Férfi hipogonadizmus A tesztoszteronhiány terápiája
meghatározás
A férfi hipogonadizmus endokrin rendellenesség, és tesztoszteronhiányt eredményez. A primer hipogonadizmus a herék tesztoszterontermelésének megzavarásából adódik, a felszabaduló hormonok kompenzációs módon növekednek (hipergonadotrop hipogonadizmus). A másodlagos hipogonadizmus az agyalapi mirigy felszabadító hormonjainak megzavarása (hipogonadotrop hipogonadizmus) okozza. A harmadlagos hipogonadizmus a hipotalamusz megszakadásából fakad (Köhn, 2004). Az EAU irányelve: (Dohle et al., 2017).
A hipogonadizmus etiológiája: a tesztoszteronhiány okai
Harmadik területi hipogonadizmus:
Tercier hipogonadizmusban a hipotalamusz megszakadása nem engedi ki a GnRH-t; hipogonadotrop hipogonadizmus alakul ki.
Kallmann-szindróma:
A Kallmann-szindrómát az anosmia (szagzavar) és a GnRH hiánya jellemzi a szaglemez területén található idegsejtek fejlődési rendellenességei miatt. Különböző, különböző öröklődési mintákkal rendelkező géneket írtak le (KAL1, FGFR1, PROK2), és a betegség gyakran spontán fordul elő.
A fő tünet a késleltetett pubertás, here here atrophiával és hypogonadotrop hypogonadismussal. További klinikai tünetek: meddőség, arc aszimmetria, károsodott színlátás, mikrofallusz, veseelégtelenségek, kriptorchidizmus.
Idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmus:
A Kallmann-szindrómához hasonlóan, csak a szagzavar nélkül. Számos különféle gén ismert, sokféle öröklődési mintával és kísérő tünetekkel.
Prader-Willi-szindróma:
A Prader-Willi-szindróma genetikailag meghatározott hipogonadotrop hipogonadizmushoz vezet, elhízással és retardációval.
Másodlagos hipogonadizmus:
A másodlagos hipogonadizmust az agyalapi mirigy felszabadító hormonjainak megzavarása okozza (hipogonadotrop hipogonadizmus).
Hipofízis elégtelenség:
Az agyalapi mirigy elégtelenségének okai (etiológiája): daganatok, trauma, infarktusok (érrendszeri okok, sarlósejtes vérszegénység), fertőzések (baktériumok, TB, szarkoid) és hemochromatosis.
Hyperprolactinemia:
A hiperprolaktinémia hipogonadotrop hipogonadizmushoz vezet, és ezáltal meddőséghez is. Egyéb tünetek: csökkent libidó, merevedési zavar, gynecomastia és galactorrhea. Egyéb hipofízis hormonok vizsgálata kötelező (TSH, ACTH.).
A hiperprolaktinémia oka általában a prolaktint termelő hipofízis adenoma. A prolaktin termelés szintje korrelál a tumor méretével (250 ng/ml macroadenoma többnyire 10 mm felett).
Elszigetelt LH hiány:
Nagyon ritka, LH-hiányos rendellenesség, klinikailag úttörő a virilizáció hiánya konzerv spermatogenezissel. Az LH-hiány tesztoszteronhiányhoz vezet, ami elégtelen virilizációhoz vezet, de (még mindig) elegendő tesztoszteron áll rendelkezésre a spermatogenezishez ("termékeny eunuchok").
Elszigetelt FSH hiány:
Az izolált FSH-hiány zavart spermatogenezishez vezet meddőséggel, a virilizáció normális.
Bardet-Biedl-szindróma:
A Bardet-Biedl szindróma hypogonadotrop hypogonadismushoz vezet retardációval, retinitis pigmentosa és kézfejlődési rendellenességekkel (polydactyly).
Elsődleges hipogonadizmus:
Az elsődleges hipogonadizmus a herék kétoldali betegségéből, egyetlen herék betegségéből vagy a tesztoszteron bioszintézisének megzavarásából ered.
- Veleszületett betegségek: Klinefelter-szindróma (47, XXY), szexuális fejlődési rendellenességek, például 46, XX férfi, gonadal dysgenesis 46 évesen, XY/X mozaik, XYY szindróma, férfi pszeudo-termaphroditizmus, a tesztoszteron bioszintézis egyéb rendellenességei, anorchidia (eltűnő here szindróma).
- Szerzett betegségek, például heredaganatok (különösen kemoterápia után), heretorzió, heretrauma, orchitis vagy időskori hipogonadizmus
- Szisztémás betegségek, például veseelégtelenség, májelégtelenség, metabolikus szindróma vagy a kemoterápia következményei.
A tesztoszteronhiány tünetei (klinika)
Prepubertális hipogonadizmus:
Jelentős tünetek a késleltetett vagy hiányzó pubertás, a pénisz növekedésének hiánya, gyengén fejlett herezacskó, alacsony heretérfogat, egyenes szeméremszőrzet, magas termet, kiterjesztett karfesztávolság, gynecomastia, hiányzó vagy rosszul fejlett másodlagos nemi jellemzők (törött hang, haj, szakáll, izmok) [ábra. külső nemi szervek a hipogonadizmusban].
 |
Pubertum utáni hipogonadizmus:
Jelentős látható fizikai tünetek gyakran hiányoznak a pubertás utáni hipogonadizmusban. A hipogonadizmus korai tünetei a libidó csökkenése, valamint a hajtóerő és a motiváció zavara, amelyek a tesztoszteron koncentráció alacsonyabb normális tartományában is előfordulhatnak. A további során merevedési zavar, meddőség, depressziós hangulat és hőhullámok jellemzőek.
A tesztoszteronhiány szövődményei:
A hipogonadizmus terápiája nélkül fennáll a vérszegénység, az oszteoporózis és az izomtömeg csökkenésének kockázata.
A tesztoszteronhiány diagnózisa
Laboratórium:
A tesztoszteront és az FSH-t kezdetben meghatározzák; e két hormon kóros értéke a hormonális rendellenességek 99% -ára érzékeny. A tesztoszteron alacsonyabb normális értéke 12 nmol/l (3 ng/ml). Kóros értékek esetén a mérést megismételjük, és meghatározzuk az egyéb paramétereket: SHBG, prolaktin, LH és TSH. A releváns szisztémás betegségeket a vérkép, a CRP, a májértékek és a retenciós paraméterek meghatározásával rögzítik. GnRH tesztet jeleznek alacsony gonadotropinok esetén.
Sperma elemzés:
A hipogonadizmus tünetei a spermiumelemzésben az ejakulátum csökkent térfogata és az alacsony vagy hiányzó spermiumok. Spermiogram csak fiatalabb férfiak számára javasolt (akik gyereket szeretnének szülni).
Genetikai tanácsadás:
Családi hipogonadotrop hipogonadizmusban sokféle gén (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) ismert, öröklődési minták és kísérő tünetek széles skálájával. A genetikai tanácsadás (anamnézis, törzskönyv elemzés) segítségével a felelős géneket az emberi genetikus szűkítheti, és megbecsülheti az (asszisztált) szaporodás megismétlődésének kockázatát, amely időnként akár 50% is lehet (Tüttelmann et al, 2008).
További vizsgálatok:
Ha a tesztoszteronhiány diagnózisát megerősítették, akkor van értelme a csontsűrűség-tesztnek és idősebb férfiaknál a prosztatarák kizárásának a tesztoszteron-helyettesítés előtt.
A tesztoszteronhiány terápiája
Hipogonadotrop hipogonadizmus:
A GnRH szubkután alkalmazásának helyettesítése gyógyszerpumpa segítségével termékenyé teheti a betegeket. Az alternatíva, ugyanolyan hatékonysággal, a gonadotropinok szubkután beadása: HCG (LH aktivitás) 1000-2500 NE hetente 3-szor HMG-vel kombinálva (FSH-aktivitás) 75-150 NE hetente háromszor. A termékenység iránti vágy nélküli virilizációt tesztoszteron-helyettesítéssel érik el.
Hipergonadotrop hipogonadizmus:
A tesztoszteron szubsztitúció alacsony alacsony tesztoszteron, magas gonadotropinszint és klinikai tünetek esetén javallt. A szubsztitúciós terápia ellenjavallata a prosztatarák, a virilis emlőrák és az obstruktív alvási apnoe. A tesztoszteron részleges androgénhiánnyal (időskori hipogonadizmus) történő hosszú távú szövődményei gyakorisága és súlyossága szempontjából bizonytalanok; összehasonlító, randomizált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.
Intramuszkuláris depó készítmények:
A tesztoszteron-undekanoát lehetővé teszi a tesztoszteron biztonságos és hosszú távú helyettesítését. A tesztoszteron koncentrációjának ingadozása által okozott mellékhatások csökkentek az olyan régebbi készítményekhez képest, mint a tesztoszteron cypionate és a tesztoszteron enanthate. Adagolás: tesztoszteron-undekanoát 1000 mg i.m., az első injekciós intervallum 6 hét, majd körülbelül 10-14 hétenként, a tesztoszteron koncentrációjától és a tünetektől/jóléttől függően.
Orális tesztoszteron-kiegészítők:
Szájpótló terápia pl. B. tesztoszteron-undekanoáttal (Andriol) 120-240 mg/nap 1-1-1. A rövid felezési idő hátrányt jelent. Az idősebb orális tesztoszteron készítmények mérgezőek a májra, ezért elavultak.
Transzdermális tesztoszteron-kiegészítők:
Tesztoszteron gél (Testogel, Testim vagy Androtop készítmény) használata ajánlott reggel. A transzdermális alkalmazás segítségével a fiziológiás tesztoszteron-ingadozások jól szimulálhatók. A kezdeti adag általában 50 mg/nap, az adagot a klinikai paraméterek és a hormonkontrollok szerint állítják be. A maximális napi adag 100 mg/nap. A tesztoszteron tapaszok nem tudtak meggyőződni a klinikai gyakorlatban.
A tesztoszteron helyettesítő terápia mellékhatásai:
Az LH és az FSH termelésének elnyomása meddőséggel, mell érzékenységével vagy mellnagyobbításával, eritrocitózissal, az LDL koleszterinszint emelkedésével és a HDL koleszterinszint csökkentésével, elképzelhető kardiovaszkuláris szövődmények (trombózis, szívelégtelenség dekompenzációja), az okkult prosztatarák súlyosbodásával.
A tesztoszteron-helyettesítés terápiás monitorozása:
A helyettesítő terápia célja a tünetek függvényében különböző sebességgel valósul meg. Néhány hét múlva várható a libidó javulása, 6 hét elteltével állandó dózis esetén további javulás nem következik be. A merevedési zavar, az ejakuláció vagy a vitalitás javulása akár 6 hónapot is igénybe vehet. A csontsűrűség javulása csak 6 hónap elteltével mérhető, és a kezelés megkezdése után akár 3 évvel is megnő.
A lehetséges szövődmények figyelése:
Rektális vizsgálat, PSA, vérkép (hematokrit), vérzsír- és májértékek az első évben legalább félévente, majd évente.
irodalom
Tüttelmann, F.; Gromoll, J. & Kliesch, S. [A férfiak meddőségének genetikája].
A. urológus, 2008, 47, 1561-2, 1564-7