Család akarunk lenni - a termékenységi kezelés lehetőségei és korlátai
Mielőtt fontolóra lehetne venni a termékenységi kezelést, számos lehetőség kínálkozik arra, hogy a párok megpróbálják növelni termékenységüket.
Németországban minden ötödik házaspár számára, akik gyereket akarnak, a siker több mint egy évre van. "A legegyszerűbb esetben az segíthet, ha a nő gyakorolja az ovuláció idejének meghatározását, hogy a nemi aktus kifejezetten ebben az időben történjen" - magyarázta a meddőségi szakértő, Dr. Matthias Bloechle, Berlin, március 9-én. 2017 a FOKO, Németország legnagyobb éves nőgyógyászati kongresszusának sajtótájékoztatóján. "Ha ez nem sikerül, meg kell keresnünk a lehetséges okokat és a lehetséges megoldásokat. Büszkék vagyunk arra, hogy ma kiválóan létrehoztunk egy mesterséges megtermékenyítési központot Sikeres aránya meghaladja a 40 százalékot. Ez azt jelenti, hogy mi Németországban azon országok közé tartozunk, amelyek világszerte a legjobb eredményekkel járnak. "
Ha a terhesség több ciklus alatt sem következett be természetesen, akkor az ok keresése mindkét partnerrel megkezdődik. Körülbelül 30 százalékban az ok egyedül a férfiban vagy a nőben van, körülbelül 30 százalékban mindkettőben, és a párok egy részében nem lehet okot okozni a gyermektelenségre.
A nő tisztázza a következőket:
Egyáltalán zajlik-e az ovuláció, megfelelően működnek-e a petefészkek? Nyíltak-e a petevezetékek, vagy összetapadtak-e, például egy korábbi klamidiális fertőzés miatt? A méh nyálkahártyája képes megtartani a megtermékenyített petesejtet? Vannak-e anatómiai változások? Vannak-e hormonális rendellenességek, amelyek megakadályozzák a petesejtek érését és beültetését a méhbe? Vannak pajzsmirigy rendellenességek vagy egyéb betegségek, amelyek befolyásolják a termékenységet? A nő dohányzik, vagy súlyosan alul- vagy túlsúlyos? Versenyző sportokat végez?
A férfiakra a következő kérdésekre adott válaszok:
A spermium tartalmaz-e elegendő számú spermasejtet? Mobil vagy? Képes-e természetes környezetben mozogni, behatolhat-e a méhnyak nyálkahártyájába? A férfi dohányos? Anabolikus szteroidokat használ? Vajon nem észlelt betegségekben szenved, például cukorbetegségben? A heréjük elegendő spermiumot termel? A herék ismételt túlmelegedése kizárható?
A további eljárás ezen eredményektől függ. A hormonális rendellenességek és betegségek kezelést igényelnek; a párnak feltétlenül abba kell hagynia a dohányzást, értékelnie kell az egészséges életmódot és a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölnie a stressztényezőket.
"Ha mindezek a lehetőségek kimerültek, sikertelenek maradtak és a terhességnek nincsenek abszolút orvosi akadályai, akkor megbeszéljük a párral, hogy mennyire hajlandók vállalni a termékenységi kezelés fizikai és pénzügyi terheit" - magyarázta Bloechle. "Újra és újra megrendezzük ezeket a megbeszéléseket, amikor egy intézkedés kudarcot vallott, és egy másik lehetőség merült fel. Milyen terhet jelent fizikailag, pszichológiailag, pénzügyileg? Ésszerűen viszonyulnak-e ezek a terhek a lehetőségekhez? Elég stabil a partnerség? Milyen alternatívák nyílhatnak meg a saját gyermekével szemben? "
Az ovuláció hormonális stimulálása
Ha egy nőnek nagyon szabálytalan a ciklusa, vagy nagyon ritkán ovulál, de partnere spermium-elemzése rendben van, az első lépés gyakran az ovuláció stimulálása a klomifén gyógyszerrel, amelyet a ciklus első felében öt napig tabletta formájában szednek. A klomifén-kezelés az első három hónapban körülbelül 70 százalékban sikeres. A klomifén-rezisztencia főleg túlsúlyos nőknél és PCOS-ban szenvedő nőknél jelentkezik [1]. Ezekben a nőkben a hMG [2] hormon további ciklusokban alkalmazható az ovuláció érdekében.
Ha a petefészkek erősebb stimulálására van szükség, mivel petesejteket kell kapni a további mesterséges megtermékenyítés érdekében, többlépcsős hormonkezelést kell megkezdeni. Ennek különböző fogalmai vannak, amelyek mindegyike arra törekszik, hogy a petefészkekben egy meghatározott időpontban minél több egészséges, jól fejlődő, érett petesejt legyen, és hogy a nőt a lehető legkevesebb mellékhatás terhelje. A petesejteket ezután érzéstelenítéssel szúrás útján nyerik, és vagy lefagyaszthatók, vagy azonnal felhasználhatók.
Minél nagyobb a hormonok dózisa, annál erősebb a petefészek stimuláció, és gyakran érettebb a petesejt. Ekkor azonban fennáll a túlstimulálás veszélye, ami komoly klinikai képet jelenthet. A korai tünetek az alsó hasi fájdalom; erősebb formákkal, hányingerrel és hányással, majd vízvisszatartással a hasban, légszomjjal és a trombózis kockázatával.
Eltávolítás után a petesejteket mikroszkóp alatt vizsgálják; csak egészséges, érett és létfontosságú külsejű sejteket használnak mesterséges megtermékenyítésre.
Spermiumok gyűjtése
Legalább 15 millió spermiumot kell tartalmazni egy milliliter magömlésben, amelynek legalább harmadának egyenes vonalban kell mozognia. 50% -nak láthatóan életben kell lennie, legalább 4% -ának normális alakúnak kell lennie, és a sperma kevesebb, mint fele reagálhat egy antitest tesztre. Ezek a WHO szerint azok a kritériumok, amelyek szerint az utolsó magömlés után körülbelül három-négy nappal kapott spermiogram egészségesnek és nem feltűnőnek minősíthető: Ha egy férfinak csak 1 millió spermája van milliliterenként az ejakulátumában, akkor a terhesség be van kapcsolva. természetesen nem várható el.
Mivel a megtermékenyítés során csak egyetlen spermasejt hatol át a petesejt védőburkolatán. De ahhoz, hogy ez a burkolat még átjárhatóvá váljon, egyszerre körülbelül százezer aktív, egészséges spermával kell érintkeznie, mind a természetes fogantatás, mind a mesterséges megtermékenyítés során.
Kedvezőtlen spermaelemzés esetén a mesterséges megtermékenyítés ajánlott (lásd alább). A megtermékenyítés előtt a spermiumokat elválasztják az ivarfolyadéktól, az inaktívakat pedig az aktív spermiumoktól. Ez egészséges spermium koncentrátumot hagy maga után. Ezt a koncentrátumot használják a szúrással nyert petesejtek megtermékenyítésére.
Ha az ejakulátumban nem található sperma, akkor a herék vagy a mellékhártya lyukasztásával meg lehet vizsgálni, hogy léteznek-e életképes spermasejtek, amelyek eltávolíthatók megtermékenyítés céljából (TESE [3] és MESA [4]). Ha ez sem lehetséges, akkor a saját spermasejtjeivel történő kezelés jelenleg nem lehetséges.
Ha a pár továbbra is gyermeket szeretne a saját terhességéből, akkor spermabankkal dolgozhat.
Mesterséges megtermékenyítés - IVF és ICSI
A petesejtek és a spermiumok eltávolítása után, a helyzettől függően, vagy fagyasztással konzerválódnak, vagy mesterséges megtermékenyítés következik. Ha csak a petesejtet és a koncentrátumot, az előkészített spermasejtekkel együtt rakjuk össze a Petri-csészébe, akkor az egyik IVF (in vitro megtermékenyítés = megtermékenyítés "üvegben"). Ha a spermiumok minősége annyira korlátozott, hogy az IVF-nek látszólag esélye sincs, akkor egy vizuálisan egészséges, mobil sperma sejtet mikropipetta segítségével közvetlenül be lehet helyezni a petesejtbe. Ez megkerüli azt a lépést, amelyben a spermasejtnek először be kell hatolnia a védő petesejtbe. Ezt a módszert ún ICSI (intra-citoplazmatikus spermium injekció = sperma injekció a petesejt belsejébe).
A megtermékenyített petesejt tenyésztése
Az IVF vagy az IMSI által megtermékenyített petesejteket az inkubátorban két-öt napig tenyésztjük optimális körülmények között - sötét, teljesen rezgésmentes és abszolút állandó hőmérsékleten. A petesejtek fejlődését különféle módszerekkel, és bizonyos esetekben térfigyelő kamerákkal pontosan figyelemmel kísérik és naplózzák.
Diagnosztika az embrió behelyezése előtt
Ha a legsúlyosabb örökletes betegségek a szülők családjában fordulnak elő, és nagy a kockázata annak, hogy ez a betegség a gyermekre is átterjed, akkor a tenyésztés ötödik napjától kezdődően megengedett néhány sejtet levenni a placenta prekurzor sejtjeiből (trophectoderm). valamint kromoszóma vagy genetikai változások vizsgálata (PID = implantáció előtti diagnózis). Ha több embrió származik IVF-ből, akkor viszonylag nagy a valószínűsége annak, hogy legalább az egyik nem hordozza a rettegett genetikai betegséget.
Németországban sokáig nem volt szabad a PGD-t más célokra használni, például kromoszóma diagnosztikára, mivel később nem invazív vagy invazív prenatális diagnosztikában, vagy a sejtmag alapvető hibáinak rutin diagnosztikájában hajtják végre, amint ez az idősebb nőknél jellemzőbb esemény.
Emiatt a poláris testdiagnosztikát évek óta számos németországi központ végzi, amelyben nem a megtermékenyített petesejt kromoszómájának teljes készletét vizsgálják, hanem a petesejt kromoszómájának csak a felét, a tojás és a spermium sejtek fúziójának első szakaszában a megosztódás révén a kromoszómaszálak létrejönnek, és a biológia elveti őket. Ily módon lehetséges kimutatni a kromoszóma-konfiguráció súlyos hibáit, és elkerülni az ilyen sérült embriók beültetését. A születési arány javulását tudományos vizsgálatok nem tudták igazolni.
Az embrió behelyezése, embrió transzfer
Ha lehetséges, csak azokat a petesejteket vagy korai embriókat használják, amelyek nagyon jól és rendszeresen fejlődtek, a méhbe történő beillesztésre. Számos tanulmány kimutatta, hogy ezek az embriók jó eséllyel épülhetnek be és fejlődhetnek egészségesen a méhben. A minőség-ellenőrzési módszerek Németországban ma már annyira fejlettek és biztosítottak, hogy manapság, különösen a 35 évesnél fiatalabb nők esetében, bevett gyakorlat, hogy rendszeresen csak egyetlen, nagyon életképes embriót használnak (Single Embryo Transfer, SET) . Két embriót csak idősebb nőknél és azoknál a nőknél fognak használni, akiknél már több SET is sikertelen volt.
Németországban elmúltak azok az idők, amikor diagnosztikai lehetőségek hiánya miatt a lehető legtöbb megtermékenyített petesejtet beillesztették a méhbe abban a reményben, hogy legalább néhányuk tovább fejlődik. Mindenesetre háromnál több embrió egyidejű átadását tiltja a németországi embrióvédelmi törvény. Mert nagy a veszélye annak, hogy minden embrió tovább fog fejlődni. Négy vagy több embrióval gyakorlatilag nincs esély arra, hogy a terhesség elég hosszú ideig tartson ahhoz, hogy elég érett legyen az életre, és hogy a csecsemőkorban végleges károsodás nélkül élje át.
Az embriót érzéstelenítés nélkül helyezik a méhbe. A nő ezután néhány percig csendesen fekszik, majd hazamehet. "Javasoljuk, hogy a mesterséges megtermékenyítést követő napokban kerülje a fizikai megterhelést" - magyarázza Bloechle. "A nők gyakran megerőltettek és kimerültek a hormonkezelés miatt, és szeretnénk elkerülni az ebből adódó szövődményeket."
Szerezd meg a terhességet
A természetes fogamzás utáni terhességek körülbelül 30-40 százaléka elvész az első hetekben. Az ok 50 százaléka eltérés az embriók rendszeres kromoszómaszámától.
A mesterséges megtermékenyítés után sem marad meg minden terhesség messze. A 30 éves korig tartó nők esetében az IVF révén történő terhesség valószínűsége közel 50 százalék; a 40 év körüli nőknél csak körülbelül minden negyedik teherbe esik IVF vagy ICSI után, 45 éves korosztályban ez körülbelül minden tizedik. És bár a terhességek csak 25 százaléka veszik el a fiatal nők körében, a 45 évesek körében 75 százalék.
A terhességi teszt a vérvételsel körülbelül két héttel az átadás után történik, az első ultrahang-megbeszélés kontrollra további két hét után.
A petesejtek eltávolítását megelőző hormonkezelés miatt a luteális gyengeség gyakrabban jelentkezik az embrió átültetése után. Ennek eredménye a progeszteron hormon hiánya, amely a terhesség fenntartásához szükséges. Ezért a terhesség első hónapjaiban ezt a hiányt szinte mindig gyógyszerekkel kompenzálják. Bizonyos esetekben ösztrogén is hozzáadódik néhány hét alatt, ha a vérvizsgálatok azt mutatják, hogy a szervezet nem képes elegendő mennyiségben előállítani ezt a fontos terhességi hormont.
Ha három hónap elteltével a terhesség sértetlen, a hormonkezelés leállítható. A nőt ezután a termékenységi központból visszavezetik a nőgyógyászati gyakorlatra a terhesgondozás előtt, és csak hosszabb időközönként látogatja meg a termékenységi központot.
Ha minden nem sikerül.
Bloechle a termékenységi kezelés legnehezebb pillanatát írja le: "Ha a terhesség és a születés nem valósult meg több IVF-ciklus után, meg kell beszélnünk a szülőkkel, hogy a további próbálkozások értelmetlenek." A párok körülbelül 5 százaléka külföldön keres klinikát. petesejt-adományt végezni vagy gyermeket elváltani egy pótanya által. Németországban sem törvényszerű, bár a gyermek személyi jogai, a szülői felelősség megoldatlan kérdései, valamint az anya és a gyermek számára a petesejt adományozásával és a helyettesítéssel kapcsolatos megnövekedett orvosi kockázatok, a fontos érvek közé tartoznak.
Másrészt Németországban is van mozgás ezen a területen. A jogi kérdések megoldhatónak tűnnek, a petesejtadomány utáni terhesség orvosi kockázatai - különösen hányás, veseproblémák, ödéma és magas vérnyomás krízisekig, akár görcsrohamokig - kezelhetők, feltéve, hogy a nő tájékoztatja a nőgyógyászt, hogy idegenrel van A tojás terhes lett.
Elképzelhetők azok a helyzetek is, amelyekben a helyettesekre altruista okok miatt lehetõvé kell válni. Feltételezhető azonban, hogy fizetés ellenében a helyettes anyaságok a jövőben sem engedélyezettek Németországban.
Egyes állami orvosi szövetségek szakmai szabályozása jelenleg korlátokat szab azoknak a nőknek, akik nem heteroszexuális kapcsolatban élnek. Nem szabad teherbe esni egy spermadomány miatt. Néhány szövetségi államban, például Berlinben, spermadományozással lehet kezelni a gyereket akaró leszbikus párokat és egyedülálló nőket. Németországban jelenleg nincs lehetőség a homoszexuális férfi párok saját gyermekeik szülésére.
Legtöbbjük továbbra is gyermektelen
Igaz, hogy a mesterséges megtermékenyítés utáni összesített sikerszám időnként nagyon magas és nagyon örömteli. Ugyanakkor azt is mutatják, hogy a párok nem elhanyagolható hányada minden erőfeszítés ellenére végleg gyermektelen marad. Bloechle azonban magabiztosan tekint a jövőre: „Mivel alig létezik más olyan orvosi szakterület, amelyben olyan gyors előrelépés történne rövid idő alatt, mint a termékenységi orvostudományban, remélhetjük, hogy talán tíz év múlva valóban csatlakozunk a párok többségéhez A gyermekvállalási vágy segíthet abban, hogy saját családod legyen. "
[1] PCOS = policisztás petefészek-szindróma
[2] hMG = humán menopauzás gonatropin
[3] TESA = heresperma kivonása, sperma kivonása a herékből, MESA = mikrokirurgiai epididymális spermium felszívás, sperma kivonása az epididymából
[4] Petri-csésze: Lapos, kerek laboratóriumi edény üvegből, vágott fedéllel