Cystinosis és Ritka Betegségek Egyetem
Mihai Gafencu
Klinikai meghatározás
A cisztinosis egy metabolikus betegség, amelyet a cisztin különböző szervekben és szövetekben történő felhalmozódása határoz meg, ami súlyos szervi diszfunkcióhoz vezet.
A cystinosist három formában írták le: infantilis (nefropátiás), köztes, serdülőkori és felnőttkori formában, jóindulatú formában.
A betegség gyakorisága
A leggyakoribb az infantilis forma, becslések szerint 100–200 000 gyermek érintett, a kanadai Newfoundland-ban 100 000 gyermekre legfeljebb 6 eset fordulhat elő.
Genetikai szempontok
A cisztin a fehérje lebomlásának terméke a lizoszómális szinten, ahonnan rendszerint a citoszolba szállítja, ahol újra felhasználják, miután először ciszteinné alakult. A cystinosisban a cisztin a szállítórendszer hibája (nevezetesen a cisztinosin, az ezt a transzportot biztosító enzim hiánya) miatt felhalmozódik lizoszómákban, és mivel nagyon oldhatatlan, koncentrációjának növekedésével kristályokat képez. Azt azonban nem sikerült bizonyossággal megállapítani, hogy a cisztin felhalmozódás miként vezet a vesesejtek diszfunkciójához.
Genetikailag a cystinosis autoszomális recesszív betegség, és több tanulmány kimutatta, hogy ugyanaz a gén vesz részt a betegség mindhárom formájában. Mind a csecsemő, mind a serdülő formában lehetnek családi károsodások, és a nefropátiás formáért felelős CTNS gén a 17p13 kromoszómán található.
Klinikai tünetek
A cisztinosis két fenotípusra oszlik: nephropathicus és nonhropathic cystinosis, jóindulatú és nephropathic cystinosis viszont a serdülőkorúaknak a megjelenés korától függően infantilis és intermedier formára oszlik.
Az első tünetek infantilis nefropátiás formában az élet harmadik és hatodik hónapja között jelentkeznek, ez a forma a legsúlyosabb és leggyakoribb.
Vese tünetei
A betegek gyakran polyuria (2-3 l/nap), polydipsia, hányás, dehidráció, megmagyarázhatatlan láz, növekedési retardáció és hiperklorémiás metabolikus acidózis esetén jelentkeznek, a paraklinikai vizsgálatok pedig Toni-Debre-Fanconi szindrómához vezetnek. Egyéb gyakori rendellenességek a glükózuria, a proteinuria (beleértve a generalizált aminosavuria-t), a hypokalemia és a hypouricemia. A tubuláris veszteség fokozatosan kevésbé nyilvánvalóvá válik 6 éves kor után, a glomeruláris szűrési sebesség progresszív csökkenése miatt. A végstádiumú vesebetegség 10 éves kor előtt jelentkezik.
Extrarenalis tünetek
A cystinosisos betegnek általában világos szőke haja és kék szeme van, bár a betegség barnáknál is előfordulhat.
A növekedés visszamaradása a leggyakoribb jellemző, a betegek felnőttkorukban 124-136 cm magasságot érnek el. A pubertás késik.
A szemeket korán befolyásolja a cisztin lerakódása a szaruhártyában és a kötőhártyában, ami fotofóbiához, túlzott könnyezéshez és néha blepharospasmushoz vezet. Rendszertelen és perifériás retina depigmentáció léphet fel, és látáskorrekcióra lehet szükség 10 évesnél idősebb gyermekeknél.
Egyéb extrarenalis szövődmények: hepatomegalia, splenomegalia, hypothyreosis, myopathia, inzulinfüggő diabetes mellitus (néha szekunder a peritonealis dialízis során glükózoldatokkal vagy veseátültetéssel, kortikoszteroid terápia után és bizonyos esetekben átmeneti), alacsony tesztoszteronszint fiúkban és pubertásban, a központi idegrendszer rendellenességei (20 éves kor után), beleértve a meszesedést vagy az agy atrófiáját, járási nehézségeket, nyelési nehézségeket, fokozatos beszédvesztést és károsodott értelmi funkciókat, akár vakságot is.
Különösen a gyerekeknek lehet szeszélyes étvágyuk, előnyben részesítve a sós, fűszeres és meleg ételeket, valamint bizonyos ételeket 2 éves kortól.
Közbenső formában serdülőkortól kezdve a klinikai fejlődés enyhébb, az első tünetek 8 éves kor körül jelentkeznek, a Fanconi-szindróma megnyilvánulásai kevésbé súlyosak, a terminális veseelégtelenség pedig 15 éves kor után jelentkezik.
A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek
Infantiilis, nefropátiás formában a vesét korán befolyásolja a cisztinkristályok lerakódása a proximális cső sejtjeiben, ami Fanconi-szindrómához (Debre - Fanconi) vezet, amelyet az ezen a szinten normálisan visszaszívódó anyagok, például nátrium kimerülése jellemez., kálium, foszfátok, kalcium, magnézium, hidrogén-karbonát, így az anyagcsere-acidózis és az elektrolit-egyensúlyhiány hozzájárul a cystinosisban szenvedő gyermekek növekedéséhez. Sok háziorvos és még a kórházakban sem ismeri ezt a betegséget, és sok esetben diagnosztizálatlan marad.
A cystinosis laboratóriumi vérvizsgálatokkal igazolható leukocitákon és fibroblasztokon. A terhesség első trimeszterétől a terhesség első trimeszterétől kezdődően állapítható meg a magzatvízből és a korionbolyhokból származó fibroblaszt kultúrák cisztinszintjének mérése.
Genetikai diagnózis még nem lehetséges.
A cisztinosis a vér, a leukociták és a fibroblasztok laboratóriumi elemzésével igazolható.
Genetikai tanácsok
A cystinosis autoszomálisan recesszív módon terjed, ezért az érintett gyermek szülei egyaránt kóros gén hordozói (heterozigóta), de klinikailag egészségesek. Annak a valószínűsége, hogy ezeknek a szülőknek van egy másik érintett gyermekük, ¼ . A rokonsági házasságok kivételével a beteg rokonai számára annak kockázata, hogy az érintett gyermek születik, nagyon alacsony, tekintettel a heterozigóták alacsony gyakoriságára az általános populációban.
Prenatális diagnózis
A terhesség első trimeszterétől a terhesség első trimeszterétől kezdődően diagnosztizálható a magzatvízből és a korionbolyhokból származó fibroblaszt kultúrák cisztinszintjének mérése (biokémiai diagnózis a jelölt cisztin beépülésének tanulmányozásával).
A molekuláris diagnózis feltehető közvetlen módszerrel, ha a két mutációt a páciensben jellemezték, vagy indirekt módszerrel, ha előzőleg DNS-vizsgálatot végeztek a családban.
Evolúció és prognózis
Az extrarenalis megnyilvánulások esetén azonban még a vesetranszplantáció után is megnő a hosszú távú morbiditás, több évig gondos monitorozásra és interdiszciplináris konzultációkra van szükség.
Vér és vizelet laboratóriumi vizsgálatát, szövettani vizsgálatokat, ultrahangvizsgálatot, komputertomográfiát, szemészeti vizsgálatokat alkalmazzák a betegek evolúciójának értékelésére és nyomon követésére.
A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei
A múltban a cystinosis kezelése a vizeletben elvesztett anyagok pótlására és a veseelégtelenség kezelésére korlátozódott, de a cysteamin gyógyszeres kezelésként és vese-helyettesítő terápiaként történő megjelenésével a betegek kezelésének prognózisa teljesen megváltozott.
A vizeletveszteséget helyettesíteni kell az optimális hidratálással és a kálium-, bikarbonát-, foszfát-, viatmin-D-, karnitin- és glükóz-kiegészítők adagolásával, a laboratóriumi vizsgálatok eredményeitől függően.
Az indometacin csökkenti a víz, a nátrium és a kálium veszteségét, de fekélyes hatása, valamint a veseelégtelenség súlyosbodása korlátozza az adagolást.
A növekedési hormonok hasznosak a növekedési rendellenességek korrekciójában, de ez a kezelés nem hasznos pubertás betegek számára, akik vesepótló terápiát kapnak; a pajzsmirigyhormonok korrigálják a hipotireózist.
A ciszteamin a vesetranszplantációval együtt a betegség alapvető kezelési módja. Szükséges továbbá az összes szövődmény kezelése: szemészeti, neurológiai, endokrinológiai, gasztroenterológiai.
Mindennapi élet
A korai diagnózis és a kezelés az életminőség jelentős növekedéséhez vezetett. Vannak a felnőttnek jóindulatú formái, amelyeket véletlenül fedeznek fel.