Daganatkezelés alatt álló betegek - ZWP online - a fogászati ipar hírportálja
Ossza meg
A szájüreg intenzív ellátása 2. rész: Rendszerterápia és mellékhatások
Számos rákterápia befolyásolja a szájüreget, annak különféle szöveteit és funkcióit. A terápiák bonyolultsága, azok kockázata és mellékhatásai egyre nagyobbak. Különleges kihívást jelent ez egy olyan fogorvosi rendelő számára, amelyben évente csak néhány beteget érint egy daganatos betegség (majd mindegyik más betegséggel), és ahol gyakran kevés információ érkezik az onkológiai szakembertől. A cikksorozat célja áttekintést nyújtani az onkológiai betegek fogászati kezelésének sajátos problémáiról, és felhívni a figyelmet az esetleges problémákra az egész csapat számára.
Az első rész (Prophylaxe Journal 3/15) a sugárterápiára koncentrált. A második rész az onkológiai rendszerterápia problémáira és sajátosságaira hivatott rámutatni. A sugárterápiánál fontosabb, hogy a helyi és szisztémás immunvédelem gyakran jelentősen gyengüljön. A fertőzések tehát nagyobb szerepet játszanak, mint önmagában a sugárzás.
Rendszerterápia fej- és nyakdaganatok esetén
A fej- és nyakrákban szenvedő betegek kezelésének elengedhetetlen és gyakran szükséges eleme a rendszerterápia (1. ábra). Erre a célra elsősorban a ciszplatin, az 5-fluorouracil és a cetuximab gyógyszereket alkalmazzák. Ezeket a besugárzással egyidejűleg, de önmagukban vagy egymással kombinálva is adhatjuk. Az úgynevezett ellenőrző pont gátlók (pl. Pembrolizumab és nivolumab) hamarosan jóváhagyásra kerülnek a fej- és nyaki daganatok harmadik osztályának anyagaként, amelyek stimulálják az immunrendszert - különösen a T-limfocitákat -, és a tanulmányokban viszonylag kevés mellékhatással figyelemre méltó hatást mutattak.
Képtár
A ciszplatin és az 5-fluorouracil klasszikus kemoterápiás szer, amelyet önmagában vagy sugárzással kombinálva alkalmaznak. Úgy működnek, hogy elpusztítják a tumorsejteket, különösen a nyálkahártyában. Minden nyálkahártyán hatékonyak, ezért nemcsak a célterületen, hanem a test minden részén. Egyidejűleg adva fokozzák a sugárzás hatását; Önmagában vagy egymással kombinálva, besugárzás nélkül (akkor általában nagyobb dózisban) adva bizonyos valószínűséggel megölik a tumorsejteket, még áttétes helyzetben is.
A cetuximab egy újabb gyógyszer a célzott terápiák csoportjában. Ez egy EGFR antitest (epithelialis növekedési faktor receptor antitest). A receptorhoz kötődve számos anyagcsere út elnyomásához vezet, csökken a daganatos sejtek növekedése, szaporodása és terjedése, valamint a tumor vérellátása és más terápiák által okozott károk helyrehozása. Többek között lokálisan előrehaladott és metasztatikus/visszatérő daganatok kezelésére használják a fej és a nyak területén egyidejű sugárzással vagy anélkül.
A kemoterápia mellékhatásainak spektruma a nyálkahártya-reakciók minden típusát magában foglalja. Egyenként vagy együtt is megjelenhetnek, általában az infúzió utáni első héten belül. Az émelygést és a hányást manapság a megfelelő profilaktikus gyógyszerek elkerülik vagy minimálisra csökkentik, de mégis előfordulnak, és hasmenés is lehetséges. Csökkentett mennyiségű ivás és ételfogyasztás mellett gyorsan kiszáradáshoz és az általános állapot romlásához vezethet, ezért itt különös figyelmet kell fordítani. Hajhullás előfordulhat, de meglehetősen ritka (a haj biztosan kimegy a besugárzási területen). Nagyobb a hajlam a gyulladásra a szájban és a száraz nyálkahártyán. A vérképzés változásai szintén alapvető tényezők, itt rendszeres ellenőrzésekre van szükség.
Fej- és nyaki daganatok szisztémás terápiájának mellékhatásai
Kemoterápia (ciszplatin, 5 FU)
- hányinger, hányás
- hajhullás (ciszplatin)
- hasmenés
- a nyálkahártya szárazsága
- a vérkép változása
Cetuximab
- bőrelváltozások (2. ábra)
- Sh megváltozik
- körömproblémák
- BB változik
A cetuximabbal végzett kezelés főként bőrelváltozásokat eredményez (2. ábra). Gyakran pattanásszerű képek (kiütés) és száraz bőrirritációk jelentkeznek, különösen az arc területén. Erre a célra speciális profilaxist alkalmaznak, amely nagymértékben csökkentheti a mértéket. Az erős bőrreakciót gyakran a gyógyszer javított hatékonysága kíséri. A változások hatással lehetnek a nyálkahártyára (kiszáradás, aftás fekélyek) és a körömágyra is. A vérkép változásai a cetuximab alkalmazásakor meglehetősen ritkák. Alapvetően a diéta fontos kérdés a fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél a kezelés során. A fájdalom és a nyelési nehézség, a szájüreg rossz állapota, az ízvesztés és a szájszárazság azt jelenti, hogy a betegek gyakran túl keveset esznek és isznak. Ez kiszáradáshoz vezethet, keringési problémákkal, fejfájással és gyengeséggel. Az alultápláltság ezután a fogyás, esetleg a vércukorszint ingadozása és az általános gyengeség révén mutatkozik meg. Ezek a pontok ezért fontos szerepet játszanak a beteg terápiás időszakban történő ellátásában.
Kemoterápia mellékhatásokkal a szájüregben
Orális mucositis profilaxis kemoterápia alatt
A radiogén mucositishez hasonlóan a legfontosabb a jó, alapos szájápolás. Ez rendszeres öblítésből áll, például zsályateával vagy vízzel, de hígított klórhexidin-oldat is alkalmazható. A fogakról puha fogkefével kell gondoskodni, a fogak közötti helyeket fogselyemmel vagy fogközi kefével kell megtisztítani. Javasoljuk, hogy kerülje a további ingereket, különösen a fűszeres vagy éles élű ételeket, alkoholos vagy cukros oldatokat, dohányt, nagyon forró ételeket vagy italokat, amelyek sok savat tartalmaznak, beleértve a szén-dioxidot is.
A beteg maga felelős a száj ellenőrzéséért, azonban a rendszeres ellenőrzéseket szakszemélyzetnek is el kell végeznie, ideális esetben a fogorvosi személyzetnek. Ez azonban általában nem szokás Németországban; az ellenőrzést általában nem interdiszciplináris csoportokban végzik (mint például Kanadában, pl. Standard), hanem csak az onkológiai egységben. Itt, ahol lehetséges, mindenképpen üdvözlendő a szoros együttműködés.
Orális mucositis profilaxis kemoterápia alatt
A betegek gondozási utasításai
- Rendszeres öblítés (pl. Zsálya teával, vízzel, enyhén sós vízzel vagy híg oldattal klórhexidinnel)
- Étkezés után és lefekvés előtt puha fogkefével történő fogmosás
- Használjon enyhe fogkrémet
- a fogközi területek tisztítása a nyálkahártya károsodása nélkül (fogközi kefe, fogselyem)
- jégkockák szopása (különösen a bolus 5FU kemoterápiában)
Kerülni kell a további ingereket
- fűszeres vagy nagyon savanyú ételek
- éles élű étel
- alkoholos oldatok
- cukros oldatok öblítéshez
- nagyon meleg étel
- Erősen szénsavas italok vagy gyümölcssav
A fogorvost tájékoztatni kell a kezelés koncepciójáról és a szájüregi szövődmények megfelelő kockázatáról, majd megelőző és terápiás lépéseket tehet. Ezután megvitathatja a megfelelő fluoridozási intézkedéseket és meghatározhatja a visszahívást.
Konkrét ajánlások vonatkoznak egyes terápiás koncepciókra. Például egy bolus 5FU beadásakor a jégkockák szívását krioterápiaként kell elvégezni (ezeket le kell kerekíteni és rövid ideig fel kell olvasztani, hogy ne karcolódjanak és ne tapadjanak a nyálkahártyához). Ez vonatkozik a nagy dózisú terápiára is, feltéve, hogy értelmesen integrálható. Ennek a bolusszállítással egyidejűleg kell megtörténnie, és nem lehet 24 órán keresztül végrehajtani.
Bizonyíték van arra, hogy az alacsony szintű lézerek megelőző alkalmazása csökkentheti a súlyos orális mucositis gyakoriságát terápia alatt. Ez még nem egy szokásos eljárás, de a tanulmányok nagyon ígéretesek.
Számtalan ajánlás létezik a kemoterápia szájápolására - a betegek ezeket gyakran különböző forrásokból kapják meg. A következő felsorolt hatóanyagok mindegyike nem bizonyított hatékonyságú:
- allopurinol
- benzidamin
- kapszaicin
- glutamin (intravénás vagy orális)
- édesem
- kamilla
- Kamillosa
- Rágógumi
- kefir
- KGF
- metadon
- nystatin
- pentoxifillin
- povidon-jód
- Rhodiola algida
- szukralfát
- Tetraklór-dekaoxid (TCDO)
- A-vitamin
- E-vitamin
- vitamin kombinációk
A szájnyálkahártya-gyulladás terápiája kemoterápia alatt
- intenzívebb öblítés
- Az ajkak gondozása, ha érintett
- Helyi fájdalomterápia
- Szisztémás fájdalomterápia
- A táplálkozás biztosítása (folyékony étel, PEG, port)
A szájnyálkahártya-gyulladás terápiája kemoterápia alatt
A legfontosabb itt a fent leírt alapos szájápolás folytatása. Nincs olyan speciális szájvíz-adalékanyag, amely hatékonynak bizonyult. Fontos a megfelelő fájdalomterápia, amely általában helyi hatású anyagokkal kezdődik, de a folyamat során szisztémás fájdalomcsillapítókra, köztük morfiumokra is szükség van. Az alacsony szintű lézert a meglévő elváltozások kezelésére is alkalmazták.
A következő anyagok eddig nem bizonyultak hatékonynak a szájnyálkahártya-gyulladás kemoterápiás vagy HSCT-kezelésében:
- benzidamin
- kapszaicin
- difenhidramin
- édesem
- KGF/Palifermin
- mezalazin
- metadon
- MGI-209: kevert oldat fájdalomterápiához dikloninnal vagy benzokainnal
- Prostaglandin E2
- szukralfát
Egyéb onkológiai terápiák mellékhatásokkal a szájüregben
Manapság sok helyzetben olyan gyógyszereket alkalmaznak az oszteoprotekcióra, amelyek befolyásolják a csontanyagcserét. Az olyan anyagok, mint a biszfoszfonátok vagy a denosumab, hatással vannak a csontáttétekre, de az antihormon terápia során profilaktikusan is. Az osteonecreosis egy másik komplex téma, amely átfedésben van az onkológiai terápia és a fogorvosi gyakorlat között, ezért a cikk harmadik részében részletesen bemutatandó.
Összegzés
Az onkológiai terápiában szenvedő betegek nem gyakran szerepelnek a fogorvosi rendelőben, de mindig különleges kihívást jelentenek. A jó kommunikáció a kezelõ szakterületekkel, a jó betegképzés és a szoros visszahívási rendszer elengedhetetlen eszköz e betegek ellátásának optimalizálásához.
Információforrások