Cukorbetegséggel társult bőrbetegségek Felismerhetetlen dermatózisok
Konstantinov, Sándor
A kóros bőrelváltozások a cukorbetegek több mint 30 százalékánál fordulnak elő a betegség folyamán. A patomechanizmusokat még nem minden betegség esetében tisztázták.
A diabetes mellitus a leggyakoribb endokrin betegség, egyre gyakoribb. A betegség fokozatosan az összes szerv változásához vezet, a cukorbetegek több mint egyharmadánál különböző formájú bőrelváltozások alakulnak ki a betegség során. A bőrelváltozások a megnyilvánuló diabéteszes anyagcsere-állapot első klinikai tünetei is lehetnek. A cukorbetegség elsősorban a cukorbetegség által kiváltott bőr metabolizmusban bekövetkező változásokon keresztül érintheti a bőrt, de a kapcsolódó szövődmények, például vasculopathiák és neuropathiák révén.
A mai felfogás szerint a hiperglikémia okozta, nem enzimatikus sejtstruktúrák meghatározó szerepet játszanak a diabéteszes szövődmények patogenezisében. A glikált fehérjék és aminosavak felhalmozódása az intracelluláris szignál kaszkádok megszakadásához vezet, amelyből a keratinociták és a fibroblasztok funkcionális rendellenessége alakul ki a proliferáció, a differenciálódás és a migráció szempontjából (1), ami többek között a gátfunkció megszakadásához és a sebek késleltetett késéséhez vezet. Többek között a kollagén 1 csökkent szintézisét, a diabéteszes endoteliális sejtek proliferációjának és adhéziójának funkcionális károsodását, valamint a VEGF-szekréció relatív csökkenését találták a mesenchymális őssejtek és a seb fibroblasztok által (2–4). A cukorbeteg egerek zsír őssejtjei szignifikáns csökkenést mutattak az adipogén és az oszteogén differenciálódási potenciálban (5).
A cukorbetegeknél bekövetkező bőrelváltozások áttekintő összefoglalását lásd a keretes írásban.
1. Bőrreakciók a cukorbetegség terápiájában
Allergiás gyógyszerreakciók (6): A cukorbetegség kezelésében alkalmazott összes gyógyszer - mind az orális antidiabetikus gyógyszerek (pl. Szulfonilureák, metformin), mind az inzulin készítmények - mind azonnali (urticaria, Quincke-Цdem), mind a késleltetett típusú ( Vasculitis allergica, multiform erythema, maculopapularis exanthema) súlyos hólyagosodásig. Természetesen ezek az édesítőszerek használatából, valamint a kísérő betegségek miatt alkalmazott gyógyszerekből is adódhatnak. Ezenkívül különösen a szulfonilkarbamidok okozhatnak fotoallergiás reakciókat.
Bőrreakciók inzulinnal (6–7): A bőr alatti inzulin alkalmazása után viszketés, erythema és indurációk formájában fellépő helyi reakciók ritkák. A nagymértékben tisztított humán inzulin készítmények és új alkalmazási rendszerek bevezetésével az előfordulás jelentősen csökkent. Az inzulinkezelés klasszikus, bár ritka mellékhatása a körülírt zsírszöveti distrofia (általában atrófia, nagyon ritkán hipertrófia) az inzulininjekció helyén. Feltételezzük, hogy immunológiai reakció lép fel a zsírszövetben, bár a gyulladás klinikai jelei általában hiányoznak. A változások a terápia megkezdése utáni első két évben nyilvánulnak meg. Profilaktikai célokra az injekció helyének állandó cseréje, és ha szükséges, az inzulinkészítmény cseréje ajánlott.
3. Cukorbetegséggel összefüggő bőrbetegségek
Pruritus diabeticorum (6, 8–9): A cukorbetegek több mint 30% -ában száraz bőr és viszketés tapasztalható. A száraz bőr a szimpatikus idegek diszfunkciójának következtében kialakuló verejtékmirigy-elégtelenség következménye, de egy kifejezett polyuria következménye is. Ezenkívül csökken a faggyútermelés, ami a bőr gátjának további megzavarásához vezet. A karcolás általában súlyosbítja a tüneteket. A terápia szintén megelőzés: a bőrápoló termékek következetes használata és a túl gyakori mosás elkerülése.
Diabéteszes dermatopátia (10): A betegséget a cukorbetegek legfeljebb 10% -ánál diagnosztizálják. Klinikailag több vöröses vagy barnás kerek atrófiás terület található, különösen az alsó láb nyújtó oldalán. Az ok nem világos. Mikroangiopathia és mikrotraumák hatása gyanítható. Szövettanilag hialin lerakódások vannak a dermális erekben. A differenciáldiagnózis szempontjából a kezdeti lipoid necrobiosis (lásd alább) is figyelembe vehető. Terápia: az alapbetegség leállítása.
Buschke típusú diabéteszes szklerózis (6, 11): A betegség különösen gyakori a 2-es típusú cukorbetegeknél (különösen az idősebb férfiaknál). Hónapok és évek alatt a glikáció útján végrehajtott átalakítási és lerakódási folyamatok fájdalommentes, viaszos átalakuláshoz vezetnek, különösen a dermiszben. Általános szabály, hogy szimmetrikus, fájdalommentes, viaszos, megvastagodott bőrterületek jelennek meg először a nyakon, majd az arcra, a mellkasra, a karokra, a tenyérre és végül az ujjakra (többnyire apró ujjakra) terjednek ("narancshéj", 1. ábra). A bőr megvastagodásának mértékétől függően az ízületek mozgása és a kontraktúrák korlátozhatók (a váll területén korlátozott a kar mozgása). A differenciáldiagnózisban a szkleroderma egyéb okait (paraproteinémia, neoplazia), de a szklerodermát is ki kell zárni. A tanfolyam általában krónikusan progresszív. Az alapbetegség kezelése meghatározó. Tüneti intézkedésként a hosszú hullámú UVA-sugárzás és a fotoszenzibilizáló anyag kölcsönhatása (PUVA-terápia), de önmagában az UVA1 alkalmazása is a tünetek csökkenéséhez vezetett.
Diabéteszes kiropátia (11): Klinikailag ez a ritka betegség, mint a Buschke-szklerózis, a kéz viaszos megvastagodásához vezet. Különösen az ujjak és a tenyér érintettek. A betegség során azonban az alkar és a comb is megváltozhat, így nehéz megkülönböztetni őket a Buschke-típusú szklerózistól. Az okot mikroangiopátiának tekintik, a kollagénszintézis megszakadásának a nem enzimatikus kollagén glikáció és mucin lerakódások következtében. Szövettanilag egyértelműen megvastagodott kollagénrögök vannak a mucinlerakódások mellett. A szklerodermát meg kell különböztetni a differenciáldiagnózistól. A betegség fontos indikátor funkcióval rendelkezik, mivel megelőzheti a diabetes mellitust is. Ezenkívül a diabéteszes kiropathia a retinopathia és a neuropathia fokozott kockázatával jár.
Necrobiosis lipoidica (6, 12–13): Ez egy ritka granulomatózus krónikus dermatosis, amelynek tisztázatlan patofiziológiája van. A gyulladásos mikroangiopathia és a megnövekedett TNF-alfa szintek hatása feltételezhető az oknak. A fibroblasztok kóros kollagén-anyagcserét mutatnak és a glükóztranszport károsodott. A legfrissebb statisztikák szerint az átlagéletkor valamivel meghaladja az 50 évet. A cukorbetegek körülbelül 0,5–1% -ának van necrobiosis lipoidica-ja, de a necrobiosis lipoidica-ban szenvedő betegek 10–65% -ának van diabetes mellitusa! A betegség súlyossága független a diabéteszes kisiklás súlyosságától. A necrobiosis lipoidica más betegségekkel is társul: esszenciális magas vérnyomás, Hashimoto thyreoiditis, hiperkoleszterinémia, elhízás, nikotinnal való visszaélés, bronchiális asztma, COPD.
Klinikailag élesen körülhatárolt, szabálytalanul konfigurált barna-sárgás lemez alakú atrófiás elváltozások vannak az alsó láb nyújtó oldalán (kb. 85%) (2. ábra). Szövődményként a betegek 15–35% -ában fordul elő fekély. A pikkelysmr nagyon ritkán alakulhat ki egy nagyon régóta fennálló necrobiosis lipoidica alapján. A differenciáldiagnózisban xanthogranulomák, granuloma annulare, szarkoid és tuberóz-pigmentált szifilidek lehetségesek. A tanfolyam krónikus. Körülbelül 10–20% -ban figyelhető meg spontán gyógyulás 6–12 év után. Terápiásán a ciklosporin A-t, az adalimumabot, a fumársavat és a kortikoszteroidokat alkalmazzák. A diabéteszes anyagcsere-állapot kezelése nem vezet rendszeresen a változások visszafejlődéséhez.
Bullosis diabeticorum (6, 10): A betegség nagyon ritka, és a cukorbetegek kevesebb mint 1% -ában fordul elő. Megmagyarázhatatlan oknál fogva a fájó, ritkán vérző, feszült hólyagok, amelyeknek nincsenek a környező bőr gyulladásának jelei, elsősorban az alsó lábak nyújtó oldalán és a hátán fordulnak elő (3. ábra). A hólyagok viszonylag rugalmasak a vastag hólyagtakaró miatt. Szövettanilag van junkcionális hólyagosodás. A spontán gyógyulás több hétig is eltarthat. A hólyagok felszakadásakor helyi fertőzések vagy akár rosszul gyógyuló sebek is előfordulhatnak. Az antiszeptikumok és a hidrokolloid vakolatok külső alkalmazása terápiásán hasznos. A glükokortikoszteroidok külső használata ellentmondásos. A gyógyulás után újra és újra előfordulhatnak kiújulások. Fontos kizárni az immunológia által okozott hólyagos betegségeket.
Eruptív xantomák (6, 14): Többek között a másodlagos trigliceridémia kapcsán fordulnak elő dekompenzált diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, de túlzott alkoholfogyasztás esetén is. Klinikailag, elsősorban a csípőn, a végtagok hátulján és az extenzor oldalán, vöröses-sárgás, csoportosított, kissé eritemás hátterű papulák találhatók. Terápia: az alapbetegség kezelése, kivágás, kenet vagy lézeres terápia.
Lichen planus (6, 15–16): A lichen planus összefüggésében a bazális keratinocitákkal szembeni sejtes autoimmun reakció (analógia a graft-versus-host betegségre!) Gyulladásos vöröses és intenzíven viszkető, kissé fényes papulák kialakulásához vezet, hajlamosak az összesítésre. Az esetek legfeljebb 50% -ában a szájnyálkahártya is érintett (hálózatos, fehér lerakódások az arcnyálkahártyán). A körmök is gyakran érintettek (dystrophia). A lichen planus betegek mintegy 25% -a szenved diabetes mellitusban, de a betegség autoimmun betegségekkel és hepatopathiákkal (különösen hepatitis B és C) is társul. Nem ritka, hogy a spontán regresszió 6–12 hónapon belül bekövetkezik. Rosszindulatú transzformációt ritkán figyeltek meg a szóbeli lichen planusban. Glükokortikoszteroidokat, acitretint, ciklosporin A-t, metotrexátot, azatioprint és PUVA-t alkalmaznak terápiásán.
Acanthosis nigricans (6, 10, 17): Szimmetrikus eloszlásban vannak homályos, lapos, piszkos szürke-barnás lapos keratózisok, különösen a hónaljban és a nyak területén (4. ábra). Ennek oka feltételezhetően az inzulinreceptor hibája vagy hiánya miatt megnövekedett inzulinszint. Az inzulin növekedési faktorhoz hasonlóan keratinocita proliferáció lép fel. Az acanthosis nigricans örökletes inzulinrezisztens diabetes mellitusban (és gyakran magas vérnyomásban). A megszerzett forma gyakran metabolikus szindrómában (obesity magna) fordul elő, de ritka esetekben neoplazmákkal (különösen a gyomor-bél traktusban lévő adenokarcinómákkal) is összefüggésben van, ezért a neoplazmákat mindig ki kell zárni, ha a betegség fennáll. Az úgynevezett "ujjak kavicsokat" az acanthosis nigricans acral változatának tekintik: apró, lapos papulák magja az ujjak és a lábujjak nyújtó oldalán. A kifejezés a vércukorszinttől függően növekedhet vagy csökkenhet.
Vitiligo (fehér foltos betegség) (6, 18): A vitiligo egy viszonylag gyakori bőrbetegség, amelynek világszerte elterjedtsége meghaladja a 0,5% -ot. A patogenezis multifaktoriális. A fő okok a melanocitákkal szembeni citotoxikus reakciók az autoimmun folyamatok összefüggésében, valamint az intracelluláris H2O2 szint növekedése. Sok autoimmun betegséggel való összefüggés gyanítható. Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásával és Graves-betegséggel csak körülbelül 30% -os összefüggés biztos. A vitiligo ritkán fordul elő önmagában diabetes mellitus jelenlétében, ami megkérdőjelezi az okozati összefüggést. Klinikailag élesen körülhatárolt fehéres makulák vannak. A terápia nehéz. A vonatkozó alapbetegségeket megfelelően ki kell igazítani.
Sárga-köröm-szindróma (6): A szindróma nagyon ritka, a cukorbetegséggel való kapcsolat megkérdőjelezhető. Az egyes körmök vagy az összes köröm sárgás vagy szürkés-zöldes elszíneződése és megvastagodása jelentkezik, a szindróma részét képezik a lábak lymphedema (kb. 80%) és krónikus légúti megbetegedések. A körömlemezek sárgás elszíneződését valószínűleg nem enzimatikus glükóz okozza. Az elszíneződés egyedüli tünetként fordul elő cukorbetegeknél. Az onichomycosis egy lehetséges differenciáldiagnózis. Gyakran megfigyelhetõ a spontán javulás a teljes remisszióig. Az E-vitamint és a flukonazolt terápiásán alkalmazzák.
Végül szinte minden cukorbetegnél a betegséghez kapcsolódó bőrelváltozások mutatkoznak. E bőrtünetek megjelenésének tehát a glükóz anyagcseréjének vizsgálatához vagy a cukorbetegség terápiájának fokozásához kell vezetnie. Kívánatos a szoros együttműködés a bőrgyógyászok és az endokrinológusok között, mivel ez optimalizálja a betegellátást.
Dr. med. Dipl. Chem. Alekszandr Konstantinov
Biedersteini Dermatológiai és Allergológiai Klinika és Poliklinika
Müncheni Műszaki Egyetem
Érdekkonfliktus: A szerző kijelenti, hogy a Német Diabetológiai Társaság megtérítette az előadások utazási költségeit.