Diuretikus terápia akut dekompenzált szívelégtelenség esetén
AMB 2011, 45, 38
Diuretikus terápia akut dekompenzált szívelégtelenség esetén
Az akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek komoly klinikai és gazdasági kihívást jelentenek. Az Egyesült Államokban ez a fenyegető helyzet a leggyakoribb oka a 65 évesnél idősebb betegek fekvőbeteg-ellátásának. A kapcsolódó morbiditás és mortalitás nagyon magas. A különféle új gyógyszerek (vazopresszin és endotelin antagonisták, natriuretikus peptidek, kalciumérzékenyítők stb.) Ellenére i.v. A hurok diuretikumok beadása továbbra is a döntő akut intézkedés. A klinikai vizsgálatokból azonban kevés bizonyíték van erre a megközelítésre. Különösen bizonytalan a leghatékonyabb adagolás és az optimális alkalmazás típusa (ismételt egyszeri adagok vagy folyamatos infúzió). Melyik stratégia hozza a legnagyobb hasznot és a legkevesebb nemkívánatos hatást, például akut veseelégtelenség, aritmiák vagy súlyos elektrolit-egyensúlyhiány?
Az Egyesült Államok Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézetének (NHLBI) Szívelégtelenség Klinikai Kutatási Hálózatának feladata, hogy állami finanszírozással megválaszolja a mindennapi klinikai élet olyan fontos kérdéseit, amelyek megválaszolása az ipar számára alig mutat érdeklődést.
A DOSE vizsgálat (1) prospektív, randomizált és kettős-vak hurok diuretikumokat vizsgált két különböző dózisban és két adagolási intervallumban akut dekompenzált szívelégtelenség esetén. Összesen 308 akut állapotba került (3 mg/dl, szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt és azok, akik IV-ért értágítót vagy inotrop szereket kaptak).
A „2 x 2 vizsgálat megtervezése” során minden betegnél kétszer kapott kezelési stratégiát: magas vagy alacsony furoszemid adag, valamint bolus beadás vagy folyamatos infúzió. Az i.v. A dózis a meglévő, hosszú távú orális gyógyszeres kezelésen alapult (20 mg torasemidot vagy 1 mg bumetamidot feltételeztek 40 mg furoszemidnek megfelelőnek): az alacsony dózissal kezelt csoportban (n = 157) ezt vették kezdő dózisként, és a nagy dózissal (n = 151) a mennyiség 2,5-szeresével kezdték. A bolust 12 óránként adtuk (n = 156), a folyamatos infúziót egy perfúzor segítségével (n = 152). A vakítás biztosítása érdekében minden folyamatos infúzióban szenvedő beteg bolus dózist kapott placebóval és fordítva.
A terápiát 72 órán át végeztük. 48 óra elteltével a kezelő orvosoknak lehetőségük volt a furoszemid dózist a terápia sikeréhez igazítani (50% -os emelés, az adag fenntartása vagy az iv. Beadás abbahagyása és a vakítás nélküli orális további kezelés). 72 óra elteltével az összes beteget nyíltan kezelték a klinikai igényeknek megfelelően.
Mint elsődleges Hatékonyság végpont a beteg állapotát választottuk ki. A betegek maguk ezt többször és folyamatosan értékelték vizuális analóg skálán (VAS) 100 egységgel, és a skálán a 72 óra alatt bekövetkezett változásokat a görbe alatti területként (AUC) mértük. Mint elsődleges Biztonsági végpont a kreatinin növekedését előre meghatározták az első 72 órában. A másodlagos végpontok magukban foglalták a testtömeg változását és a biomarker N-terminális pro-agy natriuretikus peptidet (NT-proBNP), valamint a kórházi tartózkodás hosszát, a halált és a visszafogadásokat 60 napon belül.
A nullhipotézisek igazolásához szükséges esetek számát (600 pont különbség a VAS AUC-jában vagy 0,2 mg/dl a kreatinin-értékben) kiszámítottuk 88% -os statisztikai erővel 300 betegnél. Összesen 308 beteget vontak be 26 központba 22 hónap alatt. Az átlagéletkor 66 év volt, 74% férfi, 52% cukorbeteg. A vizsgálatban résztvevők 74% -a szívdekompenzáció miatt került kórházba az előző évben legalább egyszer. Az átlagos orális furoszemiddózis a dekompenzáció előtt magas volt, és körülbelül 130 mg/nap volt. Megmagyarázhatatlan módon csak 65% -ukat kezelték ACE-gátlóval vagy angiotenzin II-receptor blokkolóval, 82% -uk béta-blokkolót szedett. 92% -uk ortopnea volt a felvételkor, az átlagos kreatininérték 1,5 mg/dl, az átlagos LVEF 35% és az NT-proBNP 7439 pg/ml.
Eredmények: A vizsgálati gyógyszer vakon történő beadása átlagosan 65,3 óráig tartott. 72 óra elteltével a betegek átlagosan több mint négy liter folyadékot öblítettek ki, és körülbelül hét kg súlyt vesztettek. A kórházi tartózkodás medián hossza öt nap volt, a kezelési stratégiák között nem volt különbség.
Bolus vs. Infúzió: Azoknál a betegeknél, akik furoszemidet kaptak bolus formájában, 48 óra elteltével szignifikánsan gyakrabban kellett dózist emelni, mint azoknál a betegeknél, akik folyamatos infúziót kaptak (21% vs. 11%; p = 0,01). A bolus csoportban a medián kumulatív teljes dózis 72 óra elteltével 592 mg volt, szemben 480 mg-mal (p = 0,06). Azonban azoknak a betegeknek az aránya, akik 48 óra elteltével átállhattak orális diuretikumokra, ugyanakkora volt mindkét típusú beadásnál (22% vs. 26%; p = 0,44). A két elsődleges végpont tekintetében nem volt különbség az alkalmazástípusok között: VAS-pontszám (AUC 4236 vs. 4373; p = 0,47) és a kreatinin növekedése (+0,05 vs. +0,07 mg/dl; p = 0, 45).
Magas dózis és alacsony dózis: A furoszemid teljes dózisának mediánja 72 óra elteltével 773 mg volt a nagy dózisú csoportban és 358 mg az alacsony dózisú csoportban (p 0,3 mg/dl (23% vs. 14%; p = 0,04). statisztikailag nem különböztek egymástól: a betegek 42% -ánál jelentkezett nemkívánatos klinikai esemény (újbóli kórházi ápolás, sürgősségi konzultáció, halál), a kezelési csoportok közötti különbségek nélkül.
Következtetés: Az akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek IV furoszemidet kaphatnak. hatékonyan kezelik. A 12 óránként ismételt egyszeri adag ugyanolyan hatékony és biztonságos, mint a folyamatos infúzió a tünetek javítása szempontjából. A folyamatos infúzió mellett szóló érv az, hogy alacsonyabb teljes dózisra van szükség. A magas napi dózisok (> 250 mg) gyorsabb folyadékvesztést okoznak, de nincsenek előnyei az alacsonyabb napi dózissal szemben a tünetek és a kórházi tartózkodás időtartama szempontjából, de a veseműködés romlásának nagyobb a kockázata.
- Felker, G. M. és munkatársai. (DOSE = D.iuretikus OptimizálásS.stratégiák E.értékelés): N. Engl. J. Med. 2011, 364, 797.
Kulcsszavak a cikkhez:
Megbízható adatok a gyógyszerekről
A GYÓGYSZERLEVEL 1967 óta tájékoztatja az orvosokat, orvostanhallgatókat, gyógyszerészeket és más egészségügyi szakmák tagjait a gyógyszerek előnyeiről és kockázatairól.
A GYÓGYSZERLEVEL gyógyszeripari hirdetések nélküli független folyóiratként jelenik meg. Csak olvasói használják, i. H. az előfizetők finanszírozzák. Ezért kérjük megértését, hogy csak a jelenlegi cikk egyes részeit tehetjük közzé.
* Diuretikumok, akut dekompenzált szívelégtelenség terápiája, DOSE tanulmány * DOSE tanulmány, akut dekompenzált szívelégtelenség terápiája diuretikumokkal * Furosemid, akut dekompenzált szívelégtelenség terápiája diuretikumokkal, DOSE tanulmány Tanulmány * Loop diuretikumok, akut dekompenzált szívelégtelenség terápiája, DOSE vizsgálat * Torasemid, akut dekompenzált szívelégtelenség terápiája diuretikumokkal, DOSE vizsgálat