Diverticulitis műtétre vagy nem svájci orvosi felülvizsgálat
1. eset
Egy 73 éves nőnek, nyugdíjas mezőgazdasági termelőnek hosszú orvosi és műtéti története van, beleértve a divertikulitisz epizódját 2012 elején. Két évvel később a beteget sürgősen kórházba szállítják a regionális kórházban erősen lázas húgyúti fertőzés miatt. (39 ° C) hasi fájdalommal társul a bal szárnyban. Ezután ceftriaxonnal, majd cefpodoximmal kapott kezelést.
Két hónappal később meglátogatta kezelőorvosát a 37,6 ° C-os lázas állapot miatt, amelyet fájdalom kísér a kis medencében, és amely a bal csípő fossa és a vese rekeszébe sugárzik. A vizsgálati eredmények alapján (leukociták: 8,4 G/l; ES: 44 mm/h; CRP: 64 mg/l; ampicillin- és ko-trimoxazol-rezisztens E. coli esetében pozitív vizeletkultúra) a pyelonephritis diagnózisát és ciprofloxacint (2 x 500 mg/nap) kezdtünk meg. A néhány nappal később elvégzett Uro-CT nem mutatja a vese vagy a húgyutak érintettségét, ugyanakkor szubakut sigmoid divertikulitist mutat ki extradigesztív légképpel (fedett perforáció), amelyet a környező zsír mérsékelt beszűrődése vesz körül. Van egy kép is, amely kompatibilis a sigmoid-hólyag sipolyával. A metronidazol-kezelést (2x500 mg/nap 10 napig) ciprofloxacinnal kombinálják. A gyulladásos paraméterek alakulása kedvező (leukociták: 6,4 G/l; ESR: 34 mm/h; CRP: 7 mg/l), ugyanakkor a kis medence és a bal iliac fossa fájdalma továbbra is fennáll (FIG. ).
A sebész, akihez a pácienst irányítják, javasolja az antibiotikum-terápia 10 napos meghosszabbítását és a kontroll CT-vizsgálat elvégzését, de akkor nem veszi figyelembe a műtétet, kivéve, ha az antibiotikum-terápia során kedvezőtlen fejlemény zajlik.
Néhány hét kedvező evolúció után a páciens ismét fájdalmat mutatott a kismedencében, amely 37,9 ° C-on lázas állapothoz társult (leukociták: 9,3 G/l; CRP: 200 mg/l). Ezután a ciprofloxacin és a metronidazol új kezelését írják elő 20 napig, és a klinikai folyamat kedvező (leukociták: 6 G/l; ESR: 22 mm/h; CRP: 1 A C-reaktív fehérje dózisa társult gyulladásos szindrómát mutat amelynek értéke prognosztikus lehet.2 Jelenleg elfogadott, hogy a beteg egyetlen klinikai értékelése nem teszi lehetővé a diagnózis felállítását, és további radiológiai vizsgálat szükséges.
Az intravénás kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat jelenleg a választott diagnosztikai teszt. Lehetővé teszi a végleges diagnózis felállítását, a diverticulitis súlyosságának (szövődmény jelenléte) felmérését és egyéb differenciáldiagnózisok kizárását. 3 A kolonoszkópia ellenjavallt az akut fázisban, de távolról kell felajánlani az alapdaganat patológiájának kizárása érdekében. 4
Mikor kell a diverticulitis epizódját konzervatívan kezelni? Milyen orvosi kezelést kell előírni (és meddig) az első epizód és a következő epizódok során ?
Az akut, nem szövődményes diverticulitis szokásos kezelési módja az antibiotikum-terápia, ko-amoxicillinnel vagy ciprofloxacinnal és metronidazollal kettős terápiaként. Nincs jelzés alacsony rosttartalmú étrend előírására. Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálat még azt is kimutatta, hogy az egyszerű formájú antibiotikum-terápia nem szükséges. 5 Jelenleg nem állnak rendelkezésre egyéb randomizált vizsgálatok ezen eredmények megerősítésére, de jelenleg egy holland multicentrikus vizsgálat folyik az antibiotikum-terápia szükségességének felmérésére (DIABOLO-próba). 6 Az antibiotikum-terápia időtartama általában hét-tíz nap, bár egyes tanulmányok csak négy napig mutatták ki az antibiotikum-terápia egyenértékű hatékonyságát. 7 Számos tanulmány kimutatta, hogy a járóbeteg-ellátás biztonságos és megvalósítható a komplikáció nélküli diverticulitis epizódjaiban. 8.9