Családi adenomatózus polipózis (FAP) a Ritka Betegségek Egyetemén
Ioan Simedrea
Klinikai meghatározás
A családi adenomatózus polipózis egy ritka, örökletes betegség, amelyet az autoszomális domináns modell szerint továbbítanak, és amelyet a vastagbélben szelektíven elhelyezkedő több száz-ezer adenomatózus polip progresszív fejlődése jellemez.
Az FAP a gyomor-bélrendszeri polipózis szindrómák nagy családjának része, amelyek közül megjegyezzük: Gardner-szindróma, Turcot-szindróma, Peutz-Jeghers-szindróma, Bannayan-Riley-Ruvalcaba szindróma, Gorlin-szindróma, Cronkhite-Kanada szindróma, Cowden-kór stb. . Vannak olyan szerzők, akik a Gardner-szindrómát a családi adenomatózus polipózis egyik változatának tekintik, és javasolják a Gardner-szindróma nevének elhagyását.
Az FAP-t és az örökletes nonpolyposis rákot (HNPCC) ma a kolorektális rákhoz kapcsolódó leggyakoribb genetikai változásoknak tekintik.
A betegség gyakorisága
A FAP egy ritka betegség, amelynek a vastagbélrákra való progressziója szinte általános. A vastagbélrák előfordulását a FAP klinikailag megnyilvánuló formáinak körülbelül 80% -ában és tünetmentes rokonokban csak 9% -ában becsülik meg.
Genetikai szempontok
Az FAP egy örökletes betegség, autoszomális domináns átvitelével, ami azt jelenti, hogy az érintett szülő az utódok feléhez továbbíthatja a betegséget. A betegséget az 5q21-22 kromoszómán található APC gén mutációi okozzák.
Az APC gén egy olyan fehérje szintézisét kódolja, amelynek több funkciója van: intracelluláris adhézióban, VNT szignalizációban, a mikrotubuláris citoszkeleton létrehozásában, esetleg apoptózisban stb. Az APC gén a kódolt szekvenciában kis számú nukleotid tandem ismétlődésének sorozatát tartalmazza. Bekapcsolódhatnak a replikatív csúszás jelenségébe, ami frame-shift mutációhoz vezet. A FAP-betegek hozzávetőlegesen 30% -ának van de novo APC-mutációja (csak gyermekeknél fordul elő), és a csíravonal mutációinak 95% -a nonszensz. Ez a rendellenesség a vastagbélben a hámsejtek korlátlan szaporodását okozza, ezen a szinten az adenomatózus polipok progresszív fejlődésével.
Klinikai tünetek
A FAP klinikai megnyilvánulásai rendkívül változó kombinációban és különböző súlyosságúak lehetnek.
A betegség pubertásig általában tünetmentes, 20-30 év alatt diagnosztizálható, amely időszakban emésztési topográfiával rendelkező adenomatózus polipok jelennek meg, leggyakrabban vastagbél.
A FAP megjelenő tünetei a következők: visszatérő hasi fájdalom, néha valódi bélszubklúziós rohamokkal, sápadtság (vashiányos vérszegénység), rectorage, hasmenés.
Idővel a klinikai kép más megnyilvánulásokkal is társulhat:
• A mandibularis és a maxillaris osteoma az esetek több mint 90% -ában fordul elő, és az FAP prediktív jeleinek tekinthetők
• A retina pigment epithelium (CHRPE) veleszületett hipertrófiája az esetek 55-90% -ában található meg
• Az esetek 33% -ában szupernumerikus vagy töretlen fogak jelenhetnek meg
• Osteoma és desmoid tumorok (5 - 10%).
A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek
Az FAP diagnózisa nem specifikus klinikai, endoszkópos, képalkotó kritériumokon és genetikai teszteken alapul. A diagnózist nehéz felállítani a betegség korai szakaszában, tünetmentes hordozókban és de novo APC mutációkban szenvedő betegeknél. Így minden szuggesztív klinikai tünettel rendelkező beteget, függetlenül attól, hogy e betegségben szenvedő családból származnak-e, a következő protokoll szerint értékeljük:
• okkult vérzések vizsgálata a székletben (hemokult teszt)
• kolonoszkópia, ideális módszer a polipok objektiválására. Több mint 100 polip kiemelése és adenomatózus szerkezetének megállapítása lehetővé teszi az FAP diagnózisának megerősítését. Képzést igényel a Fortrans-nál
• kettős kontrasztú irigográfia. Evakuálási beöntési képzést igényel
• transzabdominális ultrahang, hidrosonográfia és echoendoszkópia
• endoszkópos videokapszula - lehetővé teszi az emésztőrendszeri polipok teljes listáját.
• Spirális CT - lehetővé teszi a vastagbél rekonstrukcióját
• genetikai tesztelés - meghatározza a mutáció helyét az APC génben
Genetikai tanácsok
A betegség genetikai heterogenitása nem teszi lehetővé a családi diagnosztikai megközelítést közvetett elemzéssel. A családban a genetikai tanácsadás célja az alkotmányos mutáció azonosítása az egyik klinikailag érintett tagnál. A veszélyeztetett személy klinikai nyomon követését genetikai teszt nem módosíthatja, kivéve, ha az azonosított mutációnak bizonyított következménye van.
Az FAP-ban végzett genetikai tesztelés ennek a betegségnek a szabványa, és a következő esetekben ajánlott:
• családi polipózisban vagy örökletes nem polipózisos rákban gyanús nők, akik gyermekeket szeretnének
• fiatal (20-30 éves) beteg, több mint 20 bélpolipszel
• az érintett személyek leszármazottai 10-11 éves korban
• szülők, testvérek családi polipózisban vagy örökletes nem polipózisos rákban
• nagy szorongás a betegség kialakulásának kockázata miatt
Meg kell jegyezni, hogy nem minden FAP-ban vagy HNPCC-ben szenvedő embernél vannak specifikus APC mutációk, és a genetikai teszt biztonságossága nem éri el a 100% -ot. Az APC mutáció pozitív genetikai tesztje nem jelenti a vastagbélrák kötelező kialakulását, de jelentősen növeli ennek a betegségnek a kockázatát. Az APC mutációra vonatkozó negatív genetikai teszt csökkenti a vastagbélrák kialakulásának kockázatát az általános populációban.
Prenatális diagnózis
Az FAP felnőtt betegség, és a prenatális diagnózis az általa felvetett etikai kérdések miatt nem indokolt.
Evolúció és prognózis
Az adenomatous polipok 20-30 éves kor körül jelennek meg, számuk az életkor előrehaladtával növekszik, eléri a száz vagy ezer számot. A polipok választható helye a vastagbélben van, de a gyomor antrumában, a duodenumban (különösen a periampulláris régióban) és az ileumban is megfigyelhető.
Az FAP-ban szenvedő betegeknél a vastagbélrák kialakulásának bizonyos kockázata akár 80% is lehet. Az FAP nagyon magas onkogén kockázata, valamint az utódok és testvérek esetében a betegség 50% -ot meghaladó családi kockázata miatt 10-12 éves kor után ajánlott monitorozni őket.
A betegség prognózisa fenntartott, profilaktikus, orvosi és műtéti intézkedések befolyásolják.
A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei
A terápiás intézkedések figyelembe veszik azt a tényt, hogy az adenomatózus polipok spontán módon bekapcsolódnak az ileo-rektális anasztomózissal járó subtotalis colectomia után, amelyet nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), ciklooxigenáz-2 (Cox-2) inhibitorok és vitaminok adnak.
Az orvosi kezelés a következő intézkedéseken alapul:
• alacsony zsírtartalmú és növényi rostokban gazdag étrend beadása
• az étrend kiegészítése kalciummal, C-vitaminnal és E-vitaminnal.
• nem szteroid gyulladáscsökkentők - Sulindac (APO - Sulin, Clinoril).
• ciklooxigenáz inhibitorok - 2 (COX - 2), celecoxib (Celebrex) formájában.
A végbél szintjén csökkent vagy hiányzó adenomatózus polipok esetén subtotalis colectomia ajánlott ileo-rektális anastomózissal. Az adenomatosisos FAP-formák előnyösek lehetnek a teljes kolektómiában.
A megerősített APC mutációval rendelkező családok kiadása 10-11 éves korban kezdődik, amikor a genetikai tesztet elvégzik, és megkezdődik a klinikai-paraklinikai szűrés. A megfigyelés rektosigmoidoszkópiával kezdődik, és 3 évente elvégzett kolonoszkópiával folytatódik. Az adenomatózus polipok, a CHRPE vagy más szisztémás megnyilvánulások felfedezése érv a 17 és 20 év közötti profilaktikus kolektómia ajánlása mellett. A CPA mutációval nem rendelkező családokban az elméleti kockázatú rokonokat endoszkóposan, szigorú protokoll szerint kell ellenőrizni.
Mindennapi élet
Mivel az FAP klinikai - morfológiai megnyilvánulásai serdülőknél és fiatal felnőtteknél jelentkeznek, e betegek gyermekkora normális. Ha azonban az APC mutáció bebizonyosodik, az érintett gyermekeknek endoszkópos megfigyelési protokollon kell átesniük, ami nem túl kényelmes. Az FAP onkogén kockázatának megelőzésére irányuló, értékelés alatt álló intézkedések célja ezen betegek életminőségének javítása.