Felszíni vénás trombózis - mikor kell gyógyszert szedni, mikor kell műteni • háziorvos online

A háziorvosok gyakorlatában is gyakran alábecsülik és hibásan diagnosztizálják: felszíni vénás trombózis. Ma már tudjuk, hogy gyakran nem észlelt mélyvénás trombózissal, ritkábban tüdőembóliával társul. A kezelési lehetőségek közé tartozik az antikoaguláció hat hétig vagy a műtéti rehabilitáció.

A tromboflebitist a felszíni vénák és környezetük trombózisaként és gyulladásaként határozzák meg. Kóros fiziológiai és szövettani hasonlóságot mutat a mélyvénás trombózissal. A jelenlegi irányelv ezért felszíni vénatrombózisként (OVT) is emlegeti, amely rendszerint fájdalmas, kipirosodott, túlfűtött zsinórként jelenik meg a felszíni véna folyamán [1]. A felszíni vénás trombózist elsősorban visszérben varicothrombosisnak nevezik. Megkülönböztetik a tromboflebitistől, az elsődlegesen egészséges vénák felületes trombózisától. Az okok lehetnek B. szisztémás betegségek, például autoimmun betegségek, vaszkulitidek és daganatok. A tromboflebitis iatrogenikusan, idiopátiásan, szeptikusan vagy trauma következtében is kialakulhat [2].

Az OVT prevalenciája körülbelül 5% [3]. Nincsenek egyértelmű adatok az előfordulásról. A publikációkban ez egy és tíz ezrelék között van - tavasszal és ősszel szezonálisan növekszik [4].

Úgy döntöttünk, hogy műtéti terápián veszünk részt a varicothrombosis rehabilitációjában tumeszcens helyi érzéstelenítésben fekvőbeteg körülmények között (1c. Ábra). A posztoperatív trombózis profilaxisához alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett kezelést tíz napig, valamint kompressziós terápiát ajánlott KKL II A-D kompressziós harisnya alkalmazásával hat hétig.

Alternatív megoldásként konzervatív terápia fondaparinux-szal napi 2,5 mg dózisban, sz.c. hat hétig kompressziós terápiával kombinálva. A műtéti rehabilitáció csak egy második lépésben, a tünetek megszűnése után történhetett-e tünetmentes időközönként. A műtéti eltávolítást követő azonnali fájdalommentesség előnye miatt a beteg azonnali műtéti rehabilitációt választott.

Panaszok és kockázatok

Az OVT-betegek elsősorban a háziorvosukhoz fordulnak, ritkábban közvetlenül a phlebológushoz. A gyulladás jelei: Rubor, Calor, Dolor, Tumor és Functio laesa (1a. - 1b. Ábra, 2. ábra). A gyakori differenciáldiagnózisok közé tartozik a hypodermatitis, a stasis dermatitis, az erysipelas (3. ábra) és a tályogok. Néha a betegeknél "bolhák és tetvek" is vannak. Ha kétségei vannak, egy laboratórium segíthet a gyulladás paramétereiben. A pozitív D-dimerek nem hatékonyak, mert pozitívak lehetnek erysipelákban és felszíni vénák trombózisában, és mélyvénás trombózisban szinte mindig megemelkednek. Az erysipelákkal ellentétben a varicothrombosisban általában nincsenek olyan általános tünetek, mint a láz és a hidegrázás.

Különösen gyakran azok a betegek szenvednek, akik az érrendszer Virchow-triádját érintik (1. táblázat). Ez megmagyarázza a visszér gyakori előfordulását a lassabb áramlási viszonyok miatt.

Mit kell tenni, mit kell figyelembe venni?

OVT gyanúja esetén mindig kórtörténetet, fizikális vizsgálatot és ultrahangos diagnosztikát kell végrehajtani (2. táblázat). Az ultrahang különösen fontos a diagnosztikában. Az ok: A POST tanulmány szerint az OVT gyakran lényegesen tovább terjed, mint a külső klinikai megjelenés. A kiterjedt OVT az esetek 30% -ában tünetmentes mélyvénás trombózishoz, a tüdőembólia pedig legfeljebb 4% -hoz vezethet [5]. Proximálisan elhelyezkedő trombózisok esetén ezért a mélyvénás trombózis kizárására általában kompressziós szonográfiát alkalmazó további diagnosztika ajánlott [6]. Az OVT részeként mindkét lábat mindig meg kell vizsgálni az autochton thrombusok kockázata miatt.

Milyen terápiák vannak?

Az OVT terápiája az érintett végtagtól és mértékétől függ. A felső végtag tromboflebitisa ritka és pl. B. intravénás terápia után bent lévő vénás kanülön keresztül. Ezt általában csak lokálisan és tünetekkel kezelik heparint tartalmazó gélekkel vagy gyomorvédelem alatt álló orális gyulladáscsökkentőkkel. A rövid immobilizáció és a kompressziós terápia segíthet.

Az alsó végtagok vénás erét sokkal gyakrabban érintik. A lokalizációtól függően négy különböző forma létezik:

Egyéni, kis lumenű ágváltozatok
A nagy saphena véna vagy a kicsi saphena véna varicothrombosisa vagy a nagy ági varikózisok 5 cm-nél hosszabb és legfeljebb 3 cm-re vannak a crosse-tól, ill.
5 cm-nél hosszabb és 3 cm-nél kisebb varicothrombosis a mélyvénás rendszerhez való csatlakozásig
A trombus elérése a mélyvénás rendszerbe

A kezelés mértékétől és helyétől függ [7]. A varicothrombosis elvben konzervatívan vagy műtéti úton kezelhető [4].

Operatív terápia: azonnal vagy később

A műtéti rehabilitációt vagy akut fázisban - az első 14 napon belül, amikor a trombus még friss -, vagy tünetmentes időközönként kell végrehajtani. A műtét előnyei a visszerek és a felszíni vénák trombózisának egyidejű kezelése, valamint az azonnali műtét utáni fájdalommentesség. A műtét után elengedhetetlen a hosszan tartó gyógyszeres trombózis profilaxis és gyulladáscsökkentő kezelés gyomorvédelem alatt. A megnövekedett posztoperatív szövődmények arányát az azonnali műtéti rehabilitáció hátrányaként írják le [8].

Mikor kell konzervatívan kezelni?

Az egyes ágváltozatokban fellépő felszínes trombózisok esetén helyi intézkedések, például hűtés, kompresszió, és ha szükséges, heparint tartalmazó gélek ajánlottak. Ezenkívül a nem szteroid gyulladáscsökkentők szükség esetén gyomorvédelem alatt is alkalmazhatók. Az alacsony molekulatömegű heparinok hatékonyak, de a vizsgálatok nem mutattak felsőbbrendűséget a tiszta helyi terápiákkal szemben. Egyes esetekben hasznos lehet egy metszés későbbi trombus expresszióval (lásd a 3. táblázatot).

Ha nagyobb ágváltozások, a nagy saphena véna vagy az 5 cm-nél hosszabb hosszú kisméretű saphena véna érintett, antikoagulációt kell végezni - a fondaparinux előnyben részesítése az egyetlen jóváhagyott gyógyszer ennek az indikációnak a napi egyszeri 2,5 mg profilaktikus dózisával. négy-hat hétig. Fontos a kellően hosszú gyógyszeres kezelés. Túl rövid ideig (egy-két hétig) történő alkalmazás esetén a visszaesés kockázata magas. A kis molekulatömegű heparinek szintén hatékonyak, de nem engedélyezettek erre az indikációra. Tanulmányok azt mutatják, hogy ezen szerek terápiás dózisa, valamint egy félterápiás dózisa meghaladja a megelőző dózist a mélyvénás trombózis megelőzése érdekében [2].

A SURPRISE tanulmány bebizonyította, hogy a rivaroxaban napi egyszeri 10 mg-os dózisban a tromboembóliás szövődmények megelőzésében nem alacsonyabb a fondaparinuxnál [9]. Mivel azonban ez nem regisztrációs vizsgálat, várható, hogy a rivaroxabant a közeljövőben nem engedélyezik erre az indikációra. Olyan OVT esetén, amely a mélyvénás rendszerben a szájtól kevesebb mint 3 cm-re ér, ezt mélyvénás trombózisként kell kezelni. Ez legalább három hónapig tartó terápiás antikoagulációt jelent (az edénytől függően hosszabb ideig), kompressziós terápiával kombinálva [2]. Az antikoaguláció mellett az OVT terápiát kompressziós terápiával kell kísérni, általában három hónapig, amíg a tünetek teljesen megszűnnek. A thrombophilia szűrés fiatalabb betegeknél is megfontolható. Trombophlebitis gyanúban szenvedő vagy visszatérő varicothrombosisban szenvedő betegeknél életkornak megfelelő tumor keresést kell végezni.

Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.

Megjelent: A háziorvos, 2018; 40 (15), 16–20