Clostridium difficile-val járó vastagbélgyulladás (Pseudomembranous colitis)
Kolosztrum Clostridium difficile-val olyan bakteriális bélfertőzés, amely olyan személyeknél fordul elő, akik visszaéltek az antibiotikumokkal vagy elhúzódó antibiotikum-terápiákat szenvedtek el, a baktérium az emésztőrendszer komenzációja, amely bizonyos kedvező körülmények között patogénné válik.
A Clostridium difficile-t tartalmazó kolosztrum a kórházi betegek leggyakoribb fertőzése. Kétnapos kórházi tartózkodás után a más állapot miatt kórházba kerülő betegek 10% -ában Clostridium difficile fertőzés alakul ki.
A Clostidium spray-k szunnyadnak a vastagbélben, amíg a hordozó antibiotikumot nem fogyaszt. Az antibiotikum-terápia megváltoztatja a vastagbélben már meglévő baktériumflórát, és ez megakadályozza a clostridia túlzott szaporodását. Ennek eredményeként eltűnik az a tényező, amely gátolja a clostidia kialakulását, a spórák nyugalmi formájából a fertőző formába kerül, amely toxinokat és vastagbélgyulladásokat termel.
A vastagbélgyulladás súlyossága változó. A legsúlyosabb esetekben a felszabaduló méreganyagok halálosak a vastagbél nyálkahártyáján, fekélyeket, nekrózist okozva leukocitákkal - fehéres hártyákkal, amelyek elfedik a vastagbél nyálkahártyáját. A Clostridium difficile-t okozó vastagbélgyulladásnak ezt a súlyos formáját nevezik álmembrán forma, mert a vastagbél nyálkahártyájának felszínén nekrotikus maradványok rakódnak le leukocitákon, amelyek hamis membránokat mutatnak.
Nem minden, vastagbél clostridia hordozó embernél alakul ki vastagbélgyulladás. Néhány ember szunnyadó formák passzív hordozója, vagy olyan antitestek fejlődtek ki, amelyek megvédik őket.
Betegek vastagbélgyulladás közepes formában mutatja:
- láz,
- enyhe hasmenés,
- hasi görcsök
- mérsékelt tapintási érzékenység.
- magas láz,
- súlyos hasmenés, naponta több mint 10 vizes széklet vérrel,
- súlyos tapintható fájdalom és érzékenység.
A terápiás döntés a betegség súlyosságától függ. Mert tünetmentes hordozók nincs szükség kezelésre. A kiváltó antibiotikum leállítása fontos, ha lehetséges. Súlyos tünetekkel küzdő betegeknek szükségük van specifikus antibiotikum terápia. A betegek 95% -a 10 napig reagál a terápiára. A műtét fulmináns vastagbélgyulladás és mérgező megakolon esetén javallt.
Általában a relapszusok gyakoriak és az esetek 5-50% -ában fordulnak elő. Az újrafertőzés általában három nappal a kezelés leállítása után következik be.
Míg a betegek többsége gyógyulás nélkül gyógyul meg, a tünetek elhúzódhatnak és meggyengülhetnek. A Clostridium difficile által társított hasmenés halálozása 25% -os az idős betegeknél.
Patogenezis
A Clostridium difficile-t tartalmazó kolosztrum a-val kezdődik a normál vastagbél bakteriális flórájának megváltozása, kolonizáció clostridiumokkal és toxinok felszabadulása amely meghatározza a vastagbél nyálkahártyájának gyulladása és nekrózisa.
Az antibiotikum terápia a fő tényező, amely beavatkozik a vastagbél baktérium egyensúlyába. A kórházi betegek a Clostridium difficile fertőzés fő célpontjai. A baktérium az egészséges felnőttek 2-3% -ában és az egészséges gyermekek 70% -ában van jelen. A tünetmentes hordozók kezelése nem ajánlott.
A kolonizáció széklet-orális úton történik. A baktérium hőálló spórákat képez, amelyek a környezetben több hónaptól több évig fennmaradnak. Clostridiumokkal járó hasmenés kitörések fordulhatnak elő kórházakban és más intézményekben, ahol a spóraszennyezés elterjedt.
A normál bélflóra ellenáll a Clostridium szennyeződésének és kolonizációjának. Az antibiotikumok fogyasztása, amely elnyomja a normál flórát, lehetővé teszi a clostridia szaporodását.
A Clostridium difficile kórokozó mechanizmusai között két toxin termelődése szerepel. Toxin A egy enterotoxin, és toxin B egy citotoxin. Mindkettő nagy molekulatömegű fehérje, amely a vastagbél nyálkahártya sejtjeinek specifikus receptoraihoz kötődik. A receptor-toxin komplex a nyálkahártya sejtjeiben helyezkedik el, ahol specifikus reakciókat katalizál, amelyek megváltoztatják a citoszkeletont, a sejt felépítését, a sejt mobilitását és a polimerizációt. Az A és B toxin egyaránt szerepet játszik az emberekben a Clostridium difficile colitis patogenezisében.
okoz
A Clostridium nemzetség gram-pozitív, nagy, kerek baktériumokból áll. Minden faj endoszporát alkot, és szigorúan fermentatív anyagcserével rendelkezik. A klosztridiumok többsége nem fog növekedni aerob környezetben, és a vegetatív formákat a levegő és az oxigén hatására elpusztítják. Spóráik hosszú távon képesek túlélni a levegőt.
A Clostridia olyan ősi organizmus, amely szinte minden anaerob környezetben él a természetben, ahol szerves törmelék található, beleértve a talajt, a vízi üledékeket és az állatok bélrendszerét.
A Clostridia különféle szerves vegyületeket fermentálhat. Metabolitokat, például vajsavat, butanolt, acetont és nagy mennyiségű gázt (CO2 és H2) termelnek. A Clostridia nagy mennyiségű enzimet termel a fehérjék, lipidek, cellulóz, kollagén nagy molekuláinak lebontására is. A természetben a klosztridiumok fontos szerepet játszanak a biodegradációban, a fertőzésekben ezek az enzimek invazív és destruktív szerepet játszanak.
jelek és tünetek
A Clostridium difficile-val való kolonizáció különféle klinikai tüneteket okoz, többek között tünetmentes hordozó státusz, enyhe hasmenés önkorlátozó, pseudomembranosus colitis és fulmináns colitis.
A klinikai kórelőzmények a klinikai megjelenést megelőzően tartalmazzák az antibiotikumok használatát, a kolonizáció kockázati tényezőit és a gazdaszervezet fiziológiájának változásait.
Megjelennek a hasmenés tünetei, amelyek a clostidia-hoz kapcsolódnak 5-10 napos antibiotikum-terápia után. Kezdődhet akár egy nappal a terápia után, vagy 10 héttel az antibiotikumoknak való kitettség után. Nem minden hasmenéses betegség oka a clostridia, némelyiket a vastagbélflóra megváltozása és a csökkent szénhidrátfelszívódás utáni lumen ozmotikus változásai okozzák.
Clostridiumokkal való kolonizáció savas rezisztens spórák bevitele után következik be. A kórházban a spórákat a szennyezett törmelék és az egészséges hordozók keze továbbítja.
A fertőzést elősegítő gazdafaktorok a következők:
- gyengíti a krónikus betegségeket
- a bélmozgás változásai: hányás, opioidok
- olyan betegek, akiket másodlagos ileussal műtöttek
- enterális táplálékkal rendelkező betegek
- protonpumpa-gátlók alkalmazása
- csökkent humorális immunitás.
A clostridialis fertőzéssel összefüggő bélrendellenességek klinikai megjelenése ettől eltér az önkorlátozó hasmenés enyhe formái súlyos vastagbélgyulladásra pszeudomembránok képződésével, fejlesztése bonyolítja mérgező megakolon vagy vastagbél perforáció. A klasszikus előadás tartalmaz hasi fájdalom görcsök formájában, vizenyős, szagtalan, zöldes, nyálkás széklet.
hasmenés általában könnyű 2-6 széklet naponta. Súlyos formájú emberek is jelen lehetnek Napi 20 szék. A leukocitózis az esetek 50-60% -ában található meg. A vérkép leukocitózist mutat, 12 000-20 000 10 értékkel 3/μL mellett.
Láz a betegek 30-50% -át érinti.
Hasi fájdalom vagy görcsök. A betegek 33% -át érinti, és eltérő lehet a bemutatása. Néha lehet általánosított, diffúz és görcsös. Fókuszos fájdalomként is megnyilvánulhat, amely utánozza az akut hasat. A peritoneális tünetek felvetik a fulmináns vastagbélgyulladás és a mérgező vastagbél gyanúját.
Székrekedés diszpepsziával vagy anélkül. A mérgező megakolon súlyos fertőzést bonyolíthat és vastagbélperforációhoz vezethet.
Az extraintesztinális megnyilvánulások ritkák és a következők:
- bakterémia, általában polimikrobiális
- léptályog, osteomyelitis, reaktív ízületi gyulladás vagy tenosynovitis.
Egyéb tünetek és tünetek lehetnek:
- hányinger, általános rossz közérzet, étvágytalanság
- hipoalbuminémia, anasarca
- okkult bélvérzés.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó tesztek.
A képalkotó vizsgálatok nem segítenek az enyhe vastagbélgyulladás diagnosztizálásában.
Súlyos betegségben szenvedő betegeknél, radiográfiai vizsgálatok segíthet meghatározni a szövődményeket: toxikus tágulás és perforáció. Jelölhetők más lehetséges diagnózisok esetén is. Észreveheti a nyálkahártya ödémáját, a kóros haustra, az ileust is.
Kontrasztos bárium beöntés kimutathatja a nyálkahártya rendellenességeit. Az eljárás nem ajánlott, mert perforációval járhat és kiválthatja a mérgező megakolont.
Számítógépes tomográf megnyúlását és a vastagbél nyálkahártyájának fokális vagy diffúz ödémáját mutathatja.
Végzett eljárások.
endoszkópia kimutathatja erythemás vagy fehér, megemelkedett nyálkahártya-plakkok és ödémás nyálkahártyák jelenlétét. Ezeket a lemezeket pszeudomembranónak nevezzük. Pszeudomembránokat a közepesen súlyos betegek 14-25% -ában, a fulmináns betegségben szenvedő betegek 87% -ában találunk. Enyhe esetekben a pszeudomembránok hiányozhatnak, amelyekhez nyálkahártya biopszia szükséges. A 2-10 mm átmérőjű csomók tipikus megjelenése patognomonikus. Ezek az elváltozások diszkrétek, de előrehaladott esetekben konvergálhatnak.
Szigmoidoszkópia és kolonoszkópia fulmináns vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél a perforáció kockázata miatt ellenjavallt lehet. Hasznos lehet a korlátozott proctoszkópia inszufflációval.
Szövettani vizsgálat.Makroszkópos pszeudomembránok sárga plakkok vagy sárgásszürke göbök, amelyek felszínes elváltozásokkal tapadnak az eritemás nyálkahártyára, világos formában pontosak és előrehaladott betegségben összefolynak.
Mikroszkopikus A korai jelek a mirigyes kripták hámfelületének fokális nekrózisa, neutrofil infiltrációval és a lamina propriában lévő kapillárisok fibrin blokádjával, a szomszédos crypteloe-ban a nyálka túlzott kiválasztódásával. Ezek a jelenségek tályogok kialakulásához vezetnek a kriptákban. A betegség előrehaladtával a nekrózis és a nyálkahártya denudációja a submucosalis venulák trombózisát okozza.
Megkülönböztető diagnózis:
- amebiasis
- Campylobacter fertőzések
- Crohn-betegség
- szalmonellózis
- Shigellosis
- colitis ulcerosa
- iszkémiás vastagbélgyulladás
- hasi szepszis
- Vakbélgyulladás.
Kezelés
Orvosi terápia.
A hasmenéshez folyadékpótlás és az elektrolit egyensúly helyreállítása szükséges. Kerülni kell az antiperisztaltikus szereket és az opiátokat.
A clostridia elleni hatékony antimikrobiális szerekkel végzett orális terápia a legfontosabb lehetőség. Idős betegeknél és súlyos formában szenvedőknél az empirikus antibiotikumok az első lehetőség. Többszörös kiújulás esetén az antibiotikumok meghosszabbítása 4-6 hétig adható, majd három hétig vankomicin.
vankomicin a leghatékonyabb antibiotikum. A kezelésre adott válaszarány 90-100%. Mivel a vankomicin gyengén felszívódik, a széklet megfelelő koncentrációjának eléréséhez nagyobb adagra van szükség. Az ajánlott adag 125 mg 6 óránként, 7-14 napig felnőtteknek, 500 mg/1,73 m3 gyermekeknek 6 óránként.
metronidazol olcsó antibiotikum, hatékony pszeudomembranosus vastagbélgyulladás esetén. Ez az előnyös első vonalbeli szer 86-92% válaszaránnyal. Az ajánlott adag 250 mg 7-14 napig. Terhes nők és gyermekek számára ellenjavallt.
Nitrazonid egy olyan antibiotikum, amely széles hatást fejt ki az enterális parazitákra és a kórokozókra. Tanulmányok kimutatták, hogy ugyanolyan hatékony, mint a metronidazol.
rifaximin gyengén felszívódó rifamicin, amelyet az utazók hasmenésének kezelésére engedélyeztek. Vankomicinnel kombinálva sikeresen alkalmazzák.
bacitracin alternatív terápia a tünetek enyhítésére. A széklet baktériumainak felszámolásában kevésbé hatékony, mint a vankomicin.
Teikoplanin egy új antibiotikum. Összehasonlítható a vankomicinnel.
kolesztiramin ioncserélő gyantákat tartalmaz, amelyek megkötik a toxinokat és eltávolítják azokat a bél lumenéből. Mérsékelt hasmenésben és relapszusban szenvedő betegeknél alkalmazzák. A válaszarány változó és általában alacsony. A székrekedés a leggyakoribb mellékhatás.
Tolevamer olyan anyag, amely cserébe megköti a toxinokat, és kovalens kötéseket képez velük.
Antidiabetikus szerek. Kerülni kell az antiperisztaltikumokat. Ezek átmenetileg enyhíthetik a tüneteket, de növelhetik a bakteriális toxinok nyálkahártya-expozícióját, még nagyobb szövetkárosodással.
A normál baktériumflóra helyreállítása.
Többszörös fertőző relapszusban szenvedő betegeknél bakteriális rekolonizációra van szükség a klostridia kialakulását gátló mikroorganizmusok újbóli beiktatásával. Használt Lactobacillus orális. Széklet beöntés egészséges emberektől hasznos lehet, de megnő a kockázata más betegségek átadásának. Szájon át beadott gombák is Saccharomyces boulardii egy lehetőség a relapszusok kezelésére.
Szteroid terápia jótékony eredményeket hozott, de enyhe esetekben nem ajánlott.
Sebészeti terápia.
A mérgező megakolonban szenvedő betegek kétharmadának műtétre van szüksége.
Ileostomia vagy subtotal resectio-colectomia olyan módszerek, amelyeket csak életveszélyes helyzetekben alkalmaznak, például vastagbélperforáció vagy mérgező megakolon. Paralyticus ileusban szenvedő betegeknél antibiotikumokat közvetlenül a vastagbélbe is be lehet csepegtetni.
prognózis
A legtöbb fertőzött páciens tünetmentes hordozója marad a baktériumnak, szinte soha nem alakul ki colitis. A kezelt betegek 20% -a fertőző relapszusokat fog tapasztalni a spóra csírázása vagy újrafertőzés útján. A vankomicin kezelésre adott válasz általában kedvező.
A fertőzés szövődményei Tartalmazzák:
- hipovolémiás sokk, dehidráció és elektrolit-egyensúlyhiány
- Hosszan tartó hasmenésben szenvedő betegeknél fehérjevesztéssel enteropathiára adott válaszként hypoproteinemia fordulhat elő
- vakbél perforáció, mérgező megakolon, vérzés és vérmérgezés.
A legtöbb beteg gyógyul, még specifikus terápia nélkül is. A tartós hasmenés azonban legyengülhet, és több hétig is tarthat. A metronidazol és a vankomicin alkalmazásával a válaszarány 95%, 2-3 napos tüneti javulás és 7-14 napon belül teljes feloldódás.