Ellenálló magas vérnyomás diagnózis, értékelés és kezelés tudományos expozíció a
Bonita Falkner, MD, FAHA; Robert M. Carey, MD, MACP, FAHA
A megfigyelések nyomán elvégzett értékelések lehetővé tették a rezisztens magas vérnyomáshoz kapcsolódó demográfiai jellemzők és életmód azonosítását, és a magas vérnyomás másodlagos okainak szerepe a kezelési rezisztencia támogatásában jól dokumentált. A kezelési rezisztencia számos módszere azonban hiányzik. Különösen korlátozottak a rezisztens hipertónia lehetséges genetikai okainak felderítésére irányuló kísérletek.
Elengedhetetlen a rezisztens hipertónia okainak megértésének kibővítése, ezáltal hatékonyabb megelőzési és/vagy kezelési módszerek lehetővé teszik ennek az állapotnak a hosszú távú kezelését.
(Hipertónia. 2008; 51: 1403-1419)
Rezisztens magas vérnyomás magas vérnyomás, amely három, különböző osztályú vérnyomáscsökkentő gyógyszer egyidejű alkalmazása ellenére is magas szinten marad a magas vérnyomás által kitűzött cél felett.
Ideális esetben a 3 gyógyszer egyikének vizelethajtónak kell lennie, és mindegyiket optimális dózisban kell felírni. Bár önkényes, a szükséges gyógyszerek számát tekintve a rezisztens hipertóniát így definiálják annak érdekében, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél fokozott a hipertónia kockázata, és/vagy olyan betegeket, akiknek az állandóan magas vérnyomásszint miatt előnyös lehet a diagnózis. és terápiás tanácsok. Ezért a rezisztens magas vérnyomásba azok a betegek tartoznak, akiknek a vérnyomását több mint 3 gyógyszer alkalmazásával szabályozzák. Vagyis azokat a betegeket, akiknek a vérnyomását 4 vagy több gyógyszerrel szabályozzák, rezisztensnek kell tekinteni a kezeléssel szemben.
A rezisztens magas vérnyomás előfordulása nem ismert. Tanulmányok szerint azonban nem ritka. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) nemrégiben készült elemzése azt mutatja, hogy a magas vérnyomás miatt kezelt résztvevők közül csak 53% -uknak volt kontrollja 75 évesen) az ideális vérnyomás.
A magas kockázatú populációk körében, különös tekintettel a magas vérnyomás megelőzésével, felderítésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó közös nemzeti bizottság (JNC 7) hetedik jelentésében ajánlott ideális vérnyomás-standard alkalmazásával cukorbetegségben vagy krónikus vesebetegségben (BRC) ), az ellenőrizetlen betegek aránya még magasabb. A krónikus vesebetegségben részt vevő NHANES résztvevők közül csak 37% -uk kontrollált 33 000-nél): 47% nő, 35% afroamerikai, 19% spanyol és 36% cukorbeteg.
Az ALLHAT-kezelés során, körülbelül 5 éves követés után, a résztvevők 34% -át nem lehetett kontroll alatt tartani átlagosan 2 gyógyszerrel. A vizsgálat végén a résztvevők 27% -a 3 vagy több kábítószert fogyasztott. Összességében az ALLHAT résztvevőinek 49% -át 1 vagy 2 gyógyszerrel kontrollálták, ami azt jelenti, hogy a résztvevők körülbelül 50% -ának 3 vagy több vérnyomáscsökkentő gyógyszerre lenne szüksége.
Ez a százalék azonban alábecsülheti a kezeléssel szembeni rezisztencia mértékét az általános hipertóniás populációhoz viszonyítva, míg a magas vérnyomásban szenvedő betegek anamnézisében nehezen kezelhető betegek (akiknek több mint 2 gyógyszerre van szükségük a 75-ös vérnyomás eléréséhez). évek). Az ALLHAT hasonló nehézséget mutatott a szisztolés vérnyomás szabályozásában, amelyben a szisztolés vérnyomásban résztvevők csak 67% -a csökkent 30 kg/m-re) (1. táblázat).
Ami a diasztolés vérnyomás szabályozását illeti, a legerősebb negatív előrejelző az elhízás volt, a vérnyomást körülbelül egyharmaddal kevesebb kontrollálta, mint a gyenge résztvevők (BMI 180/110 Hgmm). Klinikailag fontos, hogy ebben a tanulmányban és a primer hiperaldoszteronizmus magas prevalenciájával foglalkozó betegeknél a szérum káliumszint ritkán alacsony volt a megerősített primer hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy a hipokalémia ennek az állapotnak a késői megnyilvánulása, amelyet magas vérnyomás.
A primer aldoszteront általában rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegeknél találják, prevalenciája megközelítőleg 20%. A magas vérnyomás kezelésére szakosodott klinikán bemutatott betegek értékelésében az Alabamai Egyetem kutatói azt találták, hogy az egymás után értékelt, rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek 88-ból 18 vagy 20% -ában primer aldoszteronizmust diagnosztizáltak. elnyomott renin aktivitás és 24 órás vizeletürítés magas aldoszteronszintje magas diétás étrend-fogyasztás esetén.
A primer aldoszteron prevalenciája hasonló volt afroamerikai és fehér betegeknél. A washingtoni Seattle-ben végzett vizsgálat során a rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek 17% -ánál diagnosztizálták az elsődleges aldoszteronizmust. Hasonlóképpen, a norvégiai oslói kutatók a primer aldoszteronizmus megerősítéséről számoltak be a rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek 23% -ában.
A hipertóniás populációhoz hasonlóan az aldoszteronfelesleg ingerét rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél sem sikerült azonosítani. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer általános aktiválását elhízással írták le, míg más vizsgálatok szerint az adipociták aldoszteron szekréciót szabadíthatnak fel, amelyek stimulálják az angiotenzin II-től független aldoszteron felszabadulást.
Ezenkívül az előzetes eredmények az aldoszteron feleslegét az alvási apnoéval kapcsolják össze rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél. Bár az ok-okozatot nem erősítették meg, ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az elsődleges aldoszteron fokozott előfordulása összefügghet az elhízás megnövekedett gyakoriságával.
pheochromocytoma
A feokromocitóma a rezisztens hipertónia kicsi, de fontos másodlagos oka. A feokromocitoma prevalenciája a magas vérnyomásban szenvedő betegek 0,1% és 0,6% között van egy általános járóbeteg-populációban. A pheochromocytoma, mint a rezisztens hipertónia okozójának pontos előfordulása nem ismert, de az irodalom bővelkedik rosszindulatú esetekről, és a hipertónia nehezen kontrollálható a feokromocitoma miatt. Bár a pheochromocytoma klinikai megjelenése nagymértékben változó, a betegek körülbelül 95% -ánál magas, 50% -ánál pedig rezisztens hipertónia van.
Ezenkívül a feokromocitómát magas vérnyomás-ingadozás jellemzi, amely további független kockázati tényező a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás magas vérnyomásán túl. A tartós emelkedés megjelenése és a vérnyomás változékonyságának mértéke egyaránt összefügg a tumor norepinefrin-szekréciójának szintjével.
A továbbfejlesztett diagnosztikai technikák ellenére, amelyek csökkenthetik a feokromocitóma tényleges azonosításának idejét magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, a kezdeti és a végső diagnosztikus tünetek között átlagosan 3 év marad. A boncolási vizsgálatok szerint a pheochromocytoma számos esete elveszett, amelyek során a daganatok 55% -kal járultak hozzá a halálhoz, és az esetek 75% -ában nem gyanultak.
A feokromocitóma diagnózisát magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fejfájással, szívdobogással, izzadással kombinálva kell kezelni, és általában epizodikus módon fordul elő, 90% -os diagnosztikai specifitással. A feokromocitoma legjobb szűrővizsgálata a plazma nélküli metanephrinekkel (normetanephrin és metanephrines) történik, amelyek érzékenysége 99%, specifitása 89%.
Cushing-szindróma
A magas vérnyomás a Cushing-szindrómában szenvedő betegek 70-90% -ánál jelentkezik. Noha a magas vérnyomás fő mechanizmusa a Cushing-szindrómában a nem szelektív mineralokortikoid kortizol receptorok hiperstimulációja, és az olyan tényezők, mint az alvási apnoe és az inzulinrezisztencia szindróma, fontos tényezők a magas vérnyomás kialakulásában ebben a betegségben.
Bár a rezisztens magas vérnyomás pontos előfordulása a Cushing-szindrómában szenvedő betegeknél nem ismert, az egyik csoport azt találta, hogy 17% -uk súlyos hipertóniában szenved. Ezenkívül jól dokumentált, hogy a Cushing-szindróma célszerve súlyosabb mértékben érintett, mint primer hipertóniában. A Cushing-szindróma általános kardiovaszkuláris kockázata jelentős, mivel a rendellenesség más főbb kockázati tényezőkhöz kapcsolódik, például cukorbetegséghez, metabolikus szindrómához, alvási apnoéhez, elhízáshoz, diszlipidémiához és magas vérnyomáshoz.
Mivel a magas vérnyomás patogenezise Cushing-szindrómában az mineralokortikoid receptorok aktiválódását vonja maga után, az elsődleges magas vérnyomás kezelésére általánosan alkalmazott vérnyomáscsökkentő szerek (renin-angiotenzin rendszer blokkolók, kalciumcsatorna antagonisták, adrenerg blokkolók, diuretikumok) nem lehetnek hatékonyak a vérnyomás csökkentésében. nyomás. Az adrenokortikotrop hormon (ACTH) - vagy a kortizolt termelő tumor - műtéti kivágása hatékonyan csökkenti a vérnyomást. A Cushing-szindrómában a leghatékonyabb farmakológiai antihipertenzív szer egy mineralokortikoid receptor antagonista (spironolakton vagy eplerenon).
Parenchymás vesebetegség
A BRC a nem megfelelően szabályozott magas vérnyomás gyakori oka és szövődménye is. A legfrissebb vizsgálatok 16 589 NHANES résztvevőn azt mutatják, hogy a populáció 3% -ánál a szérum kreatinin értéke 1,6 mg/dl fölött volt, ami az általános populációban több mint 5,6 millió volt. A legtöbben vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelésben részesültek (75%), de elérték az ideális szintet (1,5 mg/dl, amely erősen jelzi az ideális vérnyomás elérésének sikertelenségét. BRC-ben szenvedő betegek ellenállása a kezeléssel szemben nagyrészt a fokozott nátrium- és folyadékretenciónak és az intravaszkuláris térfogat ebből következő bővülésének köszönhető.
Veseartér szűkület
A renovaszkuláris betegség gyakori megállapítás a szívkatéterezésen átesett hipertóniás betegeknél, az egy- vagy kétoldali stenosisban szenvedő betegek több mint 20% -a (obstrukciója meghaladja a 70% -ot). Ezen magas vérnyomást okozó elváltozások szerepe azonban ismert. A kezelés-rezisztens magas vérnyomás vizsgálata általában a korábban fel nem ismert renovaszkuláris betegségek magas előfordulását tárja fel, különösen az idősebb betegcsoportokban.
Az előző sorozat azt mutatta, hogy az 50 év feletti betegek 12,7% -ának, akik hipertóniás központba kerültek, másodlagos oka volt a magas vérnyomásnak, amelyek közül a leggyakoribb (35%) a renovascularis betegség volt. A műtéti és az endovaszkuláris revaszkularizáció terén szerzett széleskörű tapasztalatok azt mutatják, hogy a renovascularis betegségben szenvedő betegek egy része javította a vérnyomását a veseartéria szűkületének korrekciója után, bár a randomizált klinikai vizsgálatok általában nem voltak meggyőzőek a javulás szempontjából. vesefunkció vagy vérnyomás-szabályozás .
A veseartéria szűkületének több mint 90% -a ateroszklerotikus eredetű. Az érelmeszesedéses veseartéria-szűkület valószínűsége megnő az idősebb betegeknél, a dohányosoknál, az ismert ateroszklerotikus betegségben, különösen a perifériás artériás betegségben, és a megmagyarázhatatlan veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Kétoldali veseartéria-szűkületet kell gyanítani azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében eufórikus reakciók ("flash") vagy epizodikus tüdőödéma szerepel, különösen akkor, ha az echokardiográfia a szisztolés szívműködés fenntartását jelzi. A vese elváltozásainak kevesebb, mint 10% -a fibromuscularis etiológiájú, amely a leggyakoribb az 50 év alatti nőknél.
A veseartéria szűkületét nehéz lehet nem biztonsággal azonosítani nem invazív módszerekkel. A duplex ultrahang, a mágneses rezonancia angiográfia (MRA), a vese szcintigráfia és a komputertomográfia (CT) angiográfia jó vizsgálati jellemzőkkel rendelkezik a publikált tanulmányokban, de a valódi pozitív és negatív prediktív érték mind a veszélyeztetett populációban, mind az egyes intézmények szaktudásának szintjén eltér. A negatív képalkotó vizsgálatok további vizsgálatokat igényelnek olyan betegeknél, akiknek magas a klinikai gyanújuk, és akiknél a vese revaszkularizációját komolyan fontolgatják. A mágneses rezonancia angiográfia (MRA) rendkívül érzékeny a szűkületre, a specificitás alacsony lehet, és a minimális elváltozásokat gyakran közepes vagy magas fokúnak jellemzik.
A cukorbetegség és a magas vérnyomás általában társul, különösen olyan betegekben, akiknek kontrollálhatatlan magas a vérnyomásuk. Az ALLHAT-ban a cukorbetegség a vérnyomás-szabályozás hiányát jelezte előre a vizsgálat során. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a cukorbetegek számára ajánlott ideális vérnyomás eléréséhez átlagosan 2,8 - 4,2 vérnyomáscsökkentő gyógyszerre van szükség.
Az inzulinrezisztencia milyen mértékben járul hozzá közvetlenül a magas vérnyomás emelkedéséhez, szemben a magas vérnyomással való egyszerű összefüggéssel, mivel nem ismertek főbb közös okokat. Az inzulinrezisztencia tulajdonítható kórélettani hatások, amelyek hozzájárulhatnak a magas vérnyomás súlyosbodásához, magukban foglalják a szimpatikus idegaktivitást, a vaszkuláris simaizomsejtek szaporodását és a magas nátrium-visszatartást.
A rezisztens hipertóniában szenvedő betegek értékelésének a kezeléssel szembeni igazi rezisztencia megerősítésére kell irányulnia; a kezeléssel szembeni rezisztenciához hozzájáruló okok meghatározása, beleértve a magas vérnyomás másodlagos okait, valamint az érintett szervre vonatkozó dokumentáció (ábra). A pszeudorezisztencia kizárásához szükséges a kezelés betartásának helyes értékelése és a vérnyomás helyes mérése.
A legtöbb esetben a kezelési rezisztencia multifaktoriális az elhízás etiológiájában, a túlzott étrendi nátrium-bevitel, az obstruktív alvási apnoe és a BRC gyakori tényezők. A célszerv károsodása, például a retinopathia, a BRC és a HSV támogatja a rosszul kontrollált hipertónia diagnózisát, és BRC esetén a kiválasztott szerosztályok szempontjából befolyásolja a kezelést, valamint a célvérnyomás kialakulását.
Kapcsolódjon az orvosi-gyógyszerészeti hírekhez és felfedezésekhez!
Adatait levelezési célokra és kereskedelmi kommunikációra használjuk fel. További információkért kattintson ide.