szempontjából. A kezeletlen cöliákia gyakori szövődményei az osteomalacia kóros törései és a vashiányos vérszegénység. A kezeletlen cöliákia esetén a halálozás hatszor nagyobb, mint az egészséges embereknél, amelyet általában gluténmentes étrend bevezetése után teljesen kiegyenlítenek [5]. A megnövekedett halálozás többek között. a rák és a lymphoma közepesen megnövekedett kockázata miatt.
A klinikailag csendes lisztérzékenységre vonatkozó adatok értelmezése nehezebb. Egy tanulmány, amelyben a beteg szérumait évtizedekkel a vérminta vétele után megvizsgálták a lisztérzékenység miatt, szignifikánsan megnövekedett mortalitást mutatott a retrospektíven először diagnosztizált és feltehetően néma cöliákia szenvedők csoportjában [6]. Egy második vizsgálat azonban nem mutatta a megnövekedett mortalitást az idősebb aszimptomatikus cöliákiás betegeknél, de ismét magas osteomalaciát talált [7].
A közzétett eredmények alapján úgy gondoljuk, hogy jelenleg helyénvaló szigorú GFD-t ajánlani a bizonyítottan klinikailag oligo- aszimptomatikus celiakiaban szenvedő felnőtt betegek számára.
5. Melyek azok a megbízható diagnosztikai vizsgálatok, amelyek megalapozzák a lisztérzékenység diagnózisát?
A lisztérzékenység első klinikai gyanújának legfontosabb vizsgálata a szerológia. Időközben a klinikus rendelkezésére áll a lisztérzékenységi antitest-szerológiák (főleg IgA-antitestek) teljes arzenálja, amelyek értéküket tekintve azonban nagyon eltérő módon osztályozhatók. A hagyományos gliadin antitesteken alapuló szerológiákat elavultnak kell tekinteni, mivel a hamis-negatív és hamis pozitív eredmények száma elfogadhatatlanul magas. Az endomysialis IgA tesztje, amely szintén idősebb és munkaigényesebb, e tekintetben jobb. Az endomízis antitest által felismert autoantigén azonosítása óta a szöveti transzglutamináz IgA antitestek kimutatására szolgáló ELISA-alapú tesztek minőségileg jóak és kevésbé időigényesek. A közelmúltban hozzáadták a dezamidált gliadin szerológiáit, amelyek az első vizsgálatok során diagnosztikai pontosságot érnek el, hasonlóan a transzglutamináz IgA szerológiáihoz. Ezekkel a szerológiákkal kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban jelenleg korlátozottak, így eddig nem jelentettek biztos nyereséget.
Véleményünk szerint a nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia továbbra is fontos része a felnőttek lisztérzékenységének diagnosztizálásában. Számos (> 4) nyálkahártya biopsziát vesznek fel a duodenumból. Ezeknek a mintáknak a szövettani vizsgálata tisztázhatja a lisztérzékenység fontos differenciáldiagnózisát, valamint értékes kiindulópont lehet azoknál a betegeknél, akik rosszul reagálnak a GFD-re.